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文档简介

1、针刺伤RCA分析儿科一事情经过时间：3月24日11：00左右人物：实习生事件：在处理拔下来的头皮针头时，被针头刺伤。处理：立即予以挤血，冲水，消毒，包扎。处置锐器地点：二级护士站前的治疗车上环境：走廊光线较暗损害结果及后果无纠纷及赔偿有血源性疾病感染的风险处置锐器 地点为二级护士站前的治疗车，锐器盒和放置皮管的箱子在治疗车的第二层，弯腰处置不便原因分析一走廊环境暗，看不清楚锐器盒里的东西有针头被胶布粘贴在锐器盒的开口左内侧原因分析二儿童好动，固定针头用的胶布缠的多，处理时往往都是简单剪下，胶布和头皮针一起扔进锐器盒实习生针刺伤安全意识不够强原因分析三该实习生习惯左手操作。实习生处置锐器经验不足

2、Asking Whys: 为什么锐器盒放在治疗车下层？为什么有针头粘在锐器盒开口处？为什么会要徒手处理锐器？为什么治疗车放在走廊？解析环境方法 实习生锐器盒在治疗车第二层，空间狭小 灯光暗针刺伤处理锐器时未完全入盒直接用手处理锐器中午值班人少，忙思想放松没把胶带和针头分离处理锐器的时间不够安全意识不够地面滑人护士锐器盒入口小安全意识不够处置经验不够入科宣教不够习惯左手操作拖锐器盒在治疗车第二层，需弯腰处理近端原因人员环境锐器盒放置不合理. . 护士安全意识不够中午值班时间忙家属催的急针刺伤要因分析图针刺伤病房设施不完善。护理人员缺编个人因素对针头未入盒的后果认识不够环境因素未加强对实习生针刺伤安全教育教育训练因素管理因素病房设施不完善。根本原因。管理面-病房设施不完善、欠合理。教育面-护理人员针刺伤安全教育欠全面。執行面-有针头存在，就存在针刺伤的风险。设计及执行改善行动 制度与管理方面在第二护士站做小的医疗垃圾处理台，将锐器盒放置在方便处置的地方。锐器盒输液袋输液皮管设计及执行改善行动执行方面使用无针连接，从根源上减少裸露针头的使用率，减少针刺伤的风险。设计及执行改善行动

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