外科及危重患者肠内营养支持的最佳方案课件

1、外科及危重患者肠内营养支持的最佳方案Prof. Jonathan Asprer, MD, MHPEdUniversity of Santo Tomas, Manila, PhilippinesPENSA Congress President 2007Past President, PhilSPEN需求外科/危重患者的营养需求和支持日支持能量 &营养间隙由身体储备的能量补充间隙越大，预后越差!生理范围开始营养支持的时间亦很重要.开始时间越晚，预后越差.外科/危重患者营养不良影响的后果瘦体组织的丢失伤口愈合不好吻合口裂开肌无力 通气问题，肺炎免疫功能障碍器官功能受损 发病率和死亡率增加营养风险评估

2、导致营养相关并发症的危险因素：伤口或吻合口裂开感染并发症。例如：手术部位感染, 肺炎免疫系统受损 脓毒症 感染性休克 全身炎症反应综合征多器官功能障碍 多器官功能衰竭*不仅仅评估营养状态外科患者营养风险的评估菲律宾肠内/外营养学会 - 菲律宾外科学会 BMI 18.5 淋巴细胞总数血清白蛋白30 g/l主观性整体评估 “C”低白蛋白水平与发病率和致死率相关全国退伍军人手术风险研究探讨前10位影响发病率和致 死率的危险因素美国44家退伍军人医院的87,078 例大型外科手术低白蛋白血症是影响发病率 和致死率的首位危险因素Kudsk et al, JPEN 2003; 27: 1 - 9 4.5

3、3.5 2.5 1.5 血清白蛋白PancreasEsophagusGastricColon手术并发症的发生率随白蛋白水平的降低而升高，具体升高数值因手术类型而异。National surgical risk study, J Am Coll Surg, Oct 97Guide to combining EN-PNLLido, SLMC/PhilSPEN早期肠内营养刺激肠道免疫保护淋巴组织全身免疫的50% 产生70-80%的免疫球蛋白(3倍于肝脏、骨髓和脾脏的产生量)刺激肠粘膜，活化并维持肠道免疫功能G.A.L.T.M.A.L.T.Kudsk, JPEN, Vol 32, No. 4. Jul

4、y- Aug 2008肠内营养可改善患者通气时的血流动力学 2006年欧洲肠外肠内营养学会有关肠内营养的指南:早期开始肠内营养 (250ml:恢复残余容积 (直至 400ml)开始应用胃动力药维持相同速度喂养如果GRV 仍 250ml/ 4hrs 放弃总残余容积以30ml/hr的速度减少营养液的用量，直至减至每小30ml/hr (例如：120 ml 90 ml 60 ml 30 ml.)持续应用胃动力药考虑幽门后（空肠）喂养途径早期肠内营养( 6 h) 与延迟肠内营养(24h) 对喂养耐受性改善的比较 多发性创伤患者的胃内肠内营养(ISS 20) 早期营养n= 27晚期营养n= 25P val

5、ueISS30.1 9.135.5 10.9NA开始营养支持时间h10.3 3.538.5 15.6NA第4天肠内营养量ml1175 485803 5450.012消化不耐受d 6h后，胃残余容积200 ml 1.0 0.92.2 2.70.045与晚期肠内营养相比，伤后10.3 3.5小时开始的早期胃内肠道营养可减少营养不耐受问题的发生Kompan et al. Clinical Nutrition 2004;23:527-532Villet S, et al. Clin Nutr 2005; 24: 502-9.危重病患者, ICU住院时间5天 ，死亡率= 38%负能量平衡与ICU患者的并

6、发症紧密相关能量不足与感染并发症和住院时间延长相关 (p.05)负能量平衡与ICU并发症明显相关(急性呼吸窘迫综合征, 肾衰, 脓毒症等) 随时间变化的负能量平衡 能量缺乏和感染Dvir et al. Clin Nutr 25:37-44, 2006什么是评分？肠内营养支持:1-6天内仅能完成目标的 50-70% 机械通气患者肠内营养支持提供的能量存在差异 (Rice et al. Nutrition 21 (2005) 786-792)住院期间，机械通气患者较非机械通气患者更易存在肠内营养不足的风险(Kyle et al. Clinical Nutrition (2006) 25, 727-

7、735)应用胃肠动力药协助肠内营养支持肠内营养临床病程(天)1500075060%100%红霉素/ 甲氧氯普胺联合应用肠内/外营养可达成目标临床病程(天肠内营养肠外营养肠外营养 刺激肠道免疫早期肠内营养确实有用？荟萃分析作者 /杂志研究参数试验设计结果MarikCCM 2001喂养 36h15个研究中心753 例患者 减少感染缩短住院时间Lewis BMJ 2001禁食 vs 24h11 个研究中心837 例患者减少感染缩短住院时间减少呕吐风险HeylandJPEN 20035 mg/kg/min可乐定抗精神病药激素突然停用1 Mutlu GM et al. Ches

8、t. 2001;119:12221241.2 Koch KL et al. Dig Dis Sci .1999;44:10611075.肠内营养禁忌症呕吐梗阻上消化道大出血无法给予肠内营养血流动力学不稳定需求压力增加 MAP 60 mmHg能否肠内营养取决于临床评估 - 有无肠鸣音根据患者的需要选择肠内营养制剂根据病人的具体情况选择个体化的EN治疗富含MCT的 EN 尽早开始肠内营养考虑使用胃肠动力药考虑胃、空肠置管改良型碳水化合物的EN 高脂并含有鱼油的EN富含蛋白质的肠内营养高蛋白肠内营养制剂(占能量的20%)可改善瘦体组织的丢失:蛋白% of E蛋白per RDD标准肠内营养15%E57

9、= 1500 mL瑞高750 MCT20% E112.5= 1500 mL高分解代谢和低蛋白血症计算举例以70 kg患者为例: 所需蛋白质: 1.5 g 蛋白质/ kg 体重 = 105 g 蛋白质 1400ml的高蛋白肠内营养制剂(20E%) 与标准肠内营养相比: 要摄入100 g 蛋白质，约需2000ml以上的标准 肠内营养制剂优化的脂肪酸组份改善高分解代谢疾病的肠内营养耐受性许多疾病与消化不良及吸收不良有关标准脂肪的消化，基于吸收的若干机制：(部分消化, 乳化微粒，乳糜颗粒) 适当的肠腔内胰脂肪酶及胆盐水平 足够的消化面积相对于LCT更容易消化及吸收 相对于LCT更快及更易完成水解胆汁/

10、胰脂肪酶在小肠的吸收LCT+ + +经淋巴系统MCT + 经血液不依赖于胰脂肪酶和胆汁分泌在临床营养产品中含MCT的原理 MCT在胃肠道的吸收比LCT更快 小肠对MCT的吸收比 LCT更快高血糖症和标准肠内营养 - 与美国糖尿病学会2007年指南的比较标准肠内营养: 大量快速吸收CHO (麦芽糖糊精) 可促进血糖失调不推荐每天130gCHO的低碳水化合物饮食特殊改良的碳水化合物(缓释淀粉和果糖)可带来较低的餐后反应 根据病情需要，合理应用含平衡型碳水化合物组成(麦芽糖糊精和果糖)的特殊肠内营养Strmer W. et al, Clinical Nutrition 13: 221 227, 1994Mean differences (delta BG +/- SEM) from fasting values改良型碳水化合物配方（瑞代）有利于平稳II型糖尿病患者的餐后血糖水平普通饮食传统早餐瑞代普通饮食传统早餐瑞代Strmer W. et al, Clinical Nutrition 13: 221 227, 1994改良型碳水化合物配方（瑞代）有利于降低胰岛素反应（非胰岛素治疗病人）评估胃肠功能和肠内营养的可行性当胃肠功能合适时