腰椎间盘突出病历

1、性别：男姓名：年龄：49岁民族：汉族住址：婚姻：已婚出诞辰期：1968.03证件号码：*工作单位：暂无职业：农民详尽地点联系电话：-联系人：关系：配偶住院日期：2017-3-26病历达成日期：2017-3-29病史申述者：自己靠谱程度：靠谱过敏史（）住院记录主诉：腰部痛苦、放射至下肢2个月，加重1周。现病史：患者于2月前无显然诱因，忽然开始出现腰部痛苦并牵涉至下肢；平时活动轻度受限，当时未惹起重视，未做任何办理；近一周来上述症状渐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗办理详细药物及剂量不详，成效欠佳，病情未见减少与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”

2、病收入我科。患者自觉病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无显然改变。既往史：患者既往健康状况尚可；否定“肝炎、结核”等传得病史；无手术外伤、输血及献血史；无食品药物过敏史；预防接种不详。个人史：生于祖籍；无外处长久居住久留史；无疫水、疫区接触史；无特别其余个人不良喜好。婚育史：适龄成婚，爱人及儿女身体健康，家庭关系友善。家族史：父亲母亲均体健在；否定有家族遗传性疾病病史。体格检查T36.6P80次/分R20次/分BP120/70mmH发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。浑身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。浑身浅表淋奉承未涉及肿大。头颅无畸形

3、。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，调理反射存在;鼻道畅达，无异样分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽腔无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反响，颈软无抵挡，双侧对称，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未涉及肿大。呼吸运动双侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不行明视。心前区无隆起，未涉及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软平展，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未涉及；剑突下及左上

4、腹压痛（-）;叩诊呈鼓音，挪动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理曲折存在，无压痛及叩击痛。四肢关节无畸形，双下肢未见水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科状况腰部痛苦牵涉至下肢2个月，加重1周。平时活动轻度受限，俯卧位腰4-5、腰5骶1椎空隙处显然压痛。膝腱反射存在。直腿抬高实验（+），增强实验（+）。协助检查腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见显然异样；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。初步诊断：腰椎间盘突出医师：2017-03-2610：20初次病程记录患者，男，49岁，以“腰部痛苦牵涉至下肢痛2个月，加重1周”为主诉住

5、院。患者于2月前无显然诱因，忽然开始出现腰部痛苦并牵涉至下肢；平时活动轻度受限，当时未惹起重视，未做任何办理；近一周来上述症状渐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗办理详细药物及剂量不详，成效欠佳，病情未见减少与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自觉病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无显然改变。住院查体：T36.6P80次/分R20次/分BP120/70mmH。发育正常，营养一般，主动体位，神清语利，查体合作。浑身皮肤粘膜无黄染、皮疹、蜘蛛痣、溃疡、瘀斑、结节。浑身浅表淋奉承未涉及肿大。头颅无畸形，眼睑无

6、浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射敏捷，调理反射存在;鼻道畅达，无异样分泌物，鼻旁窦无压痛;耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛听力正常;口唇无紫绀，牙龈无充血;咽无充血，扁桃体不肿大。转颈试验呈阳性反响，颈软无抵挡，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未涉及肿大，双侧对称，呼吸运动双侧对称，触觉语颤正常。胸骨无压痛;叩诊双肺呈清音，听诊双肺未闻及干、湿罗音。心尖搏动不行明视。心前区无隆起，未涉及震颤;叩诊心浊音界不扩大，心率80次/分，心律齐整、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软腹平展，无腹壁静脉曲张。未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未涉及；剑突下及左上腹压痛

7、（-）;叩诊呈鼓音，挪动性浊音阴性;双肾区无叩击痛。听诊肠鸣音正常肛门外生殖器未查。脊柱生理曲折存在，无压痛及叩击痛。四肢各关节无畸形，双下肢未发现水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查及协助检查同上。腰椎片显示：腰椎未见骨质增生，椎空隙正常。初步诊断：腰椎关节椎间盘突出。诊断依照:1.依据主诉及现病史；2.腰部痛苦、牵涉至下肢痛2个月；3.腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见显然异样；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。诊断计划：1.患者住院后完美各项有关检查；2.踊跃给于活血通络；舒筋解痉止痛治疗；3.按期来院做腰椎牵引按摩痊愈理疗；4.对症支持疗法。

8、医师：2017-03-278:00今天查房，患者自诉腰部痛苦、下肢不适症状未显然改变，腰部扭转动时，仍然有上述症状表现。查体:T36.5。BP125/68mmHg。神志清,精神差,饮食欠佳,睡眠质差，二便正常。心肺听诊无异样,生命体征安稳。余无不适。按原用药方案持续察看治疗。医师:2017-03-298:30今天查房,患者自诉腰部痛苦、下肢不适症状住院时有所减少；平时活动仍有轻度受限，腰部扭转动时仍有上述症状。查体:T36.5。神志清,精神好,饮食尚可,睡眠改良，二便正常。心肺听诊无异样,生命体征安稳。余无不适。按原用药方案持续履行治疗。医师:2017-03-318:30今天查房,患者自诉腰部

9、痛苦、下肢不适症状显然减少；平时活动轻度受限，腰部扭转动时上述症状表现稍微。查体:T36.6。神志清,精神好,饮食尚可,睡眠改良，二便正常。心肺听诊无异样,生命体征安稳。余无不适。医嘱停抗生素及甘露醇。余治疗同前。医师:2017-04-029:00今天查房,患者自诉腰部痛苦、下肢不适症状显然减少,已很稍微；腰部扭转动时上述症状表现稍微。平时活动已不受限，查体:T36.2。神志清,精神转佳,饮食增添,睡眠优秀，二便正常。心肺听诊无异样,生命体征安稳。余无不适。按原用药方案持续履行治疗。医师:2017-04-038:20今天查房,患者自诉腰部痛苦、下肢不适症状已消逝；腰部扭转动时，上述症状消逝。查

10、体:T36.5。神志清,精神佳,饮食如常,睡眠质佳，二便正常。心肺听诊无异样,生命体征安稳。因有家事要求出院，于院外持续稳固治疗，劝止无效，准其出院，见告出院后想法事项。于今天出院。医师：出院记录姓名:性别:男年纪:49岁住院日期：2017-03-26出院日期：2017-04-03住院天数：8天住院状况：患者于2月前无显然诱因，忽然开始出现腰部痛苦并牵涉至下肢；平时活动轻度受限，当时未惹起重视，未做任何办理；近一周来上述症状渐渐加重；随即到本村卫生室，医生按“坐骨神经痛”病进行输液治疗办理详细药物及剂量不详，成效欠佳，病情未见减少与缓解；为求进一步治疗，遂急来我院，门诊查以“腰椎间盘突出”病收入我科。患者自觉病以来，神志清，精神差，饮食减少，睡眠质差，大小便正常。体重无显然改变。腹部彩超示：肝胆脾肾暂未见明显异样；心电图示：窦性心律，心电轴正常；经颅多普勒：所测颅内部分动脉血