老年冠心病的血脂干预

1、中国己进入老龄化国家 1999大陆超过60岁的人口数为1.26亿，占总人口102006超过60岁的人数占总人口11 中国老龄事业发展十一五规划 美国 数据来源于1/1/1997 到12/31/2000的35个医疗计划中679,299例患者资料英国 数据来源于1/1/1998 到12/31/2001的400个医疗机构中787,039 例患者资料(%)高危患者45-6465-6970-7475-7980+年龄 (岁)100806040200* 高危 = 有冠心病、中风、TIA（短暂性脑缺血发作）、PAD（周围血管疾患）、糖尿病或高血压等病史各年龄阶段的高危患者来源: Decision Scienc

2、es Global Outcomes ResearchFramingham研究-开启心血管疾病多重危险因素管理的新纪元19621970197719961948年吸烟增加CVD危险高血压增加中风危险甘油三酯、LDL和HDL对CVD具有不同影响糖尿病是心血管疾病的危险因素60年代“戒烟热”70年代“降压热”80年代“降脂热”开启血糖管理的新时代1969年高血压增加冠心病危险8-13年随访期间冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正），上海，1972-1986中国人胆固醇与冠心病的关系Chen Z et al. BMJ 1991;303:276-82.n=9021; 冠心病死亡=43；Chi2 for t

3、rend=8.35, P0.01总胆固醇 (mmol/L)00.81.84.63(180)危险度来源: Decision Sciences Global Outcomes Research020406080100 45-6465-6970-7475-7980+年龄高危人群中他汀类药物的应用(%) 美国 数据来源于1/1/1997 到12/31/2000的35个医疗计划中679,299例患者资料英国 数据来源于1/1/1998 到12/31/2001的400个医疗机构中787,039 例患者资料各年龄阶段高危人群中他汀类药物的应用* 高危 = 有冠心病、中风

4、、TIA（短暂性脑缺血发作）、PAD（周围血管疾患）、糖尿病或高血压等病史实际临床应用中的结果 他汀在老年患者急性心肌梗死后的二级预防 一个分级的疗效评价方法：对1997年2002年加拿大三个省区（魁北克、蒙特利尔和英属哥伦比亚）处方数据库中5种他汀使用数据进行回顾性队列分析。入组对象：18637例65岁以上，在首次急性心梗后存活出院，并在出院后90天之内开始他汀治疗者。一级复合终点：急性心梗再发和全因死亡。二级终点为全因死亡。统计方法：每种他汀的校正相对危险度均以阿托伐他汀为参照，采用Cox比例风险回归分析法确定。 Zhou et al，JAMC 2005，172（9）：1187-1194他

5、汀在老年AMI后的二级预防效果结果：老年患者他汀使用剂量普遍不高各类他汀心血管事件发生率相似Zhou et al，JAMC 2005，172（9）：1187-1194事件阿托伐他汀普伐他汀辛伐他汀洛伐他汀氟伐他汀平均随访时间（年）他汀使用剂量(中值）2.0102.4202.3202.4202.520AMI复发或死亡 患者（）19(14-21)22(16-24)23(16-25)27(20-31)21(17-23) 每100病人年11(8-12)11(7-11)11(7-11)12(9-14)10(7-10)死亡 患者（）13(9-15)16(10-19)16(10-18)22(12-28)13

6、(8-17) 每100病人年7(5-7)7(4-7)7(4-7)9(7-10)6(4-7)中国第二次血脂治疗现状调研结果中国大部分高危/极高危患者未能达标LDL 70mg/dln=137n=118n=153n=361n=1325n=209486%79%66%39%36%23%LDL 100mg/dlLDL 160mg/dlLDL 130mg/dlLDL 100mg/dl, LDL100mg/dl为达标目标值 # 基线LDL=30%为达标目标值（采用2004年ATP的危险分层）Yangfeng Wu et al. The second multi-center survey of dyslipi

7、demia management in China: goal attainment rate and related factors. Chin J Cardio 2007;35(5):420-427 所有患者均采用他汀治疗最需要治疗的患者却得不到有效的治疗！治疗目标值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80 (2.07)极高危: 1)急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C100 (2.59)高危: 1) 冠心病或其等危症 2) 10年危险性10-15%LDL-C130 (3.37)中危:（10年危险性5%-10%）LDL-C160 (4.14)低危:（10年危险性5%）危

8、险等级中国心血管病杂志2007年5月第5期390-413页2007年中国成人血脂异常防治指南推荐： 冠心病患者的降脂治疗要更积极老年人血脂异常防治现状对5000名在社区居住的65岁老年人进行的随访研究资料显示：19891990年中仅有4.5%有调脂治疗适应证的男性和5.9%的女性使用了调脂药物，到19951996年也仅分别上升到8.1%和10.0%。对老年人的血脂异常存在明显的治疗不足现象，而且达标以后即停药的现象非常普遍。解放军保健医学杂志2004年第6卷第3期每种他汀类药物降低1 mmol/L LDL-C 时，使1年心血管事件减少的数量主要冠脉事件50%40%30%20%10%0%0.5(

9、19)1.0(38)1.5(58)2.0(77)-10%主要血管事件LDL-C的降低 mmol/L (mg/dL)LDL-C降低 mmol/L (mg/dL) 50%40%30%20%10%0%0.5(19)1.0(38)1.5(58)2.0(77)-10%23%21%Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1267-78他汀类药物的类效应!CARE：普伐他汀二级预防效益显著胆固醇与复发事件试验（CARE）是第一项证实普伐他汀有益于冠心病二级预防的大规模随机双盲研究TCLDL-CHDL-C非致死性MI/CHD 死亡CHD 死亡全因死亡*与安慰剂相比. P=0.003.%*%*

10、%*%对象: 4,159名男性或女性年龄: 21-75岁基线 TC: 209 mg/dL基线 LDL-C: 139 mg/dL为期: 5 年治疗:普伐他汀40 mg/dSacks FM et al. Am J Cardiol. 1995;75:621-623.Pfeffer MA et al. Am J Cardiol. 1995;76:98C-106C.Sacks FM et al. N Engl J Med. 1996;335:1001-1009.CARE(老年亚组)：有效降低老年患者冠心病事件冠心病事件: 65岁以下人群主要CHD事件发生率下降19%，而65岁人群下降32%。Circul

11、ation 2002; April 9, 105(14): 1735 - 1743CHD死亡: 65岁以下人群CHD死亡率下降11%，而65岁人群下降45%。LIPID：普伐他汀二级预防效益显著缺血性心脏病普伐他汀长期干预试验（LIPID）再一次证实普伐他汀有益于二级预防TCLDL-C非致死性MI/CHD死亡CHD死亡全因死亡HDL-C-18%-25%-24%*-24%*-22%*5%*P0.001%对象: 9,014人(83% 男性, 17% 女性)年龄: 55-67岁基线 TC: 218 mg/dL基线 LDL-C: 150 mg/dL为期: 6 年治疗: 普伐他汀40 mg/dLIPID

12、 Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357.LIPID：老年冠心病患者的普伐他汀效益任何原因死亡460.0030.76 (0.640.91)7.69.9 3164220.0030.79 (0.680.93)16.520.6 6575280.0020.74 (0.620.90)10.814.3 6575610.0240.78 (0.620.97)5.26.6 3164心血管病死亡210.0020.78 (0.660.91)15.519.7 6575 (n=3514)310.0010.75 (0.640.88)10.413.4 3164 (n=55

13、00)CAD死亡/非致死心梗需治例数P 值RR（95% CI）普伐他汀安慰剂组事件/年龄Hunt D, et al. Cardiol Review 2002, 19(6):34-7LIPID：老年冠心病患者的普伐他汀效益事件安慰剂组普伐他汀RR（95% CI）P 值需治例数致死/非致死心梗 3164 (n=5500)9 (0.570.83)0.00136 6575 (n=3514)4 (0.600.91)0.00530中风 3164 (0.541.03)170 65756.76.00.88 (0.681.15)79不稳定心绞痛 3164

14、8 (0.790.99)0.02836 657526.724.40.89 (0.781.02)31Hunt D, et al. Cardiol Review 2002, 19(6):34-7PPP：普伐他汀减少冠心病事件效益显著19 786例患者随访5年（随访总量102 559人-年）累计2 194例发生主要终点事件（冠心病死亡/ 非致死心梗）累计3 717例发生重要终点事件（主要终点 / CABG / PTCA）总死亡率冠心病死亡率- 20%P0.0001- 24%P0.0001- 20%P=0.01中风Prospective Pravastatin Pooling (

15、PPP) Sacks FM, et al. Circulation 2000, 102(16):1893-1900PPP：普伐他汀减少冠心病事件亚组分析注：事件=冠心病死亡率/ 非致死心梗 / PTCA / CABG / 中风Age 55 n=6637- 22%P0.001- 26%P0.001- 23%P0.001- 27%P=0.001Age 5564 n=8288Age 6575 n=4843Men n=17 679Women n=2092- 22%P0.001事件发生率相对降低Sacks FM, et al. Circulation 2000, 102(16):1893-1900Pro

16、spective Pravastatin Pooling (PPP) 他汀类药物-减少老年患者的冠心病事件他汀有益于胆固醇不高的心肌梗死后老年患者二级预防（CARE）他汀低胆固醇不高的心肌梗死后患者总死亡率（LIPID）他汀减少老年不稳定心绞痛患者的心血管病事件发生率（LIPID）。.科克（Cork）莱顿（Leiden）格拉斯哥（Glasgow）Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30普伐他汀在高危老年人群中的前瞻性研究（PROspective Study of Pravastatin in the elderly at Risk, PROSPE

17、R）Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30.PROSPER：第一个专门评价老年人使用他汀类药物效益的试验研究背景：心血管疾病是70岁以上老年人群病残和死亡的首要原因研究目的：评价在已患心血管疾病或有心血管疾病危险因素的老年人群中，普伐他汀40mg/d是否能够降低心脑血管病事件的发生率主要研究终点冠心病死亡、非致死性心肌梗死、致死性和非致死性中风总胆固醇水平为155348 mg/dL（49 mmol/L）患有心血管疾病（冠状 / 脑 / 外周动脉）或是心血管疾病高危患者（吸烟 / 高血压 / 糖尿病）认知功能正常随机、双盲、安慰剂对照的临床试验

18、5804 例 7082 岁的男性（48%）和女性（52%）老年患者平均随访时间3.2 年普伐他汀40 mg/d（N=2891） 安慰剂 （N=2913）Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30PROSPER：研究设计PROSPER结果：主要研究终点冠心病死亡、非致死性心梗、致死和非致死性中风事件发生率%年05101520安慰剂组事件 = 473/2913（16.2%）普伐他汀组事件 = 408/2891（14.1%）15% RRR（P = 0.014）0123NNT = 48Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360

19、:1623-30冠心病死亡或非致死性心梗年0510150123安慰剂组事件 = 356/2913 (12.2%)普伐他汀组事件 = 292/2891 (10.1%)19% RRRP = 0.006冠心病死亡年普伐他汀组事件 = 94/2891 (3.3%)02460123安慰剂组事件= 122/2913 (4.2%)24% RRRP = 0.043事件发生率%Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30.PROSPER结果：冠心病研究终点Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30PROSPER: 亚组分析

20、心血管疾病病史（有或无）性别 （男或女）吸烟（吸与不吸）高血压病史（有或无）基线 LDL-C水平（4.11 mmol/L）在预先确定的亚组中，冠心病相关研究终点-冠心病死亡和非致死性心肌梗死的疗效一致。Shepherd J, et al. Lancet. 2002; 360:1623-30PROSPER: 总结70岁以上老年应用普伐他汀能获益且安全性良好；在3.2年随访期间，普伐他汀治疗使主要研究终点事件降低15%；普伐他汀显著减少冠心病事件19%，降低冠心病死亡率24%；无一例横纹肌溶解病例发生。Jane Armitage Lancet Published Online June 7, 2007 虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的风险，但对老年患者不推荐调整他汀使用剂量。在随机研究中，即使80岁以上的老年患者，他汀治疗的获益和安全性均与年轻患者相当。1985-2006年发表的老年人与他汀治疗相关的众多文献老年人病理生理特点，突显“安全”的重要性老年人有不同程度肝肾等多器官功能衰退；老年人常患有多种疾病及服用多种药物，易因药物相互 作用发生不良反应；老年人对药物的耐受性差，易发生药物不良反应；一旦发生不良反应，易导致多脏器损害，甚至危及生命。0255075100248药物种数相互作用的