医院医疗核心制度(试行)

1、PAGE PAGE 20医院医疗核心制度（试行）TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc271112538 一 、首诊诊负责制制度 PAGEREF _Toc271112538 h 2 HYPERLINK l _Toc271112539 二、三级医医师查房房制度 PAGEREF _Toc271112539 h 2 HYPERLINK l _Toc271112540 三、疑难病病例讨论论制度 PAGEREF _Toc271112540 h 3 HYPERLINK l _Toc271112541 四、会诊制制度 PAGEREF _Toc271112541 h 3 HYPERL

2、INK l _Toc271112542 五、危重患患者抢救救制度 PAGEREF _Toc271112542 h 3 HYPERLINK l _Toc271112543 六、手术分分级管理理制度 PAGEREF _Toc271112543 h 4 HYPERLINK l _Toc271112544 七、术前讨讨论制度度 PAGEREF _Toc271112544 h 5 HYPERLINK l _Toc271112545 八、死亡病病例讨论论制度 PAGEREF _Toc271112545 h 5 HYPERLINK l _Toc271112546 九、查对制制度 PAGEREF _Toc27

3、1112546 h 5 HYPERLINK l _Toc271112547 十、医生交交接班制制度 PAGEREF _Toc271112547 h 6 HYPERLINK l _Toc271112548 十一、医疗疗技术准准入制度度 PAGEREF _Toc271112548 h 7 HYPERLINK l _Toc271112549 十二、病历历管理制制度 PAGEREF _Toc271112549 h 8 HYPERLINK l _Toc271112550 谈话告知制制度 PAGEREF _Toc271112550 h 9 HYPERLINK l _Toc271112551 执业（助理理）

4、医师师行为规规范 PAGEREF _Toc271112551 h 9一 、首诊诊负责制制度1、首诊负负责是指指第一位位接诊医医师（首首诊医师师）对所所接诊病病人，特特别是对对急、危危重病人人的检查查、诊断断、治疗疗、转科科和转院院等工作作负责到到底。2、首诊医医师除按按要求进进行病史史、物理理检查、化化验的详详细记录录外，对对诊断已已明确的的病人应应积极治治疗或收收住院治治疗；对对诊断尚尚未明确确的病人人应对症症治疗，并并及时请请示上级级医师会会诊或邀邀请有关关科室医医师会诊诊，诊断断明确后后即转有有关科室室治疗。3、诊断明明确须住住院治疗疗的急、危危、重病病人，必必须及时时收入院院，如因因本

5、院条条件所限限，确需需转院者者，按转转院制度度执行。4、如遇危危重病人人需抢救救时，首首诊医师师首先抢抢救并及及时通知知上级医医师、科科主任主主持抢救救工作，不不得以任任何理由由拖延或或拒绝抢抢救。5、首诊医医师在处处理患者者，特别别是急、危危、重患患者时，有有组织相相关人员员会诊、决决定患者者收住科科室等医医疗行为为的决定定权，任任何科室室、任何何个人不不得以任任何理由由推诿或或拒绝。6、对已接接诊的病病人，需需要会诊诊及转诊诊的，首首诊医师师应写好好病历、检检查后再再转到有有关科室室会诊及及治疗。急急诊病人人特别是是危重病病人首诊诊医师应应亲自或或指定护护士护送送并做好好交接手手续。7、首

6、诊医医师应当当做好病病程记录录，完善善有关检检查并给给予积极极处理，若若确属他他科情况况及时请请相关科科室会诊诊，直到到会诊科科室签署署接受意意见后方方可转科科。8、医务科科对全院院首诊负负责制度度实施情情况实行行全程监监控，发发现问题题及时通通报和处处理。9、凡不认认真执行行本制度度而造成成医疗差差错、医医疗纠纷纷或医疗疗事故，给给医院造造成直接接经济损损失者，由由当事人人承担责责任。二、三级医医师查房房制度1、医疗机机构应建建立三级级医师治治疗体系系，实行行主任医医师（或或副主任任医师）、主主治医师师和住院院医师三三级医师师查房制制度。2、主任医医师（副副主任医医师）或或主治医医师查房房，

7、应有有住院医医师和相相关人员员参加。主主任医师师（副主主任医师师）查房房每周22次；主主治医师师查房每每日1次次。住院院医师对对所管患患者实行行24小小时负责责制，实实行早晚晚查房。3、对急危危重患者者，住院院医师应应随时观观察病情情变化并并及时处处理，必必要时可可请主治治医师、主主任医师师（副主主任医师师）临时时检查患患者。4、对新入入院患者者，住院院医师应应在入院院后立即即查看病病人，并并做出处处理意见见并于88小时内内书写完完首次记记录，主主治医师师应在448小时时内查看看患者并并提出处处理意见见，主任任医师（副副主任医医师）应应在722小时内内查看患患者并对对患者的的诊断、治治疗、处处

8、理提出出指导意意见。5、查房前前要做好好充分的的准备工工作，如如病历、XX光片、各各项有关关检查报报告及所所需要的的检查器器材等。查查房时，住住院医师师要报告告病历摘摘要、目目前病情情、检查查化验结结果及提提出需要要解决的的问题。上上级医师师可根据据情况做做必要的的检查，提提出诊治治意见，并并做出明明确的指指示。6、查房内内容：（1）住院院医师查查房，要要求重点点巡视急急危重、疑疑难、待待诊断、新新入院、手手术后的的患者，同同时巡视视一般患患者；检检查化验验报告单单，分析析检查结结果，提提出进一一步检查查或治疗疗意见；核查当当天医嘱嘱执行情情况；给给予必要要的临时时医嘱、次次晨特殊殊检查的的医

9、嘱；询问、检检查患者者饮食情情况；主主动征求求患者对对医疗、饮饮食等方方面的意意见。（2）主治治医师查查房，要要求对所所管患者者进行系系统查房房。尤其其对新入入院、急急危重、诊诊断未明明及治疗疗效果不不佳的患患者进行行重点检检查与讨讨论；听听取住院院医师和和护士的的意见；倾听患患者的陈陈述；检检查病历历；了解解患者病病情变化化并征求求对医疗疗、护理理、饮食食等的意意见；核核查医嘱嘱执行情情况及治治疗效果果。（3）主任任医师（副副主任医师）查查房，要要解决疑疑难病例例及问题题；审查查对新入入院、重重危患者者的诊断断、诊疗疗计划；决定重重大手术术及特殊殊检查治治疗；抽抽查医嘱嘱、病历历、医疗疗、护

10、理理质量；听取医医师、护护士对诊诊疗护理理的意见见；进行行必要的的教学工工作；决决定患者者出院、转转院等。三、疑难病病例讨论论制度1、凡遇疑疑难病例例、入院院三天内内未明确确诊断、治治疗效果果不佳、病病情严重重等均应应组织会会诊讨论论。2、会诊由由科主任任或主任任医师（副副主任医医师）主主持，召召集有关关人员参参加，认认真进行行讨论，尽尽早明确确诊断，提提出治疗疗方案。3、主管医医师须事事先做好好准备，将将有关材材料整理理完善，写写出病历历摘要，做做好发言言准备。4、主管医医师应作作好书面面记录，并并将讨论论结果记记录于疑疑难病例例讨论记记录本。记记录内容容包括：讨论日日期、主主持人及及参加人

11、人员的专专业技术术职务、病病情报告告及讨论论目的、参参加人员员发言、讨讨论意见见等，确确定性或或结论性性意见记记录于病病程记录录中。四、会诊制制度1、医疗会会诊包括括：急诊诊会诊、科科内会诊诊、科间间会诊、全全院会诊诊、院外外会诊等等。2、急诊会会诊可以以电话或或书面形形式通知知相关科科室，相相关科室室在接到到会诊通通知后，应应在155分钟内内到位。会会诊医师师在签署署会诊意意见时应应注明时时间（具具体到分分钟）。3、科内会会诊原则则上应每每周举行行一次，全全科人员员参加。主主要对本本科的疑疑难病例例、危重重病例、手手术病例例、出现现严重并并发症病病例或具具有科研研教学价价值的病病例等进进行全

12、科科会诊。会会诊由科科主任或或总住院院医师负负责组织织和召集集。会诊诊时由主主管医师师报告病病历、诊诊治情况况以及要要求会诊诊的目的的。通过过广泛讨讨论，明明确诊断断治疗意意见，提提高科室室人员的的业务水水平。4、科间会会诊：患患者病情情超出本本科专业业范围，需需要其他他专科协协助诊疗疗者，需需行科间间会诊。科科间会诊诊由主管管医师提提出，填填写会诊诊单，写写明会诊诊要求和和目的，送送交被邀邀请科室室。应邀邀科室应应在244小时内内派主治治医师以以上人员员进行会会诊。会会诊时主主管医师师应在场场陪同，介介绍病情情，听取取会诊意意见。会会诊后要要填写会会诊记录录。5、全院会会诊：病病情疑难难复杂

13、且且需要多多科共同同协作者者、突发发公共卫卫生事件件、重大大医疗纠纠纷或某某些特殊殊患者等等应进行行全院会会诊。全全院会诊诊由科室室主任提提出，报报医务科同同意或由由医务科指指定并决决定会诊诊日期。会会诊科室室应提前前将会诊诊病例的的病情摘摘要、会会诊目的的和拟邀邀请人员员报医务务科，由由其通知知有关科科室人员员参加。会会诊时由由医务科或或申请会会诊科室室主任主主持召开开，业务务副院长长和医务务科长原原则上应应该参加加并作总总结归纳纳，应力力求统一一明确诊诊治意见见。主管管医师认认真做好好会诊记记录，并并将会诊诊意见摘摘要记入入病程记记录。我院选择性性地对全全院死亡亡病例、纠纠纷病例例等进行行

14、学术性性、回顾顾性、借借鉴性的的总结分分析和讨讨论，原原则一年年举行22次，由由医务科主主持，参参加人员员为医院院医疗质质量控制制与管理理委员会会成员和和相关科科室人员员。6、院外会会诊。邀邀请外院院医师会会诊或派派本院医医师到外外院会诊诊，须按按照卫生生部医医师外出出会诊管管理暂行行规定（卫卫生部442号令令）有关关规定执执行。五、危重患患者抢救救制度1、制定医医院突发发公共卫卫生事件件应急预预案和各各专业常常见危重重患者抢抢救技术术规范，并并建立定定期培训训考核制制度。2、对危重重患者应应积极进进行救治治，正常常上班时时间由主主管患者者的三级级医师医医疗组负负责，非非正常上上班时间间或特殊

15、殊情况（如如主管医医师手术术、门诊诊值班或或请假等等）由值值班医师师负责，重重大抢救救事件应应由科主主任、医医务科或或院领导导参加组组织。3、主管医医师应根根据患者者病情适适时与患患者家属属（或随随从人员员）进行行沟通，口口头（抢抢救时）或或书面告告知病危危并签字字。4、在抢救救危重症症时，必必须严格格执行抢抢救规程程和预案案，确保保抢救工工作及时时、快速速、准确确、无误误。医护护人员要要密切配配合，口口头医嘱嘱要求准准确、清清楚，护护士在执执行口头头医嘱时时必须复复述一遍遍。在抢抢救过程程中要作作到边抢抢救边记记录，记记录时间间应具体体到分钟钟。未能能及时记记录的，有有关医务务人员应应当在抢

16、抢救结束束后6小小时内据据实补记记，并加加以说明明。5、抢救室室应制度度完善，设设备齐全全，性能能良好。急急救用品品必须实实行“五定”，即定定数量、定定地点、定定人员管管理、定定期消毒毒灭菌、定定期检查查维修。六、手术分分级管理理制度根据卫生部部和我市市卫生厅厅有关文文件精神神，对手手术进行行手术分分级管理理。1、手术分分类根据据手术过过程的复复杂性和和手术技技术的要要求，把把手术分分为四类类：（1）四类类手术：手术过过程简单单，手术术技术难难度低的的普通常常见小手手术。（2）三类类手术：手术过过程不复复杂，手手术技术术难度不不大的各各种中等等手术。（3）二类类手术：手术过过程较复复杂，手手术

17、技术术有一定定难度的的各种重重大手术术。（4）一类类手术：手术过过程复杂杂，手术术技术难难度大的的各种手手术。2、手术医医师分级级所有手术医医师均应应依法取取得执业业医师资资格，且且执业地地点在本本院。根根据其取取得的卫卫生技术术资格及及其相应应受聘职职务，规规定手术术医师的的分级。（1）住院院医师（2）主治治医师（3）副主主任医师：（a）低低年资副副主任医师：担任副副主任医师33年以内内。（bb）高年年资副主主任医师：担任副副主任医师33年以上上。(4)主任任医师3、各级医医师手术术范围（1）住院院医师：在上级级医师指指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。（2）主治治医师：熟练掌掌握三、四四类

18、手术术，并在在上级医医师指导导下，逐逐步开展展二类手手术。（3）低年年资副主主任医师：熟练掌掌握二、三三、四类类手术，在在上级医医师参与与指导下下，逐步步开展一一类手术术。（4）高年年资副主主任医师：熟练完完成二、三三、四类类手术，在在主任医师指指导下，开开展一类类手术。亦亦可根据据实际情情况单独独完成部部分一类类手术、开开展新的的手术。（5）主任任医师：熟练完完成各类类手术，特特别是完完成开展展新的手手术或引引进的新新手术，或或重大探探索性科科研项目目手术。4、手术审审批权限限（1）正常常手术：原则上上经科室室术前讨讨论，由由科主任任审批。（2）特殊殊手术：凡属下下列之一一的可视视作特殊殊手

19、术，须须经科室室认真进进行术前前讨论，经经科主任任签字后后，报医医务科备备案，必必要时经经院内会会诊或报报主管院院领导审审批。但但在急诊诊或紧急急情况下下，为抢抢救患者者生命，主主管医师应应当机立立断，争争分夺秒秒，积极极抢救，并并及时向向上级医医师和总总值班汇汇报，不不得延误误抢救时时机。（a）手术术可能导导致毁容容或致残残的；（b）同一一患者因因并发症症需再次次手术的的；（c）高风风险手术术；（d）本单单位新开开展的手手术；（e）无主主患者、可可能引起起或涉及及司法纠纠纷的手手术；（f）被手手术者系系外宾，华华侨，港港、澳、台台同胞，特特殊人士士等；（g）外院院医师来来院参加加手术者者属异

20、地地行医，必必须按中中华人民民共和国国执业医医师法有有关规定定办理相相关手续续。七、术前讨讨论制度度1、对重大大、疑难难、致残残、重要要器官摘摘除及新新开展的的手术，必必须进行行术前讨讨论。2、术前讨讨论会由由科主任任主持，科科内所有有医师参参加，手手术医师师、护士士长和责责任护士士必须参参加。3、讨论内内容包括括：诊断断及其依依据；手手术适应应证；手手术方式式、要点点及注意意事项；手术可可能发生生的危险险、意外外、并发发症及其其预防措措施；是是否履行行了手术术同意书书签字手手续（需需本院主主管医师师负责谈谈话签字字）；麻麻醉方式式的选择择，手术术室的配配合要求求；术后后注意事事项，患患者思想

21、想情况与与要求等等；检查查术前各各项准备备工作的的完成情情况。讨讨论情况况记入病病历。4、对于疑疑难、复复杂、重重大手术术，病情情复杂需需相关科科室配合合者，应应提前22-3天天邀请麻麻醉科及及有关科科室人员员会诊，并并做好充充分的术术前准备备。八、死亡病病例讨论论制度1、死亡病病例，一一般情况况下应在在1周内内组织讨讨论；特特殊病例例（存在在医疗纠纠纷的病病例）应应在244小时内内进行讨讨论；尸尸检病例例，待病病理报告告发出后后1周内内进行讨讨论。2、死亡病病例讨论论，由科科主任主主持，本本科医护护人员和和相关人人员参加加，必要要时请医医务科派派人参加加。3、死亡病病例讨论论由主管管医师汇汇

22、报病情情、诊治治及抢救救经过、死死亡原因因初步分分析及死死亡初步步诊断等等。死亡亡讨论内内容包括括诊断、治治疗经过过、死亡亡原因、死死亡诊断断以及经经验教训训。4、讨论记记录应详详细记录录在死亡亡讨论专专用记录录本中，包包括讨论论日期、主主持人及及参加人人员姓名名、专业业技术职职务、讨讨论意见见等，并并将形成成一致的的结论性性意见摘摘要记入入病历中中。九、查对制制度1、临床科科室（1）开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对患患者姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。（2）执行行医嘱时时要进行行三查查七对：操作作前、操操作中、操操作后；对床号号、姓名名、药名名、剂量量、时间间、用法法

23、、浓度度。（3）清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用。（4）给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用剧剧、毒、麻麻、限药药时要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶瓶口有无无松动、裂裂缝；给给多种药药物时，要要注意配配伍禁忌忌。（5）输血血时要严严格三查查八对制制度（见见护理核核心制度度查对对制度）确确保输血血安全。2、手术室室（1）接患患者时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、年年龄、住住院号、性性别、诊诊断、手手术名称称及手术术部位（左左、右）。（2）手术术前，必必须查对对姓名、诊诊断、手手术部位位、配血血报告、

24、术术前用药药、药物物过敏试试验结果果、麻醉醉方法及及麻醉用药药。（3）凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前与缝合合前、后后清点所所有敷料料和器械械数。（4）手术术取下的的标本，应应由巡回回护士与与手术者者核对后后，再填填写病理理检验送送检。3、药房（1）配方方时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配配伍禁忌忌。（2）发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查对药药品有无无变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年年龄，并并交代用用法及注注意事项项。4、血库（1）血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时

25、要双双查双签签，一一人工作作时要重重做一次次。（2）发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配血血试验结结果、血血瓶（袋袋）号、采采血日期期、血液液种类和和剂量、血血液质量量。5、检验科科（1）采取取标本时时，要查查对科别别、床号号、姓名名、检验验目的。（2）收集集标本时时，查对对科别、姓姓名、性性别、联联号、标标本数量量和质量量。（3）检验验时，查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符。（4）检验验后，查查对目的的、结果果。（5）发报报告时，查查对科别别、病房房。6、病理科科（1）收集集标本时时，查对对单位、姓姓名、性性别、联联号、标标本、固固

26、定液。（2）制片片时，查查对编号号、标本本种类、切切片数量量和质量量。（3）诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临临床诊断断、病理理诊断。（4）发报报告时，查查对单位位。7、放射线线科（1）检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片号号、部位位、目的的。（2）治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。（3）发报报告时，查查对科别别、病房房。8、理疗科科及针灸灸室（1）各种种治疗时时，查对对科别、病病房、姓姓名、部部位、种种类、剂剂量、时时间、皮皮肤。（2）低频频治疗时时，并查查对极性性、电流流量、次次数。（3）高频频治疗时时，并检检查体表表、体内内

27、有无金金属异常常。（4）针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。9、（心电电图、脑脑电图、超超声波、基基础代谢谢等）（1）检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检验验目的。（2）诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检检查结果果。（3）发报报告时查查对科别别、病房房。其他科室亦亦应根据据上述要要求，制制定本科科室工作作的查对对制度。十、医生交交接班制制度1、病区值值班需有有一、二二线值班班人员。一一线值班班人员为为取得医医师资格格的住院院医师和和主治医医师，二二线值班班人员为为副主任任医师或或主任医医师。进进修医师师值班时时应在本本院医师师

28、指导下下进行医医疗工作作。2、病区均均实行224小时时值班制制。值班班医师应应按时接接班，听听取交班班医师关关于值班班情况的的介绍，接接受交班班医师交交办的医医疗工作作。3、对于急急、危、重重病患者者，必须须做好床床前交接接班。值值班医师应应将急、危危、重患患者的病病情和所所有应处处理事项项，向接接班医师师交待清清楚，双双方进行行责任交交接班签签字，并并注明日日期和时时间。4、值班医医师负责责病区各各项临时时性医疗疗工作和和患者临临时情况况的处理理，并作作好急、危危、重患患者病情情观察及及医疗措措施的记记录。一一线值班班人员在在诊疗活活动中遇遇到困难难或疑问问时应及及时请示示二线值值班医师师，

29、二线线值班医医师应及及时指导导处理。遇遇有需经经主管医医师协同同处理的的特殊问问题时，主主管医师师必须积积极配合合。遇有有需要行行政领导导解决的的问题时时，应及及时报告告医院总总值班或或医务科。5、一线值值班医师师夜间必必须在值值班室留留宿，不不得擅自自离开工工作岗位位， 遇遇到需要要处理的的情况时时应立即即前往诊诊治。如如有急诊诊抢救、会会诊等需需要离开开病区时时，必须须向值班班护士说说明去向向及联系系方法。二线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。6、值班医医师不能能“一岗双双责”，如即即值班又又坐门诊诊、做手手术等，急急诊手术术除外，但但在病区区有急诊诊处理事事项时

30、，应应由备班班进行及及时处理理。7、每日晨晨会，值值班医师师应将重重点患者者情况向向病区医医护人员员报告，并并向主管管医师告告知危重重患者情情况及尚尚待处理理的问题题。十一、医疗疗技术准准入制度度1、为加强强医疗技技术管理理，促进进卫生技技术进步步，提高高医疗服服务质量量，保障障人民身身体健康康，根据据医疗疗机构管管理条例例等国国家有关关法律法法规，结结合我院院实际情情况，指指定本医医疗技术术准入制制度。2、凡引进进本院尚尚未开展展的新技技术、新新项目，均均应严格格遵守本本准入制制度。3、新医疗疗技术分分为以下下三类：（1）探索索使用技技术，指指医疗机机构引进进或自主主开发的的在国内内尚未使使

31、用的新新技术。（2）限制制使用技技术（高高难、高高新技术术），指指需要在在限定范范围和具具备一定定条件方方可使用用的技术术难度大大、技术术要求高高的医疗疗技术。（3）一般般诊疗技技术，指指除国家家或省卫卫生行政政部门规规定限制制使用外外的常用用诊疗项项目，具具体是指指在国内内已开展展且基本本成熟或或完全成成熟的医医疗技术术。4、医院鼓鼓励研究究、开发发和应用用新的医医疗技术术，鼓励励引进国国内外先先进医疗疗技术，禁禁止使用用已明显显落后或或不再适适用、需需要淘汰汰或技术术性、安安全性、有有效性、经经济性和和社会伦伦理及法法律等方方面与保保障公民民健康不不相适应应的技术术。5、医院由由医务科科牵

32、头成成立医院院新技术术管理委委员会（由由医院主主要专家家组成）及及科室医医疗新技技术管理理的评价价。包括括：提出出医疗技技术准入入政策建建议；提提出限制制使用技技术项目目的建议议及相关关的技术术规范和和准入标标准；负负责探索索和限制制使用技技术项目目技术评评估，并并出具评评估报告告；对重重大技术术准入项项目实施施效果和和社会影影响评估估，以及及其他与与技术准准入有关关的咨询询工作。6、严格规规范医疗疗新技术术的临床床准入制制度，凡凡引进本本院尚未未开展的的新技术术、新项项目，首首先须由由所在科科室进行行可行性性研究，在在确认其其安全性性、有效效性及包包括伦理理、道德德方面评评定的基基础上，本本

33、着实事事求是的的科学态态度指导导临床实实践，同同时要具具备相应应的技术术条件、人人员和设设施，经经科室集集中讨论论和科主主任同意意后，填填写“新技术术、新项项目申请请表”交医务务科审核核和集体体评估。（1）科室室新开展展一般诊诊疗技术术项目只只需填写写“申请表表”向医务务科申请请，在本本院医医疗机构构执业许许可证范范围内的的，由医医务科组组织审核核和集体体评估；新项目目为本院院医疗疗机构执执业许可可证范范围外的的，由医医务科向向省卫生生厅申报报，卫生生厅组织织审核，医医务科负负责联络络和催促促执业登登记。（2）申请请开展探探索使用用、限制制使用技技术必须须提交以以下有关关材料：（a）医疗疗机构

34、基基本情况况（包括括床位数数、科室室设置、技技术人员员、设备备和技术术条件等等）以及及医疗机机构合法法性证明明材料复复印件。（b）拟开开展新技技术项目目相关的的技术条条件、设设备条件件、项目目负责医医师资质质证明以以及技术术人员情情况。（c）拟开开展新技技术项目目相关规规章制度度、技术术规范和和操作规规程。（d）拟开开展探索索使用技技术项目目的可行行性报告告。（e）卫生生行政部部门或省省医学会会规定提提交的其其他材料料。（3）探索索使用技技术、限限制使用用技术项项目评估估和申报报：（a）受理理申报后后由医务务办进行行形式审审查。（b）首先先由医务务科依托托科室医医疗新技技术管理理小组依依据相关

35、关技术规规范和准准入标准准进行初初步技术术评估。（c）各科科室申报报材料完完善后115个工工作日内内由医务务科组织织医院新新技术管管理委员员会专家家评审，并并出具技技术评估估报告。（d）由医医务科向向省卫生生厅申报报，由卫卫生厅和和省医学学会组织织审核，医医务科负负责联络络和催促促执业登登记。十二、病历历管理制制度1、建立健健全医院院病历质质量管理理组织，完完善医院院“四级”病历质质量控制制体系并并定期开开展工作作。四级级病历质质量监控控体系：（1）一级级质控小小组由科科主任、病病案委员员（主治治医师以以上职称称的医师师）、科科护士长长组成。负负责本科科室或本本病区病病历质量量检查。（2）二级

36、级质控部部门由医医院行政政职能部部门有关关人员组组成，负负责对门门诊病历历、运行行病历、存存档病案案等，每每月进行行抽查评评定，并并把病历历书写质质量纳入入医务人人员综合合目标考考评内容容，进行行量化管管理。（3）三级级质控部部门由医医院病案案室专职职质量管管理医师师组成，负负责对归归档病历历的检查查。（4）四级级质控组组织由院院长或业业务副院院长及有有经验、责责任心强强的高级级职称的的医、护护、技人人员及主主要业务务管理部部门负责责人组成成。每季季度至少少进行一一次全院院各科室室病历质质量的评评价，特特别是重重视对兵兵力内涵涵质量的的审查。2、贯彻执执行卫生生部病病历书写写基本规规范（试试行

37、）（卫卫医发200021190号号）、医医疗机构构病历管管理规定定（卫卫医发200021193号号）及我我省医医疗文书书规范与与管理的的各项要要求，注注重对新新分配、新新调入医医师及进进修医师师的有关关病历书书写知识识及技能能培训。3、加强对对运行病病历和归归档病案案的管理理及质量量监控。（1）病历历中的首首次病程程记录、术术前谈话话、术前前小结、手手术记录录、术后后（产后后）记录录、重要要抢救记记录、特特殊有创创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。（2）门诊诊患者

38、入入院后，主主管医师应应在8小小时内查查看患者者、询问问病史、书书写首次次病程记记录和处处理医嘱嘱。急诊诊患者应应在5分分钟内查查看并处处理患者者，住院院病历和和首次病病程记录录原则上上应在22小时内内完成，因因抢救患患者未能能及时完完成的，有有关医务务人员应应在抢救救结束后后6小时时内据实实补记，并并加以注注明。（3）新入入院患者者，488小时内内应有主主治医师师以上职职称医师师查房记记录，一一般患者者每周应应有2次次主任医师（或或副主任任医师）查查房记录录，并加加以注明明。（4）重危危患者的的病程记记录每天天至少11次，病病情发生生变化时时，随时时记录，记记录时间间应具体体到分钟钟。对病病

39、重患者者，至少少2天记记录一次次病程记记录。对对病情稳稳定患者者至少33天记录录一次病病程记录录。对病病情稳定定的慢性性病患者者，至少少5天记记录一次次病程记记录。（5）各种种化验单单、报告告单、配配血单应应及时粘粘贴，严严禁丢失失。外院院的医疗疗文件，如如作为诊诊断和治治疗依据据，应将将相关内内容记入入病程纪纪录，同同时将治治疗文件件附于本本院病历历中。外外院的影影像资料料或病理理资料，如如需作为为诊断或或治疗依依据时，应应请本院院相关科科室医师师会诊，写写出书面面会诊意意见，存存于本院院住院病病历中。4、出院病病历一般般应在33天内归归档，特特殊病历历（如死死亡病历历、典型型教学病病历）归归档时间间不超过过1周，并并及时报报病案室室登记备备案。5、加强病病历安全全保管，防防止损坏坏、丢失失、被盗盗等，复复印病历历时，应应由医护护人员护护送或再再