上肢神经损伤课件

1、上肢神经损伤上肢神经损伤上肢神经损伤内 容周围神经的显微结构神经损伤的病理变化神经损伤的分类神经损伤的治疗原则神经损伤的诊断神经损伤的修复方法移植神经的来源影响神经功能恢复的因素常见的神经损伤神经束支移位治疗臂丛损伤2020/11/32上肢神经损伤上肢神经损伤上肢神经损伤内 容周围神经的显微结内 容周围神经的显微结构神经损伤的病理变化神经损伤的分类神经损伤的治疗原则神经损伤的诊断神经损伤的修复方法移植神经的来源影响神经功能恢复的因素常见的神经损伤神经束支移位治疗臂丛损伤2020/11/32内 容周围神经的显微结构2020/11/32一 周围神经的显微结构2020/11/33一 周围神经的显微结

2、构2020/11/33神经元：组成神经系统最基本的结构和功能单位，它具有感受刺激（后根）传导兴奋作用（前根）2020/11/34神经元：组成神经系统最基本的结构和功能单位，它具有感受刺周围神经的传导示意图2020/11/35周围神经的传导示意图2020/11/35 神经干神经纤维支持组织营养血管外膜束膜内膜内丛结构图轴索髓鞘神经内膜图7图82020/11/36 神经干神经纤维支持组织营养血管外膜图轴索图7图822020/11/372020/11/372020/11/382020/11/382020/11/392020/11/392020/11/3102020/11/310Sunderland试

3、验兔坐骨N，20cm有血运，断7cmN延长8% 传导障碍，15%传导受阻因此：7cm15%1.05cm2020/11/311Sunderland试验兔坐骨N，20cm有血运，断7cm2二 神经损伤的病理变化2020/11/312二 神经损伤的病理变化2020/11/3121850年，德国医生Wallrian曾描 述蛙的咽神经切断以后，切断神经的病理变化，后人称此变化为华勒氏变性（Wallerian Degeneration）2020/11/3131850年，德国医生Wallrian曾描 述蛙的咽神经切远端轴索分裂成 碎 片吞噬Cell增 生消化清除 碎 片神经干 塌陷神经内膜管内Schwann

4、 cell神经内膜 增 粗新生N纤维长 入48h后近端同样Wallerian Degeneration仅限2mm内 5-6天后2020/11/314远端分裂成 碎 片吞噬Cell增 生消化清除 碎 断裂的N 修复后 伤口处Schwann Cell及成纤维细胞断端之间支持组织愈合Schwann sheath 被沟通近端的Axon轴索以3-4位数目长入进入Shwann sheath进入间质神经生长速度3mm/日，实际1mm/日2020/11/315断裂的N 修复后 伤口处Schwan近来研究证明：华勒氏变性和再生相互重叠，相互影响的过程伤后神经轴芽定向生长，感觉 感觉，运动 运动（相互距离1cm内

5、)神经终板可以再生2020/11/316近来研究证明：华勒氏变性和再生相互重叠，相互影响的过程202三 神经损伤的分类2020/11/317三 神经损伤的分类2020/11/317（一）1943年Seddon分类法神经传导功能障碍（神经失用） 运动障碍而感觉存在，数天-数月自行缓解 轴索断裂神经断裂2020/11/318（一）1943年Seddon分类法神经传导功能障碍（神经失用（二) 1951年Sundenland分类法轴索损伤轴索断裂神经纤维断裂神经外膜尚连续神经完全断裂2020/11/319（二) 1951年Sundenland分类法轴索损伤2020 Sundenland分类法2020/

6、11/320 Sundenland分类法2020/11/320四 神经损伤的治疗原则2020/11/321四 神经损伤的治疗原则2020/11/321尽快恢复连续性最基本的治疗原则仔 早 显 剖 残 张 床 练 2020/11/322尽快恢复连续性2020/11/322仔：仔细检查，仔细记录，除外有无损伤早：尽早恢复其连续性显：显微外科技术剖：自正常组织寻找残：残端的处理张：不能有张力缝合床：接受N的基床血运好练：功能锻炼，康复治疗2020/11/323仔：仔细检查，仔细记录，除外有无损伤2020/11/323 80%- 、 类损伤_自行恢复闭合伤 20%-根据N再生速度去判断 开放伤：切割伤

7、、撕裂伤、弹伤分别处理 2020/11/324 80%- 、 类损伤_自行恢复 20五 神经损伤的诊断2020/11/325五 神经损伤的诊断2020/11/325（一） 感觉功能障碍单一N支配区：正中N（示中指末节），尺N（小指末节），桡神经（虎口背侧）两点区分试验：1935年Weber想出，但需注意以下几点Tinel sign叩击试验植物N检查：指甲，皮肤52020/11/326（一） 感觉功能障碍单一N支配区：正中N（示中指末节），尺N两点区分试验Tinel sign叩击试验2020/11/327两点区分试验Tinel sign叩击试验2020/11/32检查N的单一支配区两点同时接触检

8、查纵向检查移动性两点检查正常值：3-mm2020/11/328检查N的单一支配区2020/11/328用途： 检查神经损伤部位 修复后神经损伤生长是否正常2020/11/329用途： 检查神经损伤部位2020/11/329（二） 运动功能障碍神经伤，肌肉麻，畸形现 正中神经及尺神经麻痹：Flat hand 尺神经麻痹：Claw hand 桡神经麻痹：Drop hand2020/11/330（二） 运动功能障碍神经伤，肌肉麻，畸形现2020/11/3(三） 肌电图检查两个月内检查不准确2020/11/331(三） 肌电图检查两个月内检查不准确2020/11/331六 神经损伤的修复方法1871年

9、Hueter开始将断裂的N缝合2020/11/332六 神经损伤的修复方法1871年Hueter开始将断裂的N缝（一） 神经缝合法外膜缝合法束膜缝合法2020/11/333（一） 神经缝合法外膜缝合法2020/11/333不同部位神经缝合的选择 神经 感觉运动 部位 束别 缝合方法 纤维比 正中N 感觉67% 上臂 混合束 外膜 运动33% 肘、腕、掌、手指 束分离 束（组）膜 尺N 感觉60% 上臂及前臂中部 混合束 外膜 运动40% 肘、腕、前臂中下1/3 束分离 束（组）膜 桡N 感觉29% 上臂中1/3 混合束 外膜 运动71% 上臂上1/3、肘部 束分离 束（组）膜2020/11/3

10、34不同部位神经缝合的选择 神经 感觉运动 部位 （二）神经移植电缆式移植 外膜 束膜2020/11/335（二）神经移植电缆式移植 外膜2020/11/335带蒂N移植2020/11/336带蒂N移植2020/11/336（三）吻合血管的神经移植1976年 Taylor用桡N浅支带桡A、V移植1985年 顾玉东用带小隐V的Sural移植适应症：1.神经缺损10cm 2.N床瘢痕化 3.伴有大血管损伤 4.N伤残端有灼性疼者2020/11/337（三）吻合血管的神经移植1976年 Taylor用桡N浅（四） 其他骨骼肌挤按异体N移植代用品2020/11/338（四） 其他骨骼肌挤按2020/1

11、1/338七 移植神经来源要求：细长，分支少，表浅，易切取，对原有功能损伤小2020/11/339七 移植神经来源要求：细长，分支少，表浅，易切取，对原有功能（一）腓肠神经（可切取40cm左右）解剖图2020/11/340（一）腓肠神经（可切取40cm左右）解剖图2020/11/3（二） 切取后的并发症1.足背外侧感觉麻木2020/11/341（二） 切取后的并发症1.足背外侧感觉麻木2020/11/32.42%病人小腿后侧疼痛(不剧烈)3.手术瘢痕(女性美观问题)4.足的深静脉炎2020/11/3422.42%病人小腿后侧疼痛(不剧烈)2020/11/342八 影响N功能恢复的因素2020/

12、11/343八 影响N功能恢复的因素2020/11/343损伤程度损伤神经患者年龄损伤部位受伤时间残端处理 图 缝合张力缝合方法2020/11/344损伤程度2020/11/344九 常见的神经损伤2020/11/345九 常见的神经损伤2020/11/345(一）臂丛N损伤1.解剖图2020/11/346(一）臂丛N损伤1.解剖图2020/11/3462.诊断(表1) 损伤部位 麻痹神经 临床表现 颈5、6 根部损伤肩胛背N，肩胛上N,肌皮N,腋N及部分桡N麻痹大小菱形肌，提肩胛肌，岗上、下肌，肱二头肌，喙肱肌，肱肌，三角肌，肱桡旋后肌及部分肱三头肌麻痹颈5、6、7根部损伤1.麻痹N同C5C

13、62.胸前外侧N麻痹1 .同C5、C6肌肉麻痹范围：旋前圆桡屈腕2 .桡侧伸腕长、短肌及胸大肌麻痹 颈8、胸1 根部损伤1.尺N麻痹2.正中N内侧头麻痹1.尺侧腕屈肌、环小指深屈肌及尺N支配的手内在肌麻痹2.掌长肌、桡侧腕屈肌、指浅屈肌示中指深屈肌、拇长屈肌、旋前方肌麻痹，Horner征（）2020/11/3472.诊断(表1) 损伤部位 麻痹神经 治疗： 1.神经松解术 2.神经缝合术 3.神经移位术 肋间神经移位 副神经移位 颈丛神经运动支移位 膈神经移位术 4.神经束支移位术2020/11/348治疗： 2020/11/348桡神经损伤旋前圆肌 伸腕肌尺侧屈腕肌 伸指总肌掌长肌 伸拇长肌2020/11/349桡神经损伤旋前圆肌 伸腕肌尺侧屈腕肌 伸指正中神经损伤低位正中N损伤-拇指外展功能重建 动力 方向 三选择 止点高位正中N功能重建 拇指外展功能重建 示中环小指屈指肌腱编织缝合 拇指指间关节固定2020/11/350正中神经损伤低位正中N损伤-拇指外展功能重建2020/1尺神经损伤解决Claw hand畸形2020/11/351尺神经损伤解决Claw hand畸形2020/11/351骨间肌重建术掌腱膜挛缩术2020/11/352骨间肌重建术2020/11/352神经束移位治疗臂丛根性撕脱伤20