港区医院护理文书书写规范

1、护理文书书写根本标准一、相关背景资料二、?病历书写根本标准?根本要求及护理相关条款 三、护理文书书写内容及要求四、目前护理文书书写存在的问题卫生部2021年下发相关文件卫生部关于?加强医院临床护理工作的通知?卫医政发20217号，发布。卫生部关于印发?住院患者根底护理效劳工程试行?根底护理效劳工作标准? ?常用临床护理技术标准?三个文件的通知卫医政发20219号，发布卫生部2021年下发相关文件新?病历书写根本标准?202111号发布，2021年3月1日起施行,同时废止?病历书写根本标准试行?卫生部2021年下发相关文件卫生部办公厅关于印发?2021“优质护理效劳示范工程活动方案的通知 ? 卫

2、办医政发202113号，发布卫生部关于?电子病历根本标准试行的通知?卫医政发202124号文件，发布卫生部2021年下发相关文件卫生部关于?电子病历系统功能标准试行的通知?卫医政发2021 )114号2021.12.发布卫生部办公厅?关于在医疗机构推行表格式护理文书?的通知，卫生部医政司2021125号文件，发布。卫生部办公厅关于开展2021?优质护理效劳示范工程?考核活动的通知20211101号发布。卫生部2021年下发相关文件关于印发?2021年推广优质护理效劳工作方案?的通知,卫医政发202123号 发布卫生部和总后勤联合印发了?临床护理实践指南2021版发布 卫生部制定：?中国护理事业

3、开展纲要?20212021年卫医政发202196号 发布小 结 根据?病历书写根本标准?、?卫生部关于加强医院临床护理工作的通知?、?卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知?：简化护理文书书写，切实减轻临床护士书写护理文书的负担，促进护士贴近患者，提高护理效劳质量的原那么，把时间还给护士，把护士还给患者。护理文书书写就发生了重大变革 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。它包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重病危患者护理记录。根据?医疗事故处理条例?规定，体温单、医嘱单、护理记录属于病人复印或复制资料的范围，因此具有法律效力。护理文书概念护理文书书写

4、的根本原那么1、符合国务院公布的?医疗事故处理条例?及国家卫生部下发的有关法律法规要求的原那么。2、符合医疗护理常规、制度、职责和标准的原那么。3、符合维护护患双方合法权益，防范医疗护理纠纷的原那么。4、符合病人早诊断、早治疗、早康复的原那么。5、符合客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情变化的原那么。6、符合有利于提高护理质量的原那么。7、符合为医疗、教学、科研提供可靠客观资料的原那么。护理文书书写的根本原那么8、符合集科学性、标准性、技术性、实用性和可操作性为一体，表达现代护理专业特点和学科开展水平的原那么。9、符合有利于科学、标准护理管理，预防护理过失事故及纠纷的原那么。10、符合方

5、便、快捷、提高工作效率的原那么。护理文书书写的根本原那么护理文书书写的根本要求1、护理文书书写应客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效。2、护理文书书写应表述准确，语句通顺，标点符号正确，医学术语确切，内容简明扼要，文笔通畅，文字工整，字迹清晰端正，不涂改，格式正确。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，并应保持原记录清晰可辩。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。护理文书书写的根本要求3、每种表格的眉栏内容应包括科室、床号、姓名、住院病历号。4、护理文书应按规定内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，须经本科室执业护士带教老师审

6、阅、修改并签全名。5、护理文书书写中应使用中文医学术语。通用的外文缩写可以使用。 护理文书书写的根本要求6、因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记，并加以注明。7、日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。8、为保持医疗及护理记录的一致性，负责护士应与主管医师多沟通和交流，防止引起不必要的误会和纠纷。体温单填写说明 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 一、眉栏各项：入院日期、姓名、年龄、性别、科别、床号、住院号、手术后日期均用蓝黑墨

7、水、碳素笔填写。 二、住院日数：从入院当天连续填写至出院日，用阿拉伯数字1、2表示，不书写计量单位。三、住院日期：首页第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，如在本页6天中遇到新年度或新月份，应填写年、月、日2021-08-25或月、日08-25，其余只填写日期。 住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。四、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，假设在14天内进行第2次手术，那么将第1次手术天数作分母，第2次手术天数作为分子填写。例：术后5天作第二次手术，二次手术的第一天就应写成1/5、第二天2/6。五、体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区1、体温140C-42C之间的记

8、录：应当用红笔在40C-42C之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分的方式表述。2体温符号：口温以蓝“表示，腋温以蓝x，肛温以蓝“。表示。3每小格为0.2 C，按实际测量度数，用蓝笔绘制于体温单35 C-42 C，相邻温度用蓝线相连。4体温不升时，可将“不升二字用蓝黑墨水、碳素笔写在35C线以下；如病人不在病房或请假，应在本班时间段内尽量补测，假设确实无法补测，那么在35C线以下用蓝黑墨水、碳素笔写“外出、“请假，病人拒测体温的写“拒测。患者体温不升、拒测、不在病房未测体

9、温的，前后两次曲线断开不连。5物理降温30分钟后测量的体温以红圈“表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。6新入院、发热体温37.5C、危重病人、手术后病人每日至少测量4次体温7：00、11：00、15：00、19：00，连续测量3天；高热病人体温39C每日至少测量6次体温7：00、11：00、15：00、19：00、23：00、3：00，体温正常后连续测量3天。一般病人每日常规测量1次体温。2、脉搏1脉搏符号：以红点“表示，每小 格为2次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心 率用红“表示，两次心率之间也用红 直线相连。 2脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符

10、号外划“。 3使用心脏起搏器的病人，心率应以“H表示，相邻两次心率用红线相连。3、呼吸1用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应当记录在上方。3使用呼吸机的患者，呼吸以蓝“R表示，在体温单相应时间内顶格用蓝笔画R。六、特殊工程栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。1、血压1记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。2记录方式：收缩压/舒张压130/803单位：毫米汞柱mmHg)2、入量1记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔

11、24小时填写1次。2单位：毫升ml。3、出量1记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。2单位：毫升ml。4、大便1记录频次：应当将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。2特殊情况：患者无大便，以“0表示；灌肠后大便以“E表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“表示大便失禁，“表示人工肛门。3单位：次/日。5、体重1记录频次：新入院患者当日应测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。2特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床

12、。3单位：公斤Kg) 6、身高1记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 2单位：厘米cm。 7、空格栏 可作为需观察增加内容和工程，如记录管路情况、皮试结果等。医嘱单 1、长期医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号或病案号、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的服药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，按卫生局要求归入病历。2、临时医嘱单。临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号或病案号、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行

13、时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。3、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用红笔划“+表示，阴性用蓝笔划“表示。手术清点记录手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号或病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和辅料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签名。记录要求： 1. 手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量并逐项准确填写。2手术中追加的器械、敷料应及时记录3手术中需交接班时，器械护士、巡回

14、护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。4体腔关闭前，器械护士和巡回护士共目清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符或器械有缺损，护士应自及时要求手术医师共同查找，如查找后的数量仍与术前不符或手术医师拒绝查找，护士应在手术清点记录单的“其他栏内注明，并由手术医师签名。5器械护士、巡回护士在手术清点记录上签名。6术毕，巡回护士将手术清点记录单放于病人病历内。7手术无菌包的灭菌指示卡和手术植入物如人工关节、人工瓣膜等的合格标识，经检查后粘贴于手术记录单的反面。临床护理记录单填写说明一、适用范围1、病重、病

15、危患者2、病情发生变化、需要监护的患者。二、眉栏局部 眉栏工程包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号、入院日期、诊断。三、填写内容1、危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、施行的护理措施和护理效果。2、危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。3、大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录23天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇

16、痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。4、危重病人护理记录白班交班前19：00小结12小时日间出入量，夜班交班前7：00总结24小时出入量，缺乏12小时或24小时按实际时间记录。5、意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。6、体温。单位为，直接在“体温栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。7、脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。8、呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。9、血压。单位为毫米汞柱mmHg，直接在“血压栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。10、血氧饱和度

17、。根据实际填写数值。11、吸氧。单位为升/分L/min，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等12、出入量。1.入量。单位为毫升ml，入量工程包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。2.出量。单位为毫升ml，出量工程包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。13、皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。14、管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。53一、医疗病历与护理病历关系护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用原那么上，

18、应考虑医护记录的一致性医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多护士参考医生，因医生的专业描述更准确54二、护理文书的重要性既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水平55举证倒置于2002年4月1日实行护理记录能证明护士执业中无过错，是重要的法律依据。患者的主诉、观察到的体征、治疗护理措施等有举证作用病症是治疗护理措施的依据。如果只记录给药情况，未记录患者病症，患者反映无病症给药，纠纷时就可能败诉56值得思考的几句话 ！护理记录涉及护士执业平安。“病人住院期间

19、发生纠纷时，病历是唯一被法庭接受的文件！护理记录上的每个字都是责任，每句话都是证据！如果某事没有被记录即没有发生！57因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。58记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应表达整体人文观念三、护理记录的重点591、护理措施即针对病人所做的实际护理活动 如：体温测量由每日一次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。601、护理措施原那么上只要有护理措施就应有护理效果 如：给予护理30分钟后体温

20、降至37.5，病人已显得安静，并入睡612、病情观察1、患者或家属主诉的患者的不适感觉；2、观察到、检查到的患者的病情变化；3、各种疾病的初期病症、合并症；4、各器官功能障碍的病症。62四、哪些是必须记录的内容？1、经过护理治疗后，仍不能解除的病症2、各种疾病初期病症、征象及合并症的先兆3、各器官功能出现障碍的病症与征象4、经治疗护理后，改善或恶化的病症与征象63四、哪些是必须记录的内容？5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境64五、记录中应反映哪些问题？1、能反映患者病情变化与治疗护理过程2、

21、能反映护理人员病情观察的客观资料3、反映针对病情、患者状况，采取并修正 护理措施的过程4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的 过程5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果65六、护理文书常见问题分析一体温单常见问题二医嘱单常见问题三输液卡常见问题四护理记录常见问题66一体温单常见问题与病人实际情况不相符未按规定时间测量，甚至测几秒凭经验估计，以致数据误差较大。临床医生也有对体温提出疑问,房颤时心率和脉搏不一致,但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。大小便次数与护理记录或实际不符，住院号填错，修改诊断不及时，24 h出入量不准确，与实际不符。67一体温单常见问题格式不标准入院、出院、死亡、转科等

22、表述不当，或格式不妥。如不能超过40 以下，竖破折号占两个小格等；灌肠后排便、手术日数特别是2次以上手术、物理降温、体温不升等。点线绘制不标准点圆线直，笔水颜色不合68一体温单常见问题漏项如病室、大小便、体重、血压等漏画频次69二医嘱单常见问题执行医嘱时间未具体到分钟医生开医嘱的时间与实际不符，护士未予指出而是错误地执行，导致执行时间跨度大，甚至出现超医嘱前执行；护士在执行临时医嘱时，没有正确记录执行时间，尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样。70二医嘱单常见问题执行无效医嘱医嘱应由有处方权的医师开写，无处方权的医师开写的医嘱，必须由上级医师审查后签名方有效。医嘱内容应当准确、清楚，每项

23、医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。71二医嘱单常见问题执行口头医嘱不标准 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救时需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师表示无误后，方可执行。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱，护士填执行时间，并签名。72二医嘱单常见问题“取消医嘱，该如何表示？ 应当由医生用红笔，在执行时间栏内标注“取消字样，并由下达或取消该医嘱的医生签名，护士无需签名。73二医嘱单常见问题护士签名的格式不标准，字迹太潦草，签名不及时，或未亲自签名。74三输液卡常见问题续液后未签字 例如：曾有患者家属状告护士输液中未给患者用药。 75三输液卡常见问题存在有涂改现象

24、失去了病历的真实性。如果我们可以涂改、也就可以伪造，这就失去了病历的证明效力。所以千万不能抱有侥幸心理。76四护理记录常见问题一般患者护理记录二级、三级护理危重患者护理记录特级护理、一级护理 新信息：?分级护理制度?的升级771982版的?分级护理制度?综合医院分级护理指导原那么试行?自2021年7月1日实施 781、首次护理记录书写不完整书写内容： 生命体征、入院时间、入院方式、诊断、 主诉不适病症； 护理查体获得的阳性体征 ；生活自理情况包括异常情况和残疾；护理级别；医嘱饮食要求；治疗护理措施实施情况及效果；重要的告知工程、效果。792、病人转科记录不标准记录内容： 当时的一般情况：生命体

25、征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适病症;正在进行的治疗、护理措施；将转入的科室名称等。803、转入护理记录太简单? 转入记录内容同首次护理记录内容814、缺乏连续性、及时性、完整性上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的，在以后的班次中无相关反映。只记录某一天、某一时刻的病情及护理措施。如固定的护理操作，可以总结性的书写出护理的频次及效果。“每天于上午点，下午点给予患者膀胱冲洗。824、缺乏连续性、及时性、完整性术前医嘱执行情况等无记录，直接记录于几点手术完毕返回病房。病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。834、缺乏连续性、及时性、完整性

26、如：一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护士也作了迅速有效的处理，不久病情平稳，但是我们就是没记录。光做事不记录甚至不收费都是不对头的。845、记录语言不准确或不清楚患者躁动不安，偶有对答，排尿1次应记录对答是否准确，用于判断患者意识障碍的程度在记录时应尽量防止使用无法衡量，模棱两可的语言，如：正常、平稳、高、低、尚可和一般等语言来描述。855、记录语言不准确或不清楚错别字、漏字、标点符号不标准及字迹潦草，或由于关键词句的书写错误，而导致记录内容不准确，甚至错误。涂改多。尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生纠纷将在可信度上大打

27、折扣。 866、语言表述不恰当 易纠纷的语言 ：如“患者夜间病情稳定无特殊变化，“患者生命体征正常等。实际病人的生命体征有很大个体差异，病人有时的病情变化是我们无法预见的，如果病人出现意外，将给我们带来很大压力和麻烦。876、语言表述不恰当易纠纷的语言 ：患者要求外出，嘱多穿衣住院患者外出应劝解为何不能，未经医生允许，不能准假。患者额部有60.5cm刮痕，未作特殊处置“患者未诉不适可以写吗？最好写“患者诉无不适，意思就是护士主动观察病人的结果。887、无重点、无意义，缺乏个性化护士要根据护理级别、病情及所采取的具体护理措施书写护理记录，特别是危重患者护理记录单，应根据专科特点及患者的客观情况书

28、写，不能千篇一律，要充分体现出个性化的护理。897、无重点、无意义，缺乏个性化如：因腹痛入院患者，记录内容未表达观察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。908、医护记录不相符，或记录单互相矛盾体温单体重栏内“卧床，记录中“活动自如记录中患者吸氧，无此医嘱记录中患者住院诊断与入院诊断不符，未及时修改。医嘱上有口腔护理，而护理记录却丝毫未提。还有象医嘱上的禁食已停止，我们的护理记录也未表达。91 8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾如在同一时间护士记录烦躁不安，而医生记录安静入睡，或医护记录死亡时间不一致，这些情况常见于危重患者

29、，由于对事物判断的不一致，医护间沟通少，护士与医生的记录就会出现差异，从而使病历所具有的证据作用大打折扣。928、医护记录不相符，或记录单互为矛盾医嘱开具时间与护士执行时间相差大。医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据，由于医生疏忽将时间开错，护士又无视了医嘱开出的具体时间与实际不相符。939、主观与客观混淆不清护理记录要求真实客观、排除主观。客观资料：护士看、听、闻或触摸到的资料，含观察、沟通和实际测量的直接资料，或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料。即：病人目前发生的病症、异常检查结果、与病人目前病情或状况有明显意义的资料。如体温39测，全身灼热感触，主诉“腹部绞痛听，显得焦虑不安看，嘴唇干

30、裂看等。949、主观与客观混淆不清生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、治疗护理欠配合等属主观资料。 是病人的主观感受，必须注明“患者主诉。如 “患者精神异常，这是主观判断，应把病人的异常表现真实记录。“病人血压偏高，“患儿发热，是主观判断，我们应描述血压等的具体测量数值和病症表现。959、主观与客观混淆不清输液通畅输液每分多少滴，输液部位无红肿夜间睡眠尚可夜间间断或连续睡眠几小时生命体征平稳、大小便正常可用具体数值记录病情好转用具体病症、体征说明96 客观资料 主观资料 患者提出不想输液 “患者不合作拒绝输液可记录为：患者主诉不同意输液，予以解释输液对治疗的重要性，仍拒绝，报告医

31、生，请病人签字。9710、编造记录内容主要是护士责任心不强。未观察病人自行记录。如：一位胸腔闭式引流的患者，护理记录为：伤口敷料枯燥固定，胸引管通畅固定。而病人诉胸闷，家属找医生后，却发现病人伤口敷料已浸染，胸腔引流袋内无液体，医生挤压引流管后，液体流出，患者病症缓解。9810、编造记录内容上夜已把下夜护理记录写好，或是图省事，不巡视病房，不测量生命体征却有了病情及数据记录。9911、通知医生未作处理如何记？病情变化与医生沟通应注意的问题 :1患者病情有变化时，应及时报告医生；2医生有医嘱，应记录执行采取的措施；3医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的病症、问题，而不可以写“报告医生，未给处置的字样。10011、通知医生未作处理如何记？