发热鉴别诊断张黎明

1、临床鉴别诊断学发热原因待查张 黎 明首都医科大学附属北京朝阳医院北 京 呼 吸 疾 病 研 究 所呼 吸 与 危 重 症 医 学 科发 热发热概念：口温37.3，肛温 37.6 或一日体温变动超过1.2 发热程度 低热：37.338C 中热：38.1 39C 高热：39.1 41C 超高热： 41C热型与疾病稽留热：39-40 ，波动 1/24h 肺炎、伤寒等弛张热：波动2/24h,不能降至正常 败血症等严重感染间歇热：体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天。疟疾等波状热：发热逐渐升至39 或以上，数天后逐渐降至正常，持续数天后又逐渐升高，如此反复。布鲁菌病回

2、归热：高热数日，自行消退，再次发热。回归热不规则热：结核病、风湿热热度与热程急性发热：指自然热程在2周以内者绝大多数为感染性发热病毒是主要病原体非感染者仅占少数长期低热（慢性微热）概念：体温37.538.4，持续4周以上分类感染性疾病：结核、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等非感染性疾病：甲亢、结缔组织疾病、变态反应疾病功能性微热：月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等热度与热程原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 时间3周，38.3，经过完整的病史询

3、问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊者。 FUO 病 因感 染肿瘤性疾病结缔组织病最终诊断不明者 80%5%10%发热患者标准诊断流程检 查 项 目 内 容病史现病史、既往史、流行病史、旅行史、性病史 宠物接触史等体格检查全面系统，包括不同部位血压、大动脉杂音 颞动脉检查、肛门直肠指诊等外周血常规检查血Rt、ESR或CRP、电解质 肝肾功 能、磷酸肌酸激酶、乳酸脱氢酶尿液镜检细菌培养痰找抗酸杆菌(3次)、血培养(3次)及尿培养风湿免疫检查抗核抗体谱、类风湿因子等感染病原血清抗体检查 抗HIV(CMV、EB、军团菌等) 抗体检测、根据当地流行病学进行的血清学检查影像学检查胸片、腹部超、心脏超

4、声、CTPPD试验常见发热疾病的总体分类 发 热 性 质 病 因疾 病 感染 性 发热 各种病原体（细菌、病毒支原体、衣原体、螺旋体立克次体和寄生虫等）急性、慢性，全身或局灶感染非感染性发热血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等 变态反应及结缔组织病 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、多肌炎结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱其 他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风其中以感染、肿瘤、结缔组织病最常见美国FUO最常见的疾病分类感 染 肿 瘤结缔组织病其 他 病心内

5、膜炎骨髓炎导管感染 肝 炎 前列腺脓肿鼻窦炎结核病腹腔内脓肿HIV 感染 白血病淋巴瘤 恶 组 骨髓发育不良综合征 肉 瘤 良性心房粘液瘤 直肠癌肝肿瘤 成人Still病颞动脉炎风湿、类风湿 结节病干燥综合征 韦格纳肉芽肿 结节性红斑 药物热人工热家族性地中海热甲 亢肺栓塞周期性粒细胞减少症心肌梗塞克隆病FOU诊断策略 注：PDCs：potential diagnostic clues（有潜在诊断价值的线索） 无PDCs或PDCs间矛盾针对性检查或 试验性治疗有PDCs标准诊断流程表（附表1）确定病因诊断确定FOU诊断初期病史、体检、实验室及影像学检查结果发热鉴别应把握的总体要点即使疑难病人，

6、非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛 胆道感染黄疸、墨菲征 粟粒性结核结素试验等注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可能采集病史注意事项发病情况：起病时间、季节、缓急、诱因发热程度及热型，有无畏寒、寒战及盗汗各系统伴随症状：常见的如呼吸系统的咳嗽、咳痰、咯血，消化系统的恶心、呕吐、腹痛，泌尿系统的尿频、尿急、尿痛，关节及肌肉的疼痛，皮疹情况等全身情况

7、：如食欲、体重、大小便等诊疗情况：曾用药及效果既往史：如有无结核病、肿瘤史，过去手术史个人史：要注意有无疫区逗留史、宠物饲养史（如鹦鹉热、猫抓热等），用药史（药物损害），性病史等体格检查注意事项积极寻找有潜在诊断价值的线索（PDCs）异常体征中有60%为PDCs，其中有一半体征是在再次体检时发现的，主要原因是初诊时漏掉了有意义的体征或在疾病发展过程中出现了新的体征，因此强调反复细致的体格检查注意不同部位血压、大动脉杂音、颞动脉检查、肛门直肠指诊等局限性淋巴结肿大、疼痛常提示局部急性炎症病变，局部淋巴结肿大且质地较硬应警惕淋巴肉瘤或肿瘤转移灶，也可见于淋巴结结核等，全身性淋巴结肿大见于全身性感染

8、及各种恶性肿瘤如淋巴瘤等体格检查注意事项轻度甲状腺：提示甲状腺炎颞动脉触痛、增厚及小结节形成：提示颞动脉炎（巨细胞性动脉炎）发热伴新出现的心脏杂音：提示感染性心内膜炎；心脏杂音随体位变化，提示心房粘液瘤阵发性痉挛性咳嗽伴高调鸡鸣样吼声：提示百日咳酒醉貌和皮肤搔抓样出血疹：提示流行性出血热无欲貌：提示伤寒；无痛性腹泻、腹直肌痉挛和无粪臭的米泔水样大便提示霍乱剧烈的腓肠肌疼痛：提示钩端螺旋体病；静脉插管：提示败血症常用检查CRP属于炎症急性期蛋白，能和肺炎球菌的C多糖起反应，所以称C反应蛋白炎症巨噬细胞、脂肪细胞释放IL6肝脏合成CRP。有助于补体结合、调理吞噬作用在炎症刺激时血中浓度增高，非特异

9、性，是组织破坏的指标在急性炎症发生6h升高，48h达峰和ESR意义类似，但不受贫血、红细胞增多、充血性心力衰竭、高球蛋白等病的影响正常10 mg/L，可随年老轻度升高CRP增高的临床意义1040 mg/L ：晚期妊娠、轻微炎症、肥胖、药物、剧烈活动、雌激素替代、病毒感染、某些肿瘤（如结肠癌）、透析40200 mg/L ：活动炎症、细菌感染200 mg/L ：严重细菌感染和烧伤 近来研究提示：基线增高可增加糖尿病、高血压、心血管疾病发病Hs- CRP：用于评价心血管疾病风险常用检查PCT甲状腺C细胞产生的降钙素的前体通常不释放入血，和严重感染相关的全身反应有关血中半衰期2530h荟萃分析发现PC

10、T对菌血症诊断的敏感性及特异性为76%和70%对于急诊成年病人的细菌感染的诊断意义，PCT不如CRP，但对提示感染严重程度有效PCT与抗生素应用PCT数值 数值意义 抗生素使用（g/L）0.1 不存在细菌感染 禁用0.10.25 不太可能是细菌感染 建议不用0.250.5 可能有细菌感染 建议使用 0.5 提示细菌感染 强烈推荐使用0.52.0 可疑败血症 2.010.0 提示败血症10.0 严重败血症G试验1、3-D葡聚糖是除接合菌属（主要是毛霉、虫霉）外所有真菌（包括念珠菌属、曲霉菌属、镰孢菌属、酵母菌、毛孢子菌属、支顶孢属等）细胞壁的特有成份，其中隐球菌细胞壁中的含量少，不易检出。其他微

11、生物和动物、人类细胞均缺乏1、3-D葡聚糖人体吞噬细胞吞噬真菌后， 能持续释放该物质，使血液及体液中含量增高（浅部真菌感染无类似现象）。 G试验目前认为在机体的体液中检测到1、3-D葡聚糖是诊断深部真菌感染的有效依据。国内采用Fungitec-G法（中华鲎实验）检测，简称G实验。G试验尤其能很好地将念珠菌的定植与感染区分开。 适用于除隐球菌和接合菌（毛霉菌）外的所有深部真菌感染的早期诊断，尤其是念珠菌和曲霉菌，但不能确定菌种。 半乳甘露聚糖 -GM试验（1、5）呋喃半乳糖残基是曲霉菌特有的细胞壁多糖成分。菌丝生长时，半乳甘露聚糖从菌丝顶端释放，是最早释放的抗原。可用于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断

12、。GM释放量与菌量成正比，可以反映感染程度。连续检测GM可作为治疗疗效的监测。隐球菌病乳胶凝集试验乳胶凝集试验检测新型隐球菌荚膜多糖抗原是一种简便、快速、有效的诊断隐球菌感染的实方法以乳胶颗粒为载体，表面连接有抗新型隐球菌抗体，形成致敏乳胶悬液。如标本(血清、胸腔积液、支气管肺泡灌洗液、脑脊液)中含有一定量的隐球菌荚膜多糖抗原，则可产生肉眼可见的凝集反应颗粒。敏感性和特异性还有待验证，但它对早期诊断隐球菌病提供有益的线索 。淋巴细胞亚群CD4计数：反应患者免疫状况小于200时：PCP、CMV、EBV常见艾滋病、服用激素及免疫抑制剂、肿瘤放化疗TB-ELISpot这是以酶联免疫法检测结核杆菌特异

13、抗原对(患者)的T淋巴细胞释放-干扰素的反应。可发现潜在的结核感染。阴性对结核的排除价值更大既往感染可以低度升高抗酸杆菌阳性，TB-SPOT阴性，应警惕非结核分枝杆菌PET-CT18F-FDG既聚集于恶性组织，又聚集于感染、炎症、自身免疫、肉芽肿性病变部位可用于肿瘤、感染及自身免疫疾病诊断PET-CT感染性疾病：可确定感染的部位是在腹部、胸部、软组织、还是在骨髓非感染性炎性疾病： 对大血管的血管炎的诊断有重要价值，并对炎症性肠病、结节病、无痛性亚急性甲状腺炎等的诊断有帮助肿瘤：对肿瘤引起的FUO的诊断意义更大，可辅助诊断何杰金氏病及进展期的非何杰金氏淋巴瘤、结直肠癌及肉瘤PET-CT对FUO的

14、诊断可能更具帮助，可同时对病变正确定位及协助定性对持续发热的患者的诊断价值高于间断发热者对ESR及CRP正常者常无诊断意义可作为FUO诊断的二线手段对25%69%的FUO患者的最后诊断有帮助磁共振显著提高系统性血管炎的检出率，有助于FUO的诊断怀疑血管炎时磁共振主要检查主动脉弓及近段颈动脉巨细胞性动脉炎（主要是颞动脉炎）是老年FUO的重要原因，可高达12%。尚应包括颞动脉、颈动脉及锁骨下动脉多普勒检查，必要时需作颞动脉活检放射性核素检查 99mTc标记的白细胞核素扫描检查可显示体内感染及炎症部位，有助于FUO的诊断其他针对性检查腹部CT可发现腹腔脓肿、肿瘤及淋巴结增生性疾病怀疑炎症性肠病时应作

15、消化内镜检查不管有无腹部病变特征，腹腔镜检查的阳性率可达20%浅表淋巴结肿大时淋巴结活检有助于淋巴结增生性疾病的诊断有皮肤或肌电图异常的部位可进行皮肤或肌肉活检，有助于皮肌炎等疾病的诊断转氨酶或碱性磷酸酶升高的患者可进行肝脏穿刺活检结缔组织疾病发热原因结缔组织病本身表现 往往是病情加重、疾病处于活动的征象接受激素或( 和) 免疫抑制剂治疗， 细胞免疫低下，并发感染： PCP、CMV、EBV、TB少数可能合并其它疾病而引起发热 抗TNF抗体治疗后TB(病例)常见引起发热的结缔组织疾病SLE 成人型St ill 病多发性肌炎、皮肌炎系统性血管炎干燥综合征类风湿关节炎 2022/9/29不明原因长期

16、发热-FOU33临床诊断注意事项详细询问病史：关节肌肉疼痛、晨僵现象、雷诺现象、皮疹、口腔溃疡、脱发等体格检查： 皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、肝脾增大、胸腔或腹腔积液等实验室检查 有无贫血、白细胞和血小板减少 尿蛋白或显微镜血尿 血浆Ig含量、蛋白电泳、血沉等 免疫学指标, 如ANA、ANCA、补体 含量等多发肌炎和皮肌炎 发热常是首发症状，且多呈持续性高热有时伴有肌痛和肌无力：但多误认是由于发热所致，没有引起重视肌酶谱检测和肌电图俭查异常，有助于炎性肌病的诊断肌肉活检有助于诊断：腓肠肌活检 （病例）系统性血管炎 大动脉炎：初期常有发热，伴有因相关的血管炎症而引起的血流障碍

17、的症状和体征。例如，大动脉炎患者的病变部位的动脉搏动减弱和呈现血管性杂音（201病例）颞动脉炎：多鉴于老年人，伴有颞部疼痛，咀嚼使颞部痛加重的特点ANCA相关性血管炎：韦格纳肉芽肿 MPA、CSS成人型Still病常常以发热为其主要临床表现多伴有外周血中白细胞增多可有皮疹、关节炎等征象抗菌治疗无效激素有效 （病例，抗IL6单抗） 引起FUO常见恶性肿瘤淋巴瘤：Hodgkin病、非Hodgkin病白血病原发性或继发性肝癌、肺癌、肾细胞癌甲状腺转移癌 嗜铬细胞瘤（罕见引起FUO的恶性肿瘤） 心房粘液瘤和胃、小肠平滑肌瘤（良性肿瘤）常见发热性血液病溶血性贫血恶性组织细胞增生症(恶组)反应性噬血细胞综合征淋巴瘤急性非淋巴细胞白血病M7 型嗜酸粒细胞增多症血液病治疗相关性发热 恶性血液病化疗，特别是中枢神经系统白血病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发热；输血及血液制品、生物制品的应用,可因热源而致免疫性发热内分泌疾病下丘脑综合征甲状腺疾病：甲亢、亚甲炎等肾上腺疾病：常有发热症状者为嗜铬细胞瘤痛风性关节炎更年期症侯群妇女于妊娠前3 个月基础体温可升高，可持续出现低热药物热一般于用