农村留守儿童心理健康问题及对策研究问卷调查-1_第1页
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文档简介

1、 农村留守儿童心理健康问题及对策研究问卷调查姓名： 填写日期：2022年X月X 日 第一部分 留守儿童生活状况1、监护类别:（ ）A母亲（ ）B父亲（ ）C爷爷奶奶（ ）D外公外婆（ ）E亲戚监护（ ）F独立生活2、帮监护人干家务情况:（ ）A常做（ ）B偶然做一些（ ）C不做第二部分 留守儿童心理状况1、父亲的文化程度:（ ）A文盲（ ）B小学（ ）C初中（ ）D高中以上2、母亲的文化程度:（ ）A文盲（ ）B小学（ ）C初中（ ）D高中以上3、父母亲在外务工时间:（ ）A 1年以内（ ）B 1-3年（ ）C 3-5年（ ）D 5年以上（ ）E 未外出打工5、父母一般多长时间回来一次?（ ）

2、A一到三个月（ ）B三个月至半年（ ）C半年至一年（ ）D一年以上6、和外出父母联系方式:（ ）A电话（ ）B视频（ ）C不联系多选题7、通常父母隔多久和你联系一次?（ ）A一周以内（ ）B一周到一个月（ ）C不固定（ ）D不联系8、你多长时间没有见到父母了?（ ）A一个月（ ）B近半年（ ）C一年多（ ）D两年以上9、你希望父母多久和你联系一次?（ ）A每天（ ）B一周以内（ ）C一周到一个月（ ）D无所谓11、愿意父母出去打工吗?（ ）A愿意（ ）B愿意，但希望经常回家（ ）C不愿意12、你有心里话最想对谁说?（ ）A父亲（ ）B母亲（ ）C临时监护人（ ）D老师（ ）E同学（ ）F朋友多

3、选题13、与监护人说心里话吗?（ ）A常说（ ）B有时说（ ）C不愿说15、你最希望和谁住在一起?（ ）A父母（ ）B爷爷奶奶（ ）C兄弟姐妹（ ）D亲戚（ ）E同学朋友多选题16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害?（ ）A时常有（ ）B有时有（ ）C没有18、你内心有压力吗?（ ）A比较大（ ）B一般（ ）C没有19、你喜欢交朋友吗?（ ）A喜欢（ ）B一般（ ）C不喜欢第三部分 留守儿童学习状况学习成绩（ ）A优（ ）B良（ ）C一般（ ）D差1、你喜欢上学吗?（ ）A喜欢（ ）B一般（ ）C不喜欢2、父母外出打工对你的学习有什么影响?（ ）A起好作用（ ）B没有影响（ ）C起坏作用2、

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