医院三甲复审应知应会

1、医院三甲复审应知应会【一】1、术前讨论制度中规定哪些手术需进行术前讨论？讨论范围又如何规定？ 答：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨 论。具体如下：（1）一般情况下，一、二级手术在医疗组范围内进行术前讨论，主管医师在病 历中书写术前讨论与术前小结。（2）以下情况须组织全科讨论，科主任主持（特殊情况下由其授权的科副主任 或高级职称医师主持），必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加：三、四级手术；一、二级手术，但患者一般情况情况差、病情复杂，预计术后出现并发症风险较高；属于本科室新开展的手术项目；非计划再次手术；涉及多科共同手术、需要外请专家的手术。2、术前讨论的内容

2、有哪些？ 答：讨论的内容包括但不限于：患者术前病情；临床诊断和诊断依据；手术指征 与禁忌症；拟行术式及替代治疗方案；手术风险评估；术中、术后可能出现的风 险及应对措施；术前准备情况；是否需要分次完成手术；围手术期护理具体要求； 麻醉方式和麻醉风险；术后放化疗方案（仅针对肿瘤手术）等，讨论至少2 个主 治医师及以上人员发言，主持人总结发言。3、手术安全核查制度是对哪些节点进行核查？ 答：手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以 下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患 者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行

3、 核查的工作。4、实施手术安全核查的内容及流程是什么？ 答：（1）实施麻醉前，由麻醉医师负责主持，核查内容包括：患者身份（姓名、 性别、年龄、住院号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全 检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药 物皮试结果、术前备血情况、术前常规检查情况、假体、体内植入物、影像学资 料等内容。（2）手术开始前，由主刀医师负责主持，核查内容包括：患者身份（姓名、性 别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容；手术物品准 备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告，手术医师及手术 护士需再次确认术中用药和输血

4、。（3）患者离开手术室前，由手术室护士负责主持，核查内容包括：患者身份（姓 名、性别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确 认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。5、手术部位标识制度中要对哪些手术进行标识？答：涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的 手术时，对手术侧或部位应有规范统一的标识。6、手术部位标识要求是什么？ 手术患者在离开病区到手术室前，经治医生必须在即将手术的患者身体切口位置 用蓝色记号笔对患者手术部位进行“+”形体标识，并与患者或家属共同确认及 核对。7、术后相关医疗文书内容及其时限要求有哪些？

5、答：术后相关医疗文书有术后首次病程记录、手术记录、术后连续三天病程记录 等；（1）术后首次病程记录：参加手术的医师在术后即时完成术后首次病程记录， 并进行术后病情评估；（2）手术记录：手术者在术后 24 小时内完成手术记录；（3）术后 24 小时内需有手术医师查房记录；（4）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中；（5）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手 术或放化疗等方案。8、什么是查对制度？医务人员该如何查对？ 答：指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为、医疗环境安全和 医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。实施各项医疗行为，均必须严格 执

6、行查对制度，确保对正确的患者实施正确的诊疗。核对时由患者或其近亲属陈 述姓名，同时核对手腕带上相关内容，至少使用两种身份查对方式，严禁将床号 作为身份查对的标识。至少同时使用姓名、年龄两项核对。9、临床用血审核制度中对临床大量输血超过多少需医务部批准？答：达到1600m1及以上需医务部批准。10、临床用血审核制度中申请输血量在 400ml800ml 需哪一级医师审核签字? 答：副主任医师及以上专业技术职称的医师。11、临床用血审核制度中规定输血前主管医生应该向病人或家属说明什么? 答：应说明同种异体输血的不良反应和经输血传播疾病的可能性。【二】一、什么是艾滋病病毒（HIV职业暴露）？指医务人员

7、从事诊疗、护理等工作过程中意外被艾滋病病毒 感染者或者艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者 被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮 肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当立即实施以下局 部处理措施：（一）用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗 黏膜；（二）如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损 伤处的血液（由近心端向远心端挤压），再用肥皂液和流动水进行 冲洗；禁止进行伤口的局部挤压；（三）受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙 醇或者0. 5%碘伏进行消毒，并包扎伤口：被暴露的黏膜，应当 反复用生理盐水冲洗

8、干净。针刺伤或发生乙型肝炎病毒（HBV）、 丙型肝炎病毒（HCV）暴露后的局部处理措施同上。二、医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后的预防性用药方案 有哪些？预防性用药方案分为基本用药程序和强化用药程序。基本用药程序为两种逆转录酶制剂，使用常规治疗剂量，连 续使用28天。强化用药程序是在基本用药程序的基础上，同时 增加一种蛋白酶抵制剂，使用常规治疗剂量，连续使用28天。 预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早开始，最好在 2小时内实施，最迟不得超过24小时，即使超过24小时，也应 当实施预防性用药。三、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒接触后预防措施（一）乙型肝炎病毒：接触后预防措施与接种疫苗的状态

9、紧 密相关。1未接种疫苗者，应采取注射乙肝免疫球蛋白和接种乙肝疫 苗的措施；2以前接种过疫苗，已知有保护性抗体者，无需处理；3以前接种过疫苗，已知没有保护性抗体者，应采取注射乙 肝免疫球蛋白和接种乙肝疫苗的措施；4如乙肝病毒感染状况不明确者，应采取注射乙肝免疫球蛋 白和接种乙肝疫苗的措施，同时，进行乙肝病毒血清检测，根据 结果确认是否接种第2、3针乙肝疫苗。（二）丙型肝炎病毒：不推荐采用接触后预防接种。四、常见呼吸道暴露（新冠病毒）有哪些？缺乏呼吸道防护措施、呼吸道防护措施破坏时（如口罩脱落）、 使用无效呼吸道防护措施（如不符合规范要求的口罩）时与新冠 肺炎患者或无症状感染者密切接触；新冠病毒

10、环境污染的手接触 口鼻或眼结膜等。呼吸道暴露后的处置措施：（一）发生呼吸道暴露后应尽快 脱离暴露现场或立即佩戴合格口罩脱离暴露现场；（二）脱离暴露现场后尽快报告有关部门（常为医院感染管 理部门），仍未佩戴口罩者尽快佩戴合格口罩；（三）医院感染管理部门接到报告后及时评估暴露风险。若 暴露源患者被确定为新冠病毒感染者则感染风险较高；暴露时所 处环境为隔离病房、发热门诊或隔离留观室，且有新冠病毒感染 者存在时感染风险较高，否则风险较低；（四）有关部门及时为高风险暴露者指定隔离地点实施单间 隔离，暴露者应佩戴口罩；（五）高风险暴露者单间隔离14天，禁止离开隔离区。期间 若被诊断为新冠肺炎病例或无症状感

11、染者，则转送至定点医疗机 构；（六）暴露源患者诊断尚未明确的应尽快明确诊断。若暴露 源患者排除新冠病毒感染，暴露者可解除隔离。五、医疗废物分为几类？医疗废物分为5类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、 药物性废物、化学性废物。（一）感染性废物是指：携带病原微生物、具有引发感染性 疾病传播危险的医疗废物。包括：1棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；2使用后的一次性卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性 医疗器械；废弃的被服；4其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品；医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生 的生活垃圾；6病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；7各种废弃的医学标本

12、；8废弃的血液、血清。（二）病理性废物是指：诊疗过程中产生的人体废弃物和医 学实验动物尸体等。包括：1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器 官等；2医学实验动物的组织、尸体等；3病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等。（三）损伤性废物是指：能够刺伤或者割伤人体的医用锐器。 包括：1医用针头、缝合针；2各类医用锐器，包括解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等； 3载玻片、玻璃试管、玻璃安甑等。（四）药物性废物是指：过期、淘汰、变质或者被污染的废 弃生物药品。包括：1废弃的一般性药品（抗生素、非处方类药品）；2.废弃的细胞毒性药物（致癌性药物、免疫抑制剂）；3废弃的疫苗、血液制品等。（五）化学性

13、废物是指：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的 废弃的化学品。包括：1医学影像室、实验室废弃的化学试剂；2废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；3废弃的汞血压计、汞温度计。（六）医疗废物的封装、存放要求：1放入包装污物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损 伤性废物不得取出；2盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3 / 4时，应当使用 有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密；3包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对污 染处进行消毒处理或者增加一层包装；4盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识， 在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包 括：医疗废物产生单位

14、、产生日期、类别及需要的特别说明等；5医疗卫生机构应当建立医疗废物暂时贮存设施、设备，不 得露天存放医疗废物；医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天；隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应 当使用双层包装袋，并及时密封。【三】一、抗菌药物预防性应用的基本原则（一）内科及儿科预防用药用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可 能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药， 常不能达到目的。3患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原 发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用 或少用。对免疫缺陷患者，宜

15、严密观察其病情，一旦出现感染征 兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻 疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、 应用肾上腺皮质激素等患者。5侵袭性真菌感染预防：（1）对免疫功能抑制的重症患者应进行抗真菌药物的预防治 疗。如ICU的免疫功能抑制的患者，血液科的重症患者等。（推 荐级别A级）（2）对ICU内无免疫功能抑制的患者一般不进行抗真菌药物 的预防治疗。（推荐级别C级）（二）外科手术预防用药1外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁 污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感 染。2外科手术

16、预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染 可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损 伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的 器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况 时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加； （2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如 头颅手术、心脏手术、眼内手术等：（3）异物植入手术，如人 工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4） 高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁一污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生 殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手

17、术、经阴道子 宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由 于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致 感染，故此类手术需预防用抗菌药物。污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放 性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预 防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔 腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应 用，不属预防应用范畴。外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择 视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌 （以下简称“金葡菌”）选用药物。预防手术部位感染或全身性感 染，则需依据手术术

18、野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或 直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较 低的品种。给药方法：接受清洁手术者，在术前0. 52小时内给药， 或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中己达到足以杀 灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如 果手术时间超过3 小时，或失血量大（15 00 ml ）,可手术中追加抗生素（具体剂量及 追加几剂视手术情况而定）。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整 个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24 小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（ 2小时）的清 洁手术，术前用

19、药一次即可。接受清洁一污染手术者的手术时预 防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依 据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时 间应按治疗性应用而定。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不得超过30% （建议 分层分析），且I类切口手术患者预防性使用抗菌药物时间不得 超过24小时。二、手术部位感染预防与控制措施（一）手术前1择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手 术。2充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血 糖。3尽可能缩短术前住院时间。若无禁忌症，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。5避免不必要的备皮，确需备皮应术前即刻或在手术室进行， 尽量

20、使用不损伤皮肤的方法如剪毛或脱毛。6需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌 药物即可。7有明显皮肤感染的工作人员，未治愈前不宜参加手术。（二）手术中有预防用药指征者，应切皮前30 mi n或麻醉诱导期静脉给 药。手术时间超过3h,或超过所用药物半衰期的2倍以上，或 失血量大（ 15 00 ml），术中应追加抗生素（具体剂量及追加几剂视 手术情况而定）。2严格遵循医务人员外科手消毒标准操作规程。3手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。术前皮肤消毒。术中应主动加温，保持患者正常体温。6手术野冲洗应使用温（3 7C ）的无菌生理盐水。7需引流的切口，首选闭式引流，应远离切口部位戳孔引流， 位置适当确保充分引流。（三）手术后1接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。换药操作应严格遵守无菌操作原则。3除非必要，尽早拔除引流管。（四）医务人员在手术操作过程中应当遵循哪些基本要 求？1严格遵守无菌技术操作规程；2进入手术室应当更换手术室专用的工作衣、鞋帽、口罩；3若对物品的无菌性有怀疑，以及坠落在手术床边缘以下或 者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为被污染，不得使 用；4不能在手术者背后传递器械、用物；5外科手消毒后只能触及无菌物品；穿好无菌手术衣后应限制在无菌区域活动；7手术过程中手术间的门应当关闭，减少人员