医疗核心制度(最新)

1、 TOC o 1-1 h z u HYPERLINK l _Toc473969046 一、首诊负责制度 PAGEREF _Toc473969046 h 2 HYPERLINK l _Toc473969047 二、三级医师查房制度 PAGEREF _Toc473969047 h 4 HYPERLINK l _Toc473969048 三、会诊制制度 PAGEREF _Toc473969048 h 6 HYPERLINK l _Toc473969049 四、分级护护理制度度 PAGEREF _Toc473969049 h 8 HYPERLINK l _Toc473969050 五、值班和和交接班班

2、制度 PAGEREF _Toc473969050 h 10 HYPERLINK l _Toc473969051 六、疑难病病例讨论论制度 PAGEREF _Toc473969051 h 12 HYPERLINK l _Toc473969052 七、 急危危重患者者抢救工工作制度度 PAGEREF _Toc473969052 h 14 HYPERLINK l _Toc473969053 八、术前讨讨论制度度 PAGEREF _Toc473969053 h 16 HYPERLINK l _Toc473969054 九、死亡病病例讨论论制度 PAGEREF _Toc473969054 h 17 HY

3、PERLINK l _Toc473969055 十、查对制制度 PAGEREF _Toc473969055 h 18 HYPERLINK l _Toc473969056 十一、手术术安全核核查制度度 PAGEREF _Toc473969056 h 21 HYPERLINK l _Toc473969057 十二、手术术分级管管理制度度 PAGEREF _Toc473969057 h 22 HYPERLINK l _Toc473969058 十三、新技技术和新新项目准准入制度度 PAGEREF _Toc473969058 h 24 HYPERLINK l _Toc473969059 十四、危急急值

4、报告告制度 PAGEREF _Toc473969059 h 25 HYPERLINK l _Toc473969060 十五、病历历书写与与管理制制度 PAGEREF _Toc473969060 h 27 HYPERLINK l _Toc473969061 十六、抗菌菌药物分分级管理理制度 PAGEREF _Toc473969061 h 32 HYPERLINK l _Toc473969062 十七、临床床用血审审核制度度 PAGEREF _Toc473969062 h 34 HYPERLINK l _Toc473969063 十八、信息息安全管管理制度度 PAGEREF _Toc4739690

5、63 h 35一、首诊负负责制度度一、基本规规范1、第一次次接诊的的医师或或科室为为首诊医师和和首诊科科室，首首诊医师师对患者者的检查查、诊断断、治疗疗、抢救救、转院院和转科科等工作作负责。2、首诊医医师必须须详细询询问病史史，进行行体格检检查、必必要的辅辅助检查查和处理理，并认认真书写写病历。对对诊断明明确的患患者应积积极治疗疗或提出出处理意意见；对对诊断尚尚未明确确的患者者应在对对症治疗疗的同时时，及时时请上级级医师或或有关科科室医师师会诊。3、对急、危危、重症症患者，首首诊医师师应采取取积极措措施负责责实施抢抢救。如如为非所所属专业业疾病或或多科疾疾病，应应由首诊诊医师及及时联系系相关专

6、专业科室室医师会会诊，必必要时报报告医务务部组织织科间或或全院会会诊。急急、危、重重症患者者如需检检查、住住院或转转院者，首首诊医师师应积极极参与到到相关医医疗活动动中，不不得无故故缺席。4、首诊医医师在处处理患者者，特别别是急、危危、重症症患者时时，有决决定患者者收住科科室等医医疗行为为的决定定权，任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。二、门诊医医师首诊诊负责制制度1、门诊医医师首诊诊负责制制度 = 1 * GB2 首诊医师师对常规规门诊患患者的全全部诊疗疗活动应应全程负负责，不不得无故故长时间间离开诊诊室，不不得在患患者诊治治尚未完完成时离离开门诊诊诊区。对非本科科室范

7、畴畴疾病患患者和边边缘性疾疾病患者者，首诊诊医师均均不得拒拒诊。接接诊医师师应详细细询问病病史，进进行必要要的检查查，认真真书写门门诊病历历，并耐耐心向患患者介绍绍其病种种及应就就诊科室室。对边边缘性疾疾病患者者，首诊诊医师应应负责该该患者的的诊疗工工作，必必要时请请有关科科室会诊诊。严禁禁互相推推诿患者者。2、急诊医医师首诊诊负责制制度一般急诊诊患者，参参照门诊诊首诊负负责制度度执行。危重患者者如非本本科室专专业范畴畴，首诊诊医师应应首先对对患者进进行一般般抢救，并并马上通通知相关关科室值值班医师师，共同同参与救救治。在在接诊医医师到来来后，详详细向其其介绍病病情及抢抢救措施施后方可可离开。

8、如如提前离离开，在在此期间间发生问问题，由由首诊医医师负责责。如遇到复复杂病例例，需两两科或更更多科室室协同抢抢救时，首首诊医师师应首先先实行必必要的抢抢救，并并通知医医务部或或总值班班人员，以以便立即即调集各各相关科科室值班班医师、护护士等有有关人员员。当调调集人员员到达后后，以其其中职称称最高者者负责组组织抢救救。三、住院医医师首诊诊负责制制度1、病区主主管医师师下班前前，应将将住院患患者移交交接班医医师，把把患者的的病情及及需注意意的事项项交待清清楚，尤尤其对于于急、危危、重症症患者应应认真做做好交接接班记录录。主管管医师因因故需要要离开医医院前，应应将住院院患者相相关事宜宜移交给给本科

9、室室其他医医师，并并随时保保持联系系以确保保对突发发事件应应对得当当。2、主管医医师全面面负责住住院患者者的全部部诊疗活活动，患患者住院院期间病病情突然然发生变变化，如如涉及其其他专业业科室的的，主管管医师应应及时上上报医务务部联系系相关科科室医师师会诊，共共同商讨讨下一步步的救治治工作，如如因本医医院条件件所限，确确需转院院者，主主管医师师应及时时向科主主任汇报报，并由由科主任任提出申申请报院院医务部部同意，医医务部与与所转医医院联系系安排好好相关事事宜后（详详见会会诊制度度），请请示业务务副院长长批准同同意后方方可转院院。二、三级医医师查房房制度一、基本规规范1、查房时时间和频频次科主任、

10、主主任医师师、副主主任医师师查房每每周12次，住住院时间间小于11周的病病例应至至少有11次查房房（急诊诊24小时时病例除除外），各各种常规规手术术术前应至至少有11次查房房；主治医师师查房每每日一次次，查房房一般在在上午进进行；住院医师师对所管管患者实实行244小时负负责制，每每日至少少查房二二次(上下午午各一次次)；对新入院院患者，住住院医师师应在入入院8小时内内查看患患者，主主治医师师应在448小时时内查看看患者并并提出处处理意见见，主任任医师、副副主任医医师应在在72小时时内查看看患者并并对患者者的诊断断、治疗疗、处理理提出指指导意见见。2、科室内内如暂无无住院医医师，可可由主治治医师

11、代代为行使使职责；进修、实实习医师师可以作作为住院院医师进进行病历历书写工工作，但但必须有有本院住住院医师师（含）以以上医师师审核签签字确认认。3、对危重重患者，住住院医师师应随时时观察病病情变化化并及时时处理，必必要时可可请主治治医师、科科主任、副副主任医医师、主主任医师师临时检检查患者者。4、查房前前住院医医师要提提前到达达现场做做好各项项准备工工作，如如病历、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器械等，查查房时要要自上而而下逐级级严格要要求，认认真负责责。住院院医师汇汇报病情情要简明明扼要，提提出需要要解决的的问题，主主治医师师、副主主任医师师、主任任医师、可可根据情情况做必必要的

12、检检查和病病情分析析，并对对疾病的的诊治做做出明确确指示。5、三级医医师查房房内容记记录必须须在病历历中体现现，并有有签字。二、查房的的内容 1、科主任任、副主主任医师师、主任任医师查查房内容容 审查和决决定急、危危重、疑疑难患者者的诊断断及治疗疗计划，对对所查患患者，应应亲自询询问诊疗疗情况和和病情变变化；审查对新新入院患患者的诊诊断及治治疗计划划；决定重大大手术及及特殊检检查、治治疗方案案；抽查医嘱嘱执行情情况及病病历、护护理质量量；听取下级级医师、护护士对诊诊疗的意意见；进行必要要的教学学工作。2.主治医医师查房房内容 在上级医医师指导导下系统统了解主主管住院院患者的的病情变变化，系系统

13、进行行全面眼眼科检查查；检查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果；对新入院院、重症症、未明明确诊断断、治疗疗效果不不好的患患者进行行重点检检查讨论论，确定定新方案案；决定出院院、转科科、会诊诊等相关关事宜；检查所管管住院医医师的病病历，对对不符合合病历书书写要求求的，都都要一一一予以纠纠正；听取患者者对医护护人员的的意见。3、住院医医师查房房（科室室内如暂暂无住院院医师，可可由主治治医师代代为行使使职责） 在上级医医师指导导下系统统巡视、检检查所管管患者的的全面情情况，对对危重患患者要随随时重点点观察处处理，及及时报告告上级医医师；对新入院院、手术术后、疑疑难、待待诊断的的患者都都要重点点巡视，根根

14、据各项项检查结结果进行行分析，提提出进一一步检查查、治疗疗意见；检查医嘱嘱执行情情况，并并在上级级医师指指导下开开具必要要的长期期及临时时医嘱。听取患者者对医护护人员的的意见。 三、三级医医师查房房的督察察各院业务院院长及医医务部负负责人将将定期参参加各科科查房。检检查了解解对患者者治疗情情况和各各方面存存在的问问题，及及时研究究解决办办法。三、会诊制制度一、医疗会会诊项目目医疗会诊内内容包括括：急诊诊会诊、科科内会诊诊、科间间会诊、全全院会诊诊、院外外会诊（外外院来院院会诊及及院外外外出会诊诊）等。二、医疗会会诊规范范1、急诊会会诊凡急重症患患者需会会诊时，申申请医师师必须认认真填写写会诊记

15、记录单，须须清晰记记录患者者基本信信息、会会诊原由由、受邀邀会诊科科室及医医师、申申请医师师等内容容。会诊诊单上方方应注明明“急”字字，并注注明时间间（具体体到分钟钟），同同时电话话通知拟拟请科室室，被邀邀请科室室医师在在接到会会诊通知知后，应应在100分钟内内到位。会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注明时时间（具具体到分分钟）。会会诊时，申申请医师师必须在在场，配配合诊治治工作。2、科内会会诊科内会诊可可采取灵灵活的形形式随时时进行。主主要对本本科的急急重病例例、复杂杂手术病病例、出出现并发发症病例例或具有有科研教教学价值值的病例例等进行行会诊。会会诊由主主管医师师提出申申请，科科主任负负

16、责组织织和召集集本科室室相关医医师参加加。会诊诊时应充充分体现现三级医医师查房房程序（详详见三三级医师师查房制制度），同同时由主主管医师师准确完完整地做做好会诊诊记录，并并将会诊诊意见有有重点地地记录在在病程记记录中。通通过广泛泛讨论，明明确诊断断治疗意意见，同同时提高高科室人人员的业业务水平平。3、科间会会诊患者病情超超出本科科专业范范围，需需要其他他专科协协助诊疗疗者，需需行科间间会诊。科间会会诊由主主管医师师提出，申申请医师师必须认认真填写写会诊记记录单，须须清晰记记录患者者基本信信息、会会诊原由由、受邀邀会诊科科室及医医师、申申请医师师、申请请会诊时时间（应应具体到到分钟）等等内容，科

17、科主任批批准后电电话或现现场通知知受邀会会诊科室室。应邀邀科室应应在244小时内内派受邀邀会诊医医师或主主治医师师以上医医师进行行会诊，会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注明时时间（具具体到分分钟）。会会诊时，申申请医师师必须在在场，配配合诊治治工作。4、全院会会诊病情疑难复复杂且需需要多科科共同协协作者、突突发公共共卫生事事件、重重大医疗疗纠纷或或某些特特殊患者者等应进进行全院院会诊。全全院会诊诊由科室室主任提提出，报报院医务务部批准后后进行。会会诊科室室应提前前将会诊诊病例的的病情摘摘要、会会诊目的的和拟邀邀请人员员报院医医务部，由其其通知有有关科室室人员参参加。会会诊时由由申请会会诊科

18、室室主任主主持召开开，主管管医师负负责准备备及汇报报病历，院院医务部部参加，必必要时请请业务副副院长参参加, 会诊过过程应力力求统一一明确诊诊治意见见，最后后由科主主任作归归纳总结结。主管管医师认认真做好好会诊记记录，并并将会诊诊意见摘摘要记入入病程记记录。（全全院会诊诊记录见见附件）。5、外院来来院会诊诊本院不能解解决的疑疑难病例例，或开开展尚未未授权的的手术等等，可邀邀请外院院专家来来院会诊诊。由科科主任提提出申请请，由主主管医师师认真填填写会诊诊记录单单。科主主任签字字送医务务部，医务务部将会诊诊记录单单盖章并并留记录录，同时时负责与与相关医医院医务务部联系，确确定会诊诊时间，并并负责接

19、接待事宜宜。会诊诊由科主主任主持持，医务务部参加。必必须时，经经医务部部及业务务副院长长批准，可可携带病病历陪同同患者到到院外会会诊。6、院外外外出会诊诊接到外院会会诊邀请请的医院院，由医医务部安安排，业业务院长长签字派派本专业业水平高高的医师师参加院院外外出出会诊，医医务部留留记录备备案。三、会诊时时注意事事项1、申请会会诊医师师应严格格掌握会会诊指征征。2、切实提提高会诊诊质量，做做好会诊诊前的充充分准备备，主管管医师要要详细介介绍病历历，与会会人员要要仔细检检查、认认真讨论论，充分分发扬技技术民主主，所有有参加会会诊的人人员不论论职称年年资，讨讨论问题题是一律律平等，要要畅所欲欲言，以以

20、提出明明确的会会诊意见见。主持持人要进进行小结结，遇有有意见分分歧，要要注重查查阅资料料，继续续研究，综综合分析析会诊意意见，提提出切实实可行的的诊疗意意见。3.任何科科室或个个人一律律不得以以任何理理由或借借口擅自自到外院院会诊。四、分级护护理制度度一、特级护护理 适应对象：1、病情危危重，随随时可能能发生病病情变化化需要进进行抢救救的患者者；2、重症监监护患者者；3、各种复复杂或者者大手术术后的患患者；4、严重创创伤或大大面积烧烧伤的患患者；5、使用呼呼吸机辅辅助呼吸吸，并需需要严密密监护病病情的患患者；6、实施连连续性肾肾脏替代代治疗（CCRRTT），并并需要严严密监护护生命体体征的患患

21、者；7、其他有有生命危危险，需需要严密密监护生生命体征征的患者者。护理内容：1、严密观观察患者者病情变变化，监监测生命命体征；2、根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；3、根据医医嘱，准准确测量量出入量量；4、根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如如口腔护护理、压压疮护理、气道道护理及及管路护护理等，实实施安全全措施；5、保持患患者的舒舒适和功功能体位位；6、实施床床旁交接接班。二、级护护理适应对象：1、病情趋趋向稳定定的重症症患者；2、手术后后或者治治疗期间间需要严严格卧床床的患者者；3、生活完完全不能能自理且且病情不不稳定的的患者；4、生活部部分自理理，病情情随时可

22、可能发生生变化的的患者。（对应眼科科患者：如术后后需要双双眼包封封者；双双眼视力力低于00.055的患者者；独眼眼手术后后包眼患患者。）护理内容：1、每小小时巡视视患者，观观察患者者病情变变化；2、根据患患者病情情，测量量生命体体征；3、根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；4、根据患患者病情情，正确确实施基基础护理理和专科科护理，如如口腔护护理、压压疮护理理、气道道护理及及管路护护理等，实实施安全全措施；5、提供护护理相关关的健康康指导。三、级护护理适应对象：1、病情情稳定，仍仍需卧床床的患者者；2、生活部部分自理理的患者者。（对对应眼科科患者：眼部术术后恢复复期，生生活尚未未能完全全

23、自理者者；年老老体弱，视视力不良良者或有有慢性疾疾病不宜宜过多活动。）护理内容：1、每22小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化；2、根据患患者病情情，测量量生命体体征；3、根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；4、根据患患者病情情，正确确实施护护理措施施和安全全措施；5、提供护护理相关关的健康康指导。四、级护护理 适用对象：1、生活活完全自自理且病病情稳定定的患者者；2、生活完完全自理理且处于于康复期期的患者者。护理内容：1、每33小时巡巡视患者者，观察察患者病病情变化化；2、根据患患者病情情，测量量生命体体征；3、根据医医嘱，正正确实施施治疗、给给药措施施；4、提供护护理相关关的健

24、康康指导。五、值班和和交接班班制度一、医师值值班和交接班班制度1、为确保保医疗工工作连续续有效进进行，各各科室必必须建立立和完善善值班、交交接班制制度。2.、各科科室值班班、排班班工作由由科主任任负责。科科室排班班可以周周安排，也也可以月月安排。排排班表一一式两份份，一份份留科室室，一份份送院办办公室。值值班人员员一经确确认，无无特殊情情况、未未经许可可不准个个人私自自换班。3.、值班班医师必必须具备备注册执执业医师师条件和和独立胜胜任本职职工作能能力。在在读研究究生、未未取得执执业医师师资格的的规范化化培训医医师、见见*医医师、实实*医医师不得得独立值值班。具具有注册册执业资资格的进进修医师

25、师必须经经所在科科室试用用考核合合格后，由由科主任任审签后后报医务务部审核核，获得得阶段性性处方权权后方可可独立值值班。4.、临床床科室值值班原则则上应实实行三线线医师负负责制，不不具备条条件的科科室可以以实行二二线医师师负责制制。一线线值班医医师由住住院医师师（或总总住院医医师）或或以上资资格人员员担任，二二线值班班医师由由主治医医师或以以上资格格人员担担任，三三线值班班医师由由主任、副副主任医医师资格格人员担担任。一一线和二二线值班班医师必必须坚守守工作岗岗位；三三线医师师实行听听班制，但但必须去去向明确确、通讯讯畅通。5.、医技技科室根根据科室室情况安安排值班班人员。人人员配备备、开展展

26、工作应应满足临临床需要要，医师师、技师师分别独独立值班班，疑难难报告有有上级医医师审核核。6.、值班班医（技）师师必须坚坚守工作作岗位，履履行岗位位职责，因因手术、急急会诊等等工作需需要离开开病区，应应向其他他值班医医师和值值班护士士交代去去向，以以保证联联络。三三线值班班医师实实行听班班制度，但但必须方方位明确确、通讯讯畅通、随随请随到到。7.、值班班医师一一般不脱脱离日常常工作，可可在正常常班下班班前一小小时用膳膳，但必必须在正正常班下下班前115分钟钟到达病病区，接接受各医医疗组交交办的医医疗工作作，危重重病人、当当日术后后病人必必须进行行床边交交班。值值班技师师应对设设备情况况与正常常

27、班人员员进行交交接。接接班人员员未及时时到岗，交交班人员员不准离离开岗位位，应将将情况报报告科主主任，等等待接班班人员到到位交班班后方可可离开病病区。8.、值班班医师在在值班期期间进行行的医疗疗处置工工作必须须及时做做好医疗疗文*录，值值班情况况按规定定扼要记记入交接接班本，各各级值班班人员在在当日交交班记录录上签字字确认，次次晨早会会上进行行集体交交班。值值班技师师应将设设备运行行情况记记录签字字后进行行集体交交班。二、护护理值班班和交接班班制度1.、值班班人员必必须坚守守岗位，履履行职责责，保证证各项治治疗、护护理工作作准确及及时地进进行。2.、每班班必须按按时交接接班，接接班者提提前5-

28、10分分钟到病病房，清清点物品品、阅读读病室交交班报告告、护理理记录、交交班记事事本。在在接班者者未接清清楚之前前，交班班者不得得离开岗岗位。3.、值班班者必须须在交班班前完成成本班的的各项工工作，写写好病室室交班报报告及各各项护理理记录，处处理好用用过的物物品。遇遇到特殊殊情况应应详细交交待，与与接班者者共同做做好交接接班工作作后方可可离去。白白班应为为夜班做做好物品品准备，如如抢救药药品及抢抢救用物物、呼吸吸机、氧氧气、吸吸引器、注注射器、消消毒敷料料、被服服等，以以便于夜夜班工作作。4.、交班班中发现现患者病病情、治治疗及护护理器械械物品等等不符时时，应立立即查问问。接班班时发现现问题，

29、应应由交班班者负责责。接班班后因交交接不清清，发生生差错事事故或物物品遗失失应由接接班者负负责。5.、交接接班内容容及要求求：（11）交清清住院患患者总数数，出入入院、转转科、转转院、手手术、生生产、病病危、病病重、死死亡人数数以及新新入院、手手术前、手手术日、分分娩、危危重、抢抢救、特特殊检查查等，患患者的诊诊断、病病情、治治疗、护护理、写写出书面面病室交交班报告告、护理理记录、留送各种标本完成情况。（22）床头头交班查查看危重重、抢救救、昏迷迷、大手手术、瘫瘫痪患者者的病情情，如：生命体体征、输输液、皮皮肤、各各种引流流管、特特殊治疗疗情况及及各专科科护理执执行情况况。（33）交、接接班者

30、共共同巡视视、检查查病房清清洁、整整齐、安安静、安安全的情情况。（44）接班班者应清清点毒麻麻药、急急救药品品和其他他医疗器器械，若若数量不不符应及及时与交交班者核核对。六、疑难病病例讨论论制度一、实施目目的使疑难、危危重患者者尽早确确诊，并并提出合合理的治治疗措施施，提高高医疗服服务质量量，确保保医疗安安全。二、疑难病病例讨论论制度适适用范围围1、凡入院院3天以以上诊断断不明2、病情复复杂疑难难或者本本院首次次发现的的罕见但但必须予予以施治治的入院院病例。3、凭科室室内目前前水平无无法实施施有效诊诊治或者者入院11周以上上病情恶恶化的入入院病例例。（有有效诊治治的其他他疑难入入院病例例。）三

31、、疑难病病例讨论论制度的的相关流流程1、讨论提提出 科内疑难难病例讨讨论：应应体现三三级医师师参与，由由主治医医师提出出，科主主任主持持，本科科医师参参加，进进修、实实习医师师列席。院级疑难难病例讨讨论：科科室内不不能解决决的疑难难病例必必要时邀邀请相关关科室专专家参加加，特殊殊情况可可邀请主主管院长长参加，此此两种情情况应由由科主任任上报医医务部进进行组织织协调。2、讨论前前准备讨论前由由经治住住院医师师将相关关病例资资料收集集完备，尽尽可能提提前将书书面摘要要发放给给参加讨讨论的人人员。参加讨论论人员应应查阅相相关医学学资料，认认真准备备。3、讨论程程序讨论时由由经治住住院医师师简明介介绍

32、病史史，病情情及诊疗疗经过；主治医师师负责介介绍及解解答有关关病情，提提出诊断断、治疗疗等方面面待解决决问题并并表明个个人分析析意见；参加讨论论的人员员针对该该案例充充分发表表意见和和建议；最后由主主持人（一一般为科科主任）进进行总结结，并确确定进一一步的诊诊疗方案案。4、讨论记记录疑难病例讨讨论应有有记录，讨讨论由经经治住院院医师负负责记录录和登记记，将讨讨论结果果记录于于疑难病病例讨论论记录本本。记录内容包包括：记录讨论论时间、主主持人及及参加人人员的专专业技术术职务；病情报告告及讨论论目的；参加人员员发言及及病情探探讨内容容；主持人的的总结发发言内容容；拟定诊断断、进一一步的治治疗方案案

33、。讨论结束后后，住院院医师将将讨论记记录的全全部或部部分内容容整理后后进行记记录，最最后将结结论性意意见归纳纳入病历历中。七、 急危危重患者者抢救工工作制度度对新入院患患者病情情危重或或住院患患者发生生危急变变化的情情况，负负责医师师应立即即通知患患者家属属，病程程记录中中要有向向家属交交待病情情的记录录和家属属签字。医医护人员员要针对对病情密密切观察察，严格格做好病病程记录录并及时时向上级级医师请请示汇报报，根据据病情给给予必要要的治疗疗处理。一、急危重重患者的的抢救规规范1、各病区区每日除除出门诊诊及手术术医师外外，必须须安排一一名值班班医师负负责处理理患者出出现的紧紧急情况况，值班班医师

34、必必须具有有较强责责任心、经经验丰富富、有一一定业务务技术水水平、训训练有素素、服务务态度良良好。2、仪器设设备随时时处于完完好备用用状态；药品必必须品种种齐全、数数量充足足，做到到定品种种、定数数量、定定位置、定定人员保保管，不不准任意意挪用或或外借，药药品、器器械用后后均需及及时清理理、消毒毒，消耗耗部分应应及时补补充，放放回原处处，以备备再用。抢救人员必须熟练掌握各种抢救仪器的性能、使用方法和操作规程。3、参加抢抢救的医医护人员员要严格格遵守抢抢救规程程，迅速速进入抢抢救岗位位，紧密密配合分分秒必争争。必须须有主治治医师以以上医生生、护士士长参加加，并由由主治医医师以上上的医师师负责组组

35、织抢救救。4、对于危危重患者者的抢救救，全院院各科应应予以全全力支持持。用于于抢救的的药品、器器械要优优先供应应。检验验、放射射等技术术科室应应及时协协助解决决诊查问题题。被邀邀请参加加抢救或或紧急会会诊的人人员应在在接到通通知后及及时赶到到现场。对极危重患者就地抢救，待病情稳定后方可移动。5、对抢救救过程应应进行完完整、详详实的记记录。二、急危重重患者抢抢救流程程1、住院患患者全身身出现危危重情况况的抢救救白班：由由科主任任和护士士长组织织抢救并并通知医医务部，由由医务部部负责联联系会诊诊或转院院事宜。如如需要转转院，由由科主任任和护士士长指派派医师、护护士各一一名陪同同前往就就医。科科主任

36、、护护士长不不在病区区时应由由值班医医师、护护士负责责。夜班及节节假日：由值班班医生和和本病区区护士先先行组织织抢救，同同时联系系业务总总值班、护护士长及及行政总总值班人人员，由由业务总总值班负负责组织织指挥抢抢救工作作。如需需转院，由由行政总总值班人人员负责责联系会会诊及转转院。转转院由值值班医师师及护士士长负责责护送。处处理后医医生要认认真及时时记录在在病程记记录和病病区交班班本上，次次日早晨晨交班时时由护士士对昨晚晚发生的的情况进进行交班班。2、眼部急急危重患患者的抢抢救急诊眼内炎炎患者，如如病情紧紧急需做做玻璃体体切割时时，应立立即通知知院医务务部组织织院内会会诊，并并指派主主刀手术术

37、医师及及助手，术术后由主主管医师师继续负负责观察察治疗。三、注意事事项1、参加抢抢救的各各部门人人员均应应严格交交接班制制度和查查对制度度。2、抢救过过程中要要根据具具体情况况及时与与患者家家庭及单单位联系系，充分分沟通、履履行告知知义务。3、抢救工工作期间间，药房房、检验验、放射射、视功功能或其其他特检检科室，应应满足临临床抢救救工作的的需要，不不得以任任何借口口加以拒拒绝或推推迟，总总务后勤勤科室应应保证水水、电、气气等供应应。八、术前讨讨论制度度为确保患者者医疗安安全，提提高手术术质量作作如下规规定：一、对重大大、疑难难及新开开展的手手术，需需由科主主任报请请医务部部组织院院内有关关科室

38、进进行会诊诊讨论决决定，必必要时请请业务副副院长主主持讨论论。二、术前讨讨论应在在手术前前一天完完成，由由科主任任或主治治医师主主持，讨讨论时由由经治医医师报告告病历及及术前各各项检验验结果，提提出诊断断与鉴别别诊断，手手术指征征及术前前准备情情况，然然后由主主治医师师补充，术术中可能能发生的的意外及及防范措措施、术术后并发发症及处处理。需需要时麻麻醉医师师、护士士长、护护士及有有关人员员参加。三、制定出出手术方方案、术术前各项项检查准准备的完完善情况况、术后后观察事事项、麻麻醉、护护理要求求等。 四、讨论时时应充分分发表意意见，全全面分析析，任何何意见均均应有充充分的理理论依据据。讨论论中要

39、拟拟定术式式、麻醉醉方式、手手术日期期、术中中注意事事项、术术后观察察要点、护护理注意意事项，最最后形成成综合意意见，作作出明确确结论。并并记入病病程记录录术前前讨论中中（见术术前讨论论及术术前小结结表）。五、急诊手手术来不不及组织织术前讨讨论，需需由2名名副高职职以上医医师共同同会诊决决定。九、死亡病病例讨论论制度一、凡死亡亡病例讨讨论，一一般应在在死后一一周内召召开。二、特殊及及意外死死亡病例例，不论论是否属属于医疗疗事故，都都要及时时单独讨讨论（当当日完成成），并并报告院院医务部部和院领领导。三、属于做做尸体检检验的病病例须在在病理报报告作出出后的一一周内进进行。四、死亡病病例讨论论由科

40、主主任主持持，医护护人员参参加，必必要时请请院医务务部参加加。讨论论会要有有完整记记录，整整理后主主治医师师签字，入入病案存存档。不不准以死死亡小结结代替死死亡病例例讨论会会记录。十、查对制制度一、查对制制度实施施目的为提高医疗疗质量、技技术工作作质量，确确保患者者安全，防防止医疗疗事故、差差错的发发生，特特制定本本制度，各各医院临临床科室室必须严严格执行行。二、查对制制度对医医务人员员的要求求1、医务人人员无论论直接或或间接用用于患者者的各种种诊疗方方法、各各种药械械及其生生活用品品（如药药物、敷敷料、器器械、压压缩气体体及治疗疗、急救救和监护护设备等等），必必须具备备品名正正规，标标记清楚

41、楚，有国国家正式式批准文文号、出出厂标记记、日期期、保存存期限，物物品外观观表现符符合安全全要求。凡凡字迹不不清楚、不不全面、标标记不明明确以及及有疑问问的用品品及诊疗疗方法，应应禁止使使用。在在使用过过程中患患者如有有不适等等反应，必必须立即即停用，再再次进行行查对工工作，包包括应用用的一切切物品，直直至找出出原因。所所用物品品不得丢丢弃，应应按要求求妥善保保管备查查。2、在进行行各种诊诊疗操作作时，要要核对清清楚患者者的姓名名、年龄龄、性别别、床号号、门诊诊或住院院号、科科室等，严严防差错错。三、临床科科室查对对制度1、开医嘱嘱、处方方或进行行治疗时时，应查查对患者者姓名、性性别、床床号、

42、住住院号（门门诊号）、诊诊断等。2、医师在在进行各各种检查查或治疗疗操作前前，应核核对患者者姓名、性性别、年年龄、床床号与部部位。操操作前必必须全面面检查器器械用品品等是否否适宜及及完好。3、执行医医嘱时要要进行“三三查七对对 ”，摆摆药后查查；服药药、注射射、处置置前查；服药、注注射处置置后查。对对床号、姓姓名和服服用药的的药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法、有有效期。4、医嘱须须查对后后方可执执行，执执行医嘱嘱时，不不明白要要核查清清楚。非非抢救口口头医嘱嘱、医嘱嘱不全、未未签名、未未注明时时间、剂剂量、用用法等不不执行。执执行后一一定要签签字。5、抢救时时，对口口头医嘱嘱，护士士要重复

43、复一遍后后，方可可执行。使使用急救救药及麻麻醉药时时，须经经二人核核对方可可使用。6、清点药药品时和和使用药药品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如如不符合合要求，不不得使用用。7、给药前前，注意意询问有有无过敏敏史，使使用毒、麻麻、限制制药时要要经过反反复核对对；静脉脉给药时时要注意意有无变变质，瓶瓶口有无无松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。8、医护人人员在整整理、抄抄录和执执行医嘱嘱时，必必须认真真、仔细细、准确确、及时时，反对对盲目执执行医嘱嘱，发现现有不合合理、错错误或疑疑问时，应应暂时停停止，并并及时向向有关医医师提出出，待得得到解决决时再执执行。四、

44、手术室室查对制制度1、手术室室接患者者时，必必须根据据手术通通知单，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、眼位及相关标志。2、查对手手术名称称及配血血报告、术术前用药药、药物物过敏试试验结果果等。3、手术护护士、手手术医师师及麻醉醉医师手手术前认认真填写写手术确确认单，再再次核对对科别、床床号、住住院号、姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及用药。4、有关人人员要查查无菌包包内灭菌菌指标，手手术器械械是否齐齐全，各各种用品品类别、规规格、质质量是否否合乎要要求。5、关闭切切口前核核对缝针针、器械械、敷料料等数目目与术前前是否相相符。6、术中使使用各种种

45、安瓿制制剂时，应应仔细核核对，使使用完毕毕后，将将安瓿留留下，以以备考察察，待手手术完毕毕后方可可丢失。7、手术采采取的标标本，须须由护士士与手术术者核对对后再填填写病理理单送检检。五、相关科科室查对对制度1、检验科科查对制制度采集标本本时，查查对科别别、床号号、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、检检验项目目。送检标本本应新鲜鲜，收集集方法和和安放容容器应正正确，标标本容器器上应有有条码标标识，微微生物检检验申请请单应逐逐项填写写。收集标本本时，查查对标本本是否全全部贴有有条码。经查对如如标本不不符合要要求或条条码标识识不清楚楚，检验验人员可可电话联联系或要要求病区区护士重重新采集集标本。检验

46、时，再再次查对对条码信信息与标标本是否否相符。检验后，由由主管检检验师以以上人员员对检验验报告进进行审核核。审核核后向各各病区发发放报告告。2、病理科科查对制制度收集标本本时，查查对科室室、住院院号、姓姓名、性性别、年年龄、联联号、标标本、固固定液。制片时，查查对编号号、标本本种类、切切片数量量和质量量、临床床诊断、病病理诊断断。发报告时时，复核核检查项项目、结结果、患患者姓名名、性别别、年龄龄、住院院号、科科室。癌症及疑疑难病例例的报告告单一定定要经上上级医师师复核无无误后再再发出。3、放射科科查对制制度检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及检查目的。出具报告告时，查查对患者者照片

47、姓姓名、年年龄、片片号、部部位及检检查目与与检查是是否一致致，诊断断结果与与照片反反映的结结果是否否一致，并并集体阅阅片，两两名医生生签字。发报告时时，查对对取片卡卡与照片片、患者者姓名、年年龄等信信息是否否一致。4、功能检检查室查查对制度度（适用用于特检检室及心心电图室室）检查前，查对科别、床号、住院或门诊号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检检查结果果。发报告时时，再次次核对以以上信息息。5、药房查查对制度度坚持四查十十对查处方：对对科别、姓姓名、年年龄；查药品：对对药名、剂剂型、规规格、数数量；查配伍禁忌忌：对药药品性状状、用法法用量；查用药合理理性：对对

48、用药诊诊断。门急诊发药药窗口在在发药时时应呼叫叫患者姓姓名，讲讲清药品品的名称称、用法法及用量量。院内各科室室领发药药品时必必须在发发送前核核对无误误后才能能发出。病病区护士士收到药药篮后应应当即点点清药品品和数量量。各种制剂在在配置时时，必须须有人复复核，制制核双方方必须签签字。中中药配方方及煎药药、配方方后和煎煎前必须须有专人人。十一、手术术安全核核查制度度一、实施范范围手术安全核核查是由由具有执执业资质质的手术术医师、麻麻醉医师师和手术术室护士士三方（以以下简称称三方），分分别在麻麻醉实施施前、手手术开始始前和患患者离开开手术室室前，共共同对患患者身份份和手术术部位等等内容进进行核查查的

49、工作作。本制制度适用用于眼科科各级各各类手术术，其他他有创操操作可参参照执行行。 二、内容及及流程至病房接接患者时时:病房房护士及及手术室室人员确确认患者者姓名、性性别、年年龄、病病案号、手手术标识识、过敏敏史、术术前抗菌菌药物使使用情况况等信息息，并与与患者及及家属核核对后签签字确认认。麻醉实施施前：手手术医师师（术者者或第一一助手）、麻麻醉医师师、手术术室护士士三方按按手术术安全核核查单依依次核对对患者姓姓名、性性别、年年龄、病病案号、手手术方式式、知情情同意情情况、手手术部位位与标识识、麻醉醉安全检检查、静静脉通道道建立、影影像学资资料情况况等内容容。手术开始始前：手手术医师师（术者者或

50、第一一助手）、麻麻醉医师师、手术术室护士士三方共共同核查查患者姓姓名、性性别、年年龄、病病案号、手手术方式式、手术术部位与与标识，并并确认风风险预警警等内容容。手术术物品准准备情况况的核查查由手术术室护士士执行并并向手术术医师和和麻醉师师报告。患者离开开手术室室前：手手术医师师（术者者或第一一助手）、麻麻醉医师师、手术术室护士士三方共共同核查查患者姓姓名、性性别、年年龄、病病案号、实实际手术术方式、术术中用药药、清点点手术用用物、检检查皮肤肤完整性性、确认认患者去去向等内内容。手术医师师（术者者或第一一助手）、麻麻醉医师师、手术术室护士士三方确确认后分分别在手手术安全全核查单单上签签名。手术安

51、全全核查必必须按照照上述步步骤依次次进行，每每一步核核查无误误后方可可进行下下一步操操作，不不得提前前填写表表格。三、基本要要求病区手术术患者均均配戴腕腕带作为为身份识识别信息息的标识识以便核核查。 手术安全全核查由由手术医医师、麻麻醉医师师和手术术室护士士三方共共同执行行并逐项项填写手手术安全全核查单单。术中用药药、输液液、输血血的核查查：由麻麻醉医师师或手术术医师根根据情况况需要下下达医嘱嘱并做好好相应记记录，由由手术室室护士与与麻醉医医师共同同核查。住院患者者手术术安全核核查单应应归入病病历中保保管，非非住院患患者手手术安全全核查单单归入入门诊专专科病历历中保存存。手术科室室、麻醉醉科与

52、手手术室的的负责人人是本科科室实施施手术安安全核查查制度的的第一责责任人。各医院相相关职能能部门应应加强对对本院手手术安全全核查制制度实施施情况的的监督与与管理，提提出持续续改进的的措施并并加以落落实。十二、手术术分级管管理制度度手术分级制制度是执执行医疗疗质量和和医疗安安全的核核心制度度，不同同级别医医师完成成相应类类别手术术，确保保医疗安安全。为了确保手手术安全全和手术术质量，加加强各医医院和医医师的手手术管理理，根据据中华华人民共共和国执执业医师师法、医医疗机构构管理条条例、医医疗事故故处理条条例医医院分级级管理办办法及及医疗疗技术临临床应用用管理办办法要要求， 结合各各医院实实际情况况

53、，制定定本规范范。一、手术分分级主要根据手手术过程程的复杂杂性和对对手术技技术的要要求，把把手术分分为：(1)一级级手术：手术风风险较低低、过程程简单、技技术难度度低的普普通手术术。(2)二级级手术：手术有有一定风风险、过过程复杂杂程度一一般、有有一定技技术难度度的手术术。(3)三级级手术：手术风风险较高高、过程程较复杂杂，难度度较大的的手术。(4)四级级手术：风险高高、过程复复杂、新新开展的的大型手手术、科研项项目、疑难重重症或破破坏性重重大手术术。二、手术医医师分级级（1）住院院医师低年资住住院医师师：从事事住院医医师工作作3年以以内。高年资住住院医师师：从事事住院医医师工作作3年以以上。

54、（2）主治治医师低年资主主治医师师：担任任主治医医师3年年以内。高年资主主治医师师：担任任主治医医师3年年以上。（3）副主主任医师师低年资副副主任医医师：担担任副主主任医师师3年以以内。高年资副副主任医医师：担担任副主主任医师师3年以以上者。（4）主任任医师低年资主主任医师师：担任任主任医医师3年年以内。高年资主主任医师师：担任任主任医医师3年年以上者者。三、各级医医师手术术范围低年资住住院医师师：在上上级医师师指导下下，逐步步开展并并熟练掌掌握部分分一级手手术。高年资住住院医师师：在熟熟练掌握握一级部部分手术术的基础础上，在在上级医医师指导导下开展展一级手手术。低年资主主治医师师：熟练练掌握

55、一一级手术术基础上上，并在在上级医医师指导导下，逐逐步开展展部分二二级手术术。高年资主主治医师师：掌握握二级部部分手术术基础上上，有条条件者可可在上级级医师指指导下，适适当开展展某些三三级手术术。低年资副副主任医医师：熟熟练掌握握二级手手术，在在上级医医师指导导下，逐逐步开展展三级手手术。高年资副副主任医医师：在在主任医医师指导导下，开开展三级级手术，亦亦可根据据实际情情况单独独完成部部分三级级手术、新新开展的的手术和和科研项项目手术术。主任医师师：熟练练完成三三级手术术。完成成新开展展的手术术或引进进的新手手术，或或重大探探索性科科研项目目手术。十三、新技技术和新新项目准准入制度度根据卫生部

56、部医疗疗技术临临床应用用管理办办法要要求，结结合各院院情况特特制定医医疗新技技术准入入制度度：一、医疗新新技术项项目是指指该项目目在该医医疗机构构范围内内首次应应用于临临床的诊诊断和治治疗技术术。各临临床科室室开展新新增诊疗疗科目和和医疗新新项目前前，应以以正式文文件的形形式向主主管行政政部门提提出书面面申请。二、各科室室要严格格按照本本科室业业务工作作范围和和诊疗常常规开展展相应的的检查、治治疗项目目，掌握握本科室室检查、治治疗项目目的开展展情况并并严格检检查把关关。三、凡新引引进或开开发的检检查、治治疗项目目，在施施用于临临床前，须须经本科科室讨论论通过，向向院医务务部提出出书面申申请，科

57、科主任签签字，并并填写普普瑞眼科科医院医医疗新技技术申请请审核论论证表，经经医院学学术委员员会讨论论后，按按照以下下流程实实施操作作：（一）如属属第一类类医疗技技术，则则由医务务部整理理申请材材料然后后组织学学术委员员会讨讨论审核核授权后后，方可可开展本本项新技技术。（二）如属属第二类类医疗技技术，则则应在卫卫生行政政部门制制定的框框架和流流程下，在在医务部部指导下下，填写写第二二类医疗疗技术临临床应用用能力审审核申请请书，并并由医务务部向当当地卫生生行政部部门提出出申请，经经批准后后，方可可开展本本项新技技术。四、科室拟拟开展的的新的检检查、治治疗项目目的申请请报告，要要注明本本项目的的名称

58、、来来源或依依据、技技术要点点及可靠靠性、适适应症，科科室技术术力量配配备情况况及注意意事项，禁禁忌要求求，医疗疗新技术术风险防防范预案案等。并并建立新新技术的的管理档档案。五、各级医医师、医医技人员员在开展展经过批批准的新新检查、治治疗项目目时，应应按照普普瑞眼科科手术分分级目录录中所所界定的的人员权权限进行行开展，并并要掌握握本项目目的治疗疗、诊断断原理，严严格选择择适应症症，熟练练掌握操操作要领领，熟悉悉本项目目的注意意事项和和禁忌要要求，认认真执行行操作常常规，确确保医疗疗安全。六、凡未经经批准而而擅自开开展治疗疗、检查查项目的的一经发发现，对对责任科科室及责责任人予予以查处处，对由由

59、于擅自自开展未未经批准准的治疗疗、检查查项目引引起的医医疗纠纷纷或造成成医疗差差错的，由由责任者者个人承承担全部部责任。十四、危急急值报告告制度为进一步提提高医疗疗质量，保保障医疗疗安全，及及时向临临床科室室提供准准确的诊诊断参考考信息，制制定本制制度。一、“危急急值”的的定义 “危急值”（CCritticaalVValuues）是是指当这这种检验验、检查查结果出出现时，表表明患者者可能正正处于有有生命危危险的边边缘状态态，临床床医生需需要及时时得到检检验、检检查信息息，迅速速给予患患者有效效的干预预措施或或治疗，就就可能挽挽救患者者生命，否否则就有有可能出出现严重重后果，失失去最佳佳抢救机机

60、会。二、“危急急值”报报告程序序1、医技人人员发现现“危急急值”情情况时，检检查（验验）者首首先要确确认检查查仪器、设设备和检检验过程程是否正正常，核核查标本本是否有有错，操操作是否否正确，仪仪器传输输是否有有误，在在确认临临床及检检查（验验）过程程各环节节无异常常的情况况下，才才可以将将检查（验验）结果果发出，详详细、规规范登记记后，立立即电话话通知病病区医护护人员“危危急值”结结果。相关医护人人员接到到“危急急值”报报告电话话后，详详细、规规范登记记，立即即派人取取回报告告，并及及时将报报告交负负责或值值班医生生。负责责或值班班医生接接报告后后，应立立即结合合临床情情况迅速速采取相相应措施