循证公共卫生学概述课件

1、循证公共卫生决策与循证医学实践的关系探讨刘德齐 四川省医学情报研究所 研究员2014年5月15日 湖北 武汉循证公共卫生学（EBPH）是一种能够实施公共卫生实践的办法，而公共卫生实践一部分地从循证医学的进步发展。而这次讲座一开始陈述了一个公共卫生学实例，以树立这种背景。然后，它回溯了EBPH的发展，描述了它在实践中的应用。这次演讲主要是为了提供对EBPH的初步的总体的介绍。循证案例假设你是地方卫生部门的卫生部主任。一个你所管辖的社区有儿童肥胖率过高的问题，需要你的帮助，你会怎么做？案例1：一、什么是循证公共卫生决策（Evidence-based public health，EBPH）？EBPH

2、的定义和任务Jenicek在1997发表了一篇综述讨论流行病学、EBM和EBPH；流行病学被认为是EBM和EBPH的基础；EBPH独一无二地被用于处理多种社区和社会问题相互影响的复杂问题中1. EBM和EBPH的发展“EBPH是用目前最好的证据来对社区和人群的护理（包括健康防护、疾病预防、健康维护和改善等方面）中作出负责、明确而明智的决定。” - Jenicek (1997)2. EBPH的定义（）“EBPH是通过科学推理（包括数据和信息的系统应用和项目计划模型的适当应用），有效的项目策略在公共卫生领域的发展、执行和评价。” -Brownson (1999)2. EBPH的定义（2）What

3、is evidence-based public health? 改善社区卫生/ Improve community health涉及社区/Involve the communityCommunity-based participatory research 利用已有的研究和数据/Use research and data包括自己知道的知识/ Dont forget what you already know第一，完善评价健康负担的方法，找出归因危险数据之间存在的差距；第二，当循证证据应用于不同人群时，需要评估具体的干预措施外推到一般人群时的有效性关注特殊人群（如不同年龄、种族、性别、难民身份

4、、社会经济地位或是残疾等）的研究；第三，探索多种干预措施对一种健康问题产生影响的研究方法和一种干预措施对多种疾病产生影响的研究方法；第四，采用成本- 效果、成本- 效用和成本- 效益等方法来评价这些干预措施，用以指导决策者制定各个层面的公共卫生政策。此外，公共卫生循证决策研究还需要评价大量干预措施所取得的成果，如已经证明有效的干预措施，是否应该扩大其干预措施的范围等；开发新的信息系统来监测那些有效的干预措施和未经证实或无效的干预措施，以利于评价干预措施的执行情况和是否值得推广。3. 公共卫生循证决策的主要研究任务EBPH研究内容1.各种卫生标准的制定，危险因素和危险度的评价,例如；ILO要求向

5、消费者提供循质服务和循证证服务，IARC对环境致癌物进行判定时，依据循证的原则评价致癌物的来源和可信度；2.卫生决策： 例如非典；3.职业病临床活动： 例如职业病和治疗等循证公共卫生决策的探索与实践循证制定指南 为保证成员国所有公民都能得到基本药物，WHO1977 年启动基本药物目录（EML）项目，成立药物政策与标准委员会，负责制定EML 和探索制定方法，确保药物有效、安全、质量可靠，并合理处方与使用。目录每两年更新一次，迄今已在154 个成员国推广，成为公认最成功的WHO 项目之一循证评价实践基于EML 项目的成功实践，WHO1997 年创建生殖健康图书馆（RHL），定期更新，负责向成员国发

6、放。RHL 成功借助Cochrane 协作网生产的高质量生殖健康系统评价证据，结合特定使用环境，将证据做成供直接利用的信息产品，决策者或其他用户根据特定主题进行检索，可获得相关证据（如Cochrane review）、对证据推广使用的评论及将证据应用于实践的诸多信息，作为决策参考；还包括循证决策的培训资料等。成为人群生殖健康的重要证据资源。WHO EML 借鉴RHL 的成功尝试，于2003 年起大量启用EBM 专家和证据，循证制定和调整EML，并于2007 年同时循证推出第15 版成人EML和第1 版儿童EML，填补了儿童EML 的空白。1）形成对调查问题的初始陈述2）科学文献的系统检索并组织

7、评价收集到的信息3）用现有的数据资源将事件量化4）形成项目方法并对按其优劣性进行排序；执行干预5）评价项目或策略二. EBPH的步骤-ONeall, M. A., & Brownson, R. C. (2005). Teaching evidence-based public health to public health practitioners. Annals of Epidemiology, 15(7), 540-544. 把对信息的需要转换成可回答的问题寻求最好的证据批判地评价这些证据把评价与临床技能和病人个体整合评估项目实施情况EBM的步骤Steps for EBPHDevelop

8、 an initial statement of the issueGather data to quantify itUse the research literature to determine what is already knownDevelop program or policy optionsCreate an implementation planEvaluate the program or policy planStep 1: Develop an initial statement of the issueUse PICO (from EBM) to begin def

9、ine question P: Population I: Intervention C: Comparison O: OutcomeUse a logic model to begin your strategic planningInputs, activities, outputs, results (short/long term)W.K. Kellogg Foundation Logic Model Development Guide/Pubs/Tools/Evaluation/Pub3669.pdfLogic model tutorials (CDC)/dashoet/logic_

10、model_1/menu.html /dashoet/logic_model_2/index.htmlStep 2: Quantify the IssuePublic Health Surveillance“.continuous and systematic process of collection, analysis, interpretation, and dissemination of descriptive information for monitoring health problems.”1“for use in public health action to reduce

11、 morbidity and mortality and to improve health.” 21Buehler, J.W. (1998). Surveillance. In: Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology (3rd ed., 435-57). Philadelphia, PA: Lippencott-Raven.2 Guidelines Working Group. (2001). Updated guidelines for evaluating public health surveillance systems. MMWR

12、 50(RR13):1-35. Retrieved March 2, 2008 from: /mmwr/preview/mmwrhtml/rr5013a1.htmStep 2: Quantify the IssueTypes of Surveillance SystemsLaboratory-based surveillanceCan get detailed information about pathogenNot always effectivePhysicians can avoid lab for “sensitive” diseases for high-profile peopl

13、eVolunteer ProvidersCan be just-in-time for non-notifiable diseasesRegisteriesTracks all occurrences of type of disease or condition or category of disease or conditionBirth defectsCancerBuehler, J.W. (1998). Surveillance. In: Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology (3rd ed., 435-57). Philadelp

14、hia, PA: Lippencott-Raven.Step 2: Quantify the IssueTypes of Surveillance SystemsSurveysMonitors behaviors, health status, knowledge and attitudesBRFSS, NHANES, Information SystemsInfo collected for general purposesVital records, HCUP, Workers CompensationSentinel EventsDisease outbreaksBuehler, J.W

15、. (1998). Surveillance. In: Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology (3rd ed., 435-57). Philadelphia, PA: Lippencott-Raven.Step 2: Quantify the IssueTypes of Surveillance SystemsRecord LinkagesLink data from more than one systemBirth/infant deathsMore informationBuehler, J.W. (1998). Surveillanc

16、e. In: Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology (3rd ed., 435-57). Philadelphia, PA: Lippencott-Raven.Step 2: Quantify the Issue Sources of DataNational Center for Education StatisticsNational Center for Health StatisticsBureau of Labor StatisticsCensus BureauFBIHousing & Urban DevelopmentEPASAM

17、HSANCIMedicare/MedicaidNational Data from Federal AgenciesState government agenciesNon-profit organizationsColleges/UniversitiesOther research organizationsStep 2: Quantify the Issue Where do we stand?What do we do well?Births & deathsInfectious diseaseCancerWhat dont we do well?Chronic diseasesLink

18、ages for certain types of conditionsStep 2: Quantify the Issue Confidentiality 保密性Public data County level typicallyCensus Bureau exceptionHospital discharge dataIRB approval from state & home institutionTX charges for the dataSurveys that you instigateIRB approval from your institution?Step 3: Use

19、the ResearchIs there research related to your issue?Your population?Your disease?Was it evaluated appropriately?Theory-based? Step 3: Research the Issue Sources of ResearchEvidence-based research collectionsCommunityGCochrane LibraryClinical Practice GuidelinesAll available from Evidence-Based Publi

20、c Health Web site/library/default.aspx?id=2909Step 3: Research the Issue Sources of ResearchResearch synthesesOthers have evaluated & vetted the research TheCommunityG Using What Works: Adapting Evidence-Based Programs to Fit Your Needs (Natl Cancer Institute) Clinical Practice Guidelines(Agency for

21、 Healthcare Research and Quality) National Guideline Clearinghouse Clinical Practice Guidelines Online Step 3: Research the Issue Sources of Research如何找原文/Original researchOnline databases through your local public libraryTexShare programFree of chargeJust need a library cardAccess to full text arti

22、clesThrough databasesThrough open access journalsThrough Medical and Research LibraryStep 4: Develop program or policy optionsReview what you know about public health programsDetermine criteria for to prioritize optionsEvaluate potential costs (cost-effectiveness and cost-benefit)Step 5: Create an I

23、mplementation PlanRefine your description of the issue Go back to your logic modelAdd inputsExpand activitiesRefine outcomes Implement!Step 6: Evaluate the program or policyQualitativeFocus groups, town halls, neighborhood walk-throughs, surveysQuantitativeJust the facts!Survey participantsBefore an

24、d afterLook at health data trends from before program to after programDecide if you discontinue or revise1）陈述感兴趣的医学科学问题2）确定相关证据3）决定哪些信息是回答医学科学问题所必需的4）决定考虑到病人的最好的行动过程5）对过程和结果进行评价三. EBM与EBPH的共同之处1）对象不同：EBM解决临床发生的诊断和治疗问题，EBPH解决人群中发生的有关评价公共卫生项目在人群干预过程中的有效性，即不同健康问题、可改变的危险因素与干预措施的相互关系，及控制危险因素可能减少的健康负担。2）方

25、法不同：EBM以系统评价和RCTs为主要证据，EBPH以观察法和类实验法为主要证据；3）循证临床实践和循证公共卫生决策间仍然存在较大差异。在人群中实施公共卫生干预措施的一个很大缺陷是不能进行随机对照试验，所获结果的周期也较长，且往往依赖于团体协商，而不是对个人决策。四. EBM与EBPH的主要不同点案例2：采用降落伞预防地球引力挑战下的死亡和重伤:对随机对照试验的系统综述 -Smith GC.Pell JP.BMJ 327:1459-1461:2003研究背景:降落伞有效预防不良结局的结论主要来自轶闻样的证据。观察性研究发现使用降落伞预防也有死亡和致残发生,主要是干预失败(如打不开)或“医源性

26、并发症”(如伞绳缠绕)。自由坠落的“自然史”报道不用降落伞并不一定导致不良结局。这些与医疗中常见的需要RCT评价的背景相同,只是其结局事件发生率很低。BMJ. 2003 Dec 20;327(7429):1459-61.Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials.Smith GC1, Pell JP.Author information: Department of Obs

27、tetrics and Gynaecology, Cambridge University, Cambridge CB2 2QQ. gcss2cam.ac.ukAbstract:OBJECTIVES: To determine whether parachutes are effective in preventing major trauma related to gravitational challenge.DESIGN:Systematic review of randomised controlled trials.采用降落伞预防地球引力挑战下的死亡和重伤:对随机对照试验的系统综述D

28、ATA SOURCES: Medline, Web of Science, Embase, and the Cochrane Library databases; appropriate internet sites and citation lists.STUDY SELECTION:Studies showing the effects of using a parachute during free fall.MAIN OUTCOME MEASURE:Death or major trauma, defined as an injury severity score 15.RESULTS

29、: We were unable to identify any randomised controlled trials of parachute intervention.CONCLUSIONS: As with many interventions intended to prevent ill health, the effectiveness of parachutes has not been subjected to rigorous evaluation by using randomised controlled trials. Advocates of evidence b

30、ased medicine have criticised the adoption of interventions evaluated by using only observational data. We think that everyone might benefit if the most radical protagonists of evidence based medicine organised and participated in a double blind, randomised, placebo controlled, crossover trial of th

31、e parachute.采用降落伞预防地球引力挑战下的死亡和重伤:对随机对照试验的系统综述我们如何在实践中评价和改善EBPH？五. EBPH的未来展望科学基础的质量社区参与对公共卫生学结果的影响在实践中改善EBPH超越RCT使用非随机设计的评估透明报告（TREND）推荐评估级别，发展与评价改善科学基础的质量加强团体参与“公共卫生学组织必须为社区提供它们所拥有的信息（这些信息对于政策和工程的决定是必不可少的），而且必须获得社区对于执行它们的共识。” -公共卫生学领导团体加强团体参与基于团体的参与研究社区咨询委员会团体水平的知情同意难于评估关于样品大小、样品污染、盲法、长期跟踪保留证据的伦理学限制

32、当得到循证治疗时，病人在“现实世界”会做得更好改善EBPH的结果假设你是地方卫生部门的卫生部主任。一个你所管辖的社区有儿童肥胖率过高的问题，需要你的帮助你会怎么做？六. 实例陈述该社区的327所小学儿童的肥胖发病率为35。怎样在家长、学校职工和社区团体的帮助下，通过生活方式的干预来降低肥胖率？1. 开始事件的初始陈述进行一个特殊调查以确定肥胖的发病率；在男孩和女孩中的发病率相等；在学校，每周进行100分钟的体育活动，而且只有40分钟是在老师指导下进行的。2. 将事件量化Pubmed/Medline 检索Cochrane合作组织社区预防服务特遣队3. 科学文献检索与信息组织没有足够的证据证明在教

33、育中进行提供处理健康威胁的健康教育是值得推荐的;强烈推荐增加中等或者剧烈运动量，增加体育课时间或者体育课活跃时间的课程和策略。4. 社区预防服务特遣队一个基于团体的工作团发展了一些能够增加学校体育活动的项目。关于在教室学习时间的减少及其对考试成绩的影响还有争议。5. 发展工程项目并按优劣排序6. 制订行动计划达成共识，制订下一个学年的计划，包括减少午餐时间，增加体育课时间，加强对能让所有孩子参与的活动的重视程度该项目将会由所有参与者来评价（比如，孩子们将会被调查访问）制订一个行动计划中国循证公共卫生决策之路6月8日，世界医学界最权威的学术刊物之一的The Lancet柳叶刀刊登环境与儿童健康教

34、育部和上海市重点实验室研究人员有关循证公共卫生决策的最新述评：中国循证公共卫生决策之路。环境与儿童健康教育部和上海市重点实验室依托上海交通大学医学院附属新华医院，成立于上世纪90年代初，是目前国内唯一专门从事环境与儿童健康研究的重点实验室。文章依据新华医院过去二十余年间在循证公共卫生决策领域的研究工作经验，深入分析了目前在中国推动循证公共卫生政策所遇到的困难与挑战，同时结合国际前沿理论及团队既往实践经验提出了提高认识、知识以及实践水平，推动自身能力建设，增强研究者与政策制定者之间的沟通，建立有效的转化体系等措施是现阶段系统层面推动中国循证公共卫生决策的关键要素。我国需要在更大范围内建立一个清晰、合理的体系去推动循证决策，包括充分肯定可转化为公共卫生政策的研究的价值，优先资助一些以研究循证