COPD哮喘在围手术期的管理培训课件

1、此次讲演仅代表专家个人意见；若涉及阿斯利康产品普米克令舒，不作为阿斯利康的推荐；普米克令舒的使用请参阅产品说明书。此次讲演仅代表专家个人意见；若涉及阿斯利康产品普米克令舒，不气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一行气管插管吸入全麻的患者，多种因素对气道的刺激，可诱发气道痉挛、炎症和水肿。老年患者、合并呼吸系统疾病患者（如：COPD），有吸烟史的患者气道局部防御能力较低，术后较易出现急性或慢性气道炎症反应。 气道炎症反应使平滑肌张力增高，气道黏膜水肿，气道口径减小，呼吸系统顺应性下降，从而影响肺功能。房洁渝等.中华麻醉学杂志2005;25:714-5.B.D.Woods and R.N.Slad

2、en, Perioperative considerations for the patient with asthma and bronchospasm, British of Journal of Anaesthesia, 2009; 103: i57-i65 气道炎症是影响肺功能的主要病理改变之一行气管插管吸入全麻的患反应性高张高阻状态客观普遍存在，气道阻力增高是反应性高张高阻状态的核心，也是引起围手术期肺部并发症的主要原因之一。存在高危因素的患者，迷走神经张力增高、气道炎症反应导致气道高反应、气道狭窄以及气道阻力增高，并引起一系列围手术期肺部并发症。反应性高张高阻状态Chin J Th

3、orac Cardiovasc Surg, September 2011, Vol.27 No.9反应性高张高阻状态客观普遍存在，气道阻力增高是反应性高张高阻术前危险因素：肺部基础疾病及其他胸部疾病2012胸外科围手术期气道管理专家共识术前危险因素：肺部基础疾病及其他胸部疾病2012胸外科围手6倍COPD显著增加术后并发症Yong RP, Hopkins RJ, Christmas T, Black PN, Metcalf P, Gamble GD.伴COPD肺癌患者术后肺部并发症发生率是不伴COPD肺癌患者6倍6倍COPD显著增加术后并发症Yong RP, Hopkin雾化吸入糖皮质激素可有

4、效缓解支气管哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低病死率（证据级别 I 级，推荐级别A级）。吸入糖皮质激素用于COPD的治疗可改善患者症状，提高肺功能和患者生活质量，并减少急性加重的次数（证据级别 I 级，推荐级别A级）。对于术前有气道高反应和肺功能下降的高危因素的患者，如年龄大于65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD等，推荐术前一周和术后三个月进行雾化吸入糖皮质激素治疗。哮喘和COPD患者围手术期推荐术前一周术后三个月雾化糖皮质激素治疗2012胸外科围手术期气道管理专家共识雾化吸入糖皮质激素可有效缓解支气管哮喘症状，提高生

5、活质量，改2011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘吸入糖皮质激素可有效缓解哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低死亡率GINA Report. Global strategy for asthma management and prevention. Updated December 2011. http: /.2011年GINA指南推荐吸入糖皮质激素用于控制哮喘吸入糖皮2011COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗吸入糖皮质激素用于预计FEV160%的COPD患者的治疗可改善患者症状，提高肺功能和生活质量，

6、并减少急性发作的次数(推荐级别A级) Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.2011COPD指南推荐吸入糖皮质激素用于COPD的治疗吸入射流雾化装置适合手术患者雾化吸入治疗雾化吸入药物直接作用于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副作用少等优点，目前临床上常用的射流雾化装置对患者协同性要求少，尤其适用于手术患者。适用于手术患者2012胸外科围手术期气道管理专家共识射流雾化装置适合手术患者雾化吸入治疗

7、雾化吸入药物直接作用于气传统的雾化吸入治疗方法雾化吸入地塞米松庆大霉素糜蛋白酶/氨溴索传统的雾化吸入治疗方法雾化吸入地塞米松庆大霉素糜蛋白酶地塞米松雾化的疗效？地塞米松为全身性激素，需在肝内转化后起效，副作用大地塞米松脂溶性低、水溶性高，肺沉积率低，气道局部糖皮质激素受体结合力低，不能与局部受体结合产生作用，局部抗炎差，HAP轴抑制明显Barne, et al. Science 1995, 270: 283-288地塞米松雾化的疗效？地塞米松为全身性激素，需在肝内转化后起效不推荐的雾化药物-糜蛋白酶无证据，无配伍相关数据，禁用超声雾化氨溴索我国广泛应用，需专用吸入剂。禁用超声雾化地塞米松水溶性

8、大，肺沉积率低，局部抗炎差，HAP轴抑制明显茶碱对气道上皮刺激，禁用雾化中成药注射液无证据，无配伍相关数据，不推荐雾化中国呼吸与危重监护杂志.2012：105不推荐的雾化药物-糜蛋白酶无证据，无配伍相关数据，禁用超声对于术前有气道高反应和肺功能下降的高危因素的患者，如年龄大于65岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD等，推荐术前一周和术后三个月进行雾化吸入糖皮质激素治疗。雾化吸入糖皮质激素可以作为支气管哮喘和COPD在围手术期的治疗用药2012胸外科围手术期气道管理专家共识对于术前有气道高反应和肺功能下降的高危因素的患者，如年龄大于吸入型糖皮质激素的药理学特性吸入型糖皮质激素(Inhaled

9、 Corticosteroid)局部抗炎强而持久全身副反应小受体亲和力肺部沉积率水溶性与肺组织结合抗炎作用分布量(Vd)首过效应半衰期生物利用度吸入装置卞如濂. 吸入型糖皮质激素的药理学特性. 中国实用儿科杂志, 2000, 15(7): 440-1.吸入型糖皮质激素的药理学特性吸入型糖皮质激素局部抗炎强而持久普米克令舒是目前唯一获美国FDA批准的雾化吸入糖皮质激素Szefler SJ, Lyzell E, Fitzpatrick S, et al. Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric popu

10、lation: worldwide experience. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004;93(1):83-90.FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德 (普米克令舒)二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德XXX普米克令舒是目前唯一获美国FDA批准的雾化吸入糖皮质激普米克令舒局部抗炎作用强药物水溶性(mg/ml)相对亲脂性log K(0)GSC受体亲和力皮肤变白作用大鼠人肺全身用氢化可的松2902.810.13强的松龙2002.410.1地塞米松1002.61*11局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450布地

11、奈德980氟替卡松0.14.518181200*卞如濂 2004年五月版*以地塞米松的强度为1局部抗炎强度为地塞米松的980倍普米克令舒局部抗炎作用强药物水溶性相对亲脂性GSC受体亲布地奈德清除快清除率(升/小时)分布容积(升)半衰期(小时)溶散率氢化可的松18.0341.6甲泼尼龙21.0662.6地塞米松16.81004.5曲安西龙371032.0慢氟尼缩松58961.6快布地奈德841832.8快氟替卡松693187.8慢Hochhaus G et al. Pharmacokinetic/pharmacodynamic aspects of aerosol ther

12、apy using glucocorticoids as a model.J Clin Pharmacol 1997; 37:881892.布地奈德清除快清除率(升/小时)分布容积(升)半衰期(小反复使用布地奈德在全身组织中无明显蓄积2502001501005000 12 24 36 48 60 72 84 96 108血浆全身组织布地奈德100ug, bid. 反复吸入用药后血浆与组织内药量变化首剂后时间(小时)药物量(ug)血浆和组织都没有明显蓄积Klln A et al. Drug disposition analysis: a comparison between budesonide

13、 and fluticasone. J Pharmacokinet Pharmacodyn.2003;30:239-56.反复使用布地奈德在全身组织中无明显蓄积2500 12 2怀孕早期服用布地奈德，不影响新生儿身长Ensio Norjavaara,et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:736-42.1000001000010001012030354045505560男孩10065发生率出生身长 (cm)2550.8cm发生率10000010000100010010女孩301出生身长 (cm)35404550252065556050.2cm怀孕早期使用布

14、地奈德1995-1998年总新生儿 数据来自瑞典医学出生登记中心：1995-1998年的293,948名新生儿，其中2,968名母亲在妊娠早期服用布地奈德怀孕早期服用布地奈德，不影响新生儿身长Ensio Norja怀孕早期使用布地奈德，不影响新生儿体重10000010000100010010103000出生体重 (g)100060004000500020007000发生率女孩100000100001000100101出生体重 (g)0500040002000300010006000男孩发生率7000Ensio Norjavaara,et al. J Allergy Clin Immunol 2

15、003;111:736-42.怀孕早期使用布地奈德1995-1998年总新生儿3630g3500g 数据来自瑞典医学出生登记中心：1995-1998年的293,948名新生儿，其中2,968名母亲在妊娠早期服用布地奈德怀孕早期使用布地奈德，不影响新生儿体重10000010000雾化吸入布地奈德全身副反应小BUD分布容积小,半衰期短,清除率快，反复使用全身组织中无明显蓄积。布地奈德是唯一被FDA批准的妊娠安全分级为B级的吸入型激素。Hochhaus G et al. Pharmacokinetic/pharmacodynamic aspects of aerosol therapy using

16、glucocorticoids as a model.J Clin Pharmacol 1997; 37:881892.Klln A et al. Drug disposition analysis: a comparison between budesonide and fluticasone. J Pharmacokinet Pharmacodyn.2003;30:239-56.Ensio Norjavaara,et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:736-42.雾化吸入布地奈德全身副反应小Hochhaus G et al普米克令舒的作用普米克令舒雾

17、化吸入细胞粘附因子血管内皮细胞裂隙减少炎症区域血管减少收缩微血管局部炎症、水肿减少炎症细胞滚动布地奈德对受体有高亲和力、适当的水溶性、独特的酯化作用、高亲脂性和气道选择性，且全身清除率快，故推荐布地奈德用于雾化吸入治疗支气管哮喘和COPD。*2012胸外科围手术期气道管理专家共识普米克令舒的作用普米克雾化细胞粘附因子血管内皮细胞炎症区域收小结支气管哮喘和COPD围手术期，术前一周和术后三个月进行雾化吸入糖皮质激素治疗。布地奈德对受体有高亲和力、适当的水溶性、独特的酯化作用、高亲脂性和气道选择性，且全身清除率快，故推荐布地奈德用于雾化吸入治疗支气管哮喘和COPD。布地奈德是目前唯一被FDA批准的

18、妊娠安全分级为B级的吸入型激素。2012胸外科围手术期气道管理专家共识Hochhaus G et al. Pharmacokinetic/pharmacodynamic aspects of aerosol therapy using glucocorticoids as a model.J Clin Pharmacol 1997; 37:881892.Ensio Norjavaara,et al. J Allergy Clin Immunol 2003;111:736-42.小结支气管哮喘和COPD围手术期，术前一周和术后三个月进行雾普米克令舒简明处方资料 API【适应症】 治疗支气管哮喘。

19、 可替代或减少口服类固醇治疗。 建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天

20、二次。 儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 儿童：一次0.250.5mg，一天二次。 普米克令舒简明处方资料 API【适应症】 普米克令舒简明处方资料 API【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%