心绞痛的治疗策略课件

1、心绞痛的诊治策略心绞痛的诊治策略心绞痛的定义心绞痛是指急性暂时性心肌缺血，缺氧所引起的症候群，临床特点为阵发性胸骨后或心前区疼痛。心绞痛不等于冠心病心绞痛的定义心绞痛是指急性暂时性心肌缺血，缺氧所引起的症候群对心绞痛定义理解的重要性使诊断与鉴别诊断变得容易对心绞痛定义理解的重要性使诊断与鉴别诊断变得容易心绞痛疼痛原理心肌缺血缺氧所产生的致痛物质有腺苷、乳酸、钾离子、氢离子和血浆激肽类等。这种物质产生需要时间，去除也需要时间。所以心绞痛通常持续数分钟，不会数秒钟或半小时以上（心肌梗死）其他的疼痛有其他的致痛因子。心绞痛疼痛原理心肌缺血缺氧所产生的致痛物质有腺苷、乳酸、钾离心绞痛缺血原理需氧与供氧

2、的不平衡所致正常冠脉的血流储备驱动压力与阻力的关系心绞痛缺血原理需氧与供氧的不平衡所致心肌缺血的二种形式需氧量增加而供氧量达不到相应要求需氧量不增加而供氧量下降心肌缺血的二种形式需氧量增加而供氧量达不到相应要求需氧量增加的评价方式收缩压与心率的乘积注意运动确实会使需氧量增加，但有时不运动也会使需氧量增加。如某种卧位性心绞痛所以问清楚疼痛在什么时候发生，与活动的关系至关重要。需氧量增加的评价方式收缩压与心率的乘积心绞痛的分型一种是按需氧增加或供氧下降或两者兼而有之分型的（按病理生理机制）： 劳力性心绞痛 自发性心绞痛 混合性心绞痛 一种是按危险程度分型（病理机制） ： 稳定性心绞痛 不稳定性心绞

3、痛 每一种分型都有它的临床意义，如它的发病机制，病理基础，处理原则都不一样。心绞痛的分型一种是按需氧增加或供氧下降或两者兼而有之分型的（心绞痛分型劳力性心绞痛 初发型、稳定型、恶化型、卧位型自发性心绞痛 夜间心绞痛、变异性心绞痛、梗死后 心绞痛、卧位型、中间综合症混合型心绞痛心绞痛分型劳力性心绞痛二种分型的关系除了稳定型劳力性心绞痛属于稳定性心绞痛外，其他均为不稳定性心绞痛。二种分型的关系除了稳定型劳力性心绞痛属于稳定性心绞痛外，其他分型的意义用药的原则是不一样的。 如劳力性的B受体阻滞剂效佳，而自发性的不能用B受体阻滞剂。 不稳定性心绞痛要加强抗血小板、抗凝和强化稳定斑块治疗。分型的意义用药

4、的原则是不一样的。 加拿大心脏学会的劳力性心绞痛分级标准（CCSC)_ 分级 特点级 一般日常活动例如走路，登楼不引起心绞痛，心绞 痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 级 日常活动轻度受限、心绞痛发生在快步行走、登楼、 餐后行走、冷空气中行走，逆风行走或情绪波动后活 动 级 日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走 时级 轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动 ，但休息时无心绞痛发作 加拿大心脏学会的劳力性心绞痛分级标准（ 不稳定性心绞痛临床危险度分层 心绞痛类型 发作时ST 持续 肌钙蛋白 下降幅度 时间 T或I 低危 初发、恶化劳力型 =1mm 1mm 1mm 2

5、0mim 升高 心绞痛 B: 梗死后心绞痛 不稳定性心注意1、 陈旧性心肌梗死患者起危险度分层上调一级，若心绞痛是由梗塞区缺血所致时，应视为高危险组。2、左心室射血分数(LVEF)40%，应视为高危险组3、若心绞痛发作时并发左心衰，二尖瓣返流，严重心律失常或低血压(SBP=90mmHg)，应视为高危险组。当横向指标不一致时，按危险度高的指标归类 注意1、 陈旧性心肌梗死患者起危险度分层上调一级，若心绞痛是心绞痛的检查方法心电图与动态心电图运动试验心脏B超血管造影核素扫描特异性心肌酶学心绞痛的检查方法心电图与动态心电图心电图未发作时心电图表现心电图正常 有ST段和T波的异常及陈旧性心肌梗塞的心电

6、图表现 发作时心电图表现心电图正常ST段压低有T波低平或倒置 变异型心绞痛发作时表现为ST段的抬高 心电图未发作时心电图表现心电图有ST段和T波异常问题有ST段和T波的异常无心绞痛病史有以下几种可能：是冠心病症状不典型不是冠心病但是其他心脏病即不是冠心病又不是其他心脏病心电图有ST段和T波异常问题有ST段和T波的异常无心绞痛病史理论上讲，心绞痛的ST与T波改变是不可能持续存在的，因心绞痛是一过性的缺血所致，当缺血恢复了心电图也应恢复，但缺血时间稍长，心肌会顿抑，心电图就会较长时间恢复不了；还有本身是冠心病由于存在心肌损害或冬眠也会出现心电图改变。理论上讲，心绞痛的ST与T波改变是不可能持续存在

7、的，因心绞痛Wellens 综合症 T波两种不同的表现形式 Type 1Type 2The Second Affiliated Hospital of Wenzhou MedicalCollegeWellens 综合症 T波两种不同的表现形式 Type 1应对方法查心超 看有无心脏器质性改变运动试验或评价他的运动能力造影 在没有造影条件的时候，做到前二点就够了，退一步说就是冠心病他也没危险性，米只要处理他的危险因素就够了。应对方法查心超 看有无心脏器质性改变心绞痛发作时心电图“正常”确实正常 可能缺血的血管小，供血范围小于心电图探查的局限性造成的。有异常你以为在发作时查心电图，其实不是。心绞痛

8、发作时心电图“正常”确实正常 可能缺血的血管小，供血范动态心电图优点，能看到缺血总负荷缺点，探查的范围有限注：无心绞痛病史的ST段或T波改变要结合临床，除非ST段压低很明显动态心电图优点，能看到缺血总负荷运动试验适应症怀疑有冠状循环机能不全，临床症状不典型或无临床症状，平静心电图无STT改变， 运动试验适应症运动试验禁忌症近期内心绞痛频繁发作及不稳定心绞痛； 休息心电图已有明显缺血性改变或有心肌梗塞改变者；急性心肌梗塞；心脏明显扩大并有心力衰竭者；严重心律失常及心动过速；高血压患者，血压160180100110mmHg者；急慢性心瓣膜病，心肌病及其它器质性心脏病患者；妊娠、贫血、甲状腺机能亢进

9、、肺气肿及患有其它严重疾病者；年龄65岁、体弱及活动不便者；电解质紊乱或服用强心甙类药物者。运动试验禁忌症近期内心绞痛频繁发作及不稳定心绞痛； 心脏B超能看到节段性运动异常或室壁瘤以及心功能状态等。有参考价值但这不能作为冠心病的诊断依据心脏B超能看到节段性运动异常或室壁瘤以及心功能状态等。心绞痛诊断典型症状心电图依据核素检查造影心绞痛诊断典型症状心绞痛鉴别诊断急性心肌梗死心脏神经官能症食道下端痉挛其他心绞痛鉴别诊断急性心肌梗死心绞痛的治疗是什么性质的心绞痛危险性评价如何心绞痛的治疗是什么性质的心绞痛不稳定心绞痛的治疗抗血小板抗凝 阿司匹林+波利维+肝素（低分子）稳定斑块 他汀类药、ACEI缓解症状药 B受体拮抗剂