β受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用培训课件

1、受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用The Nobel Price Committee in recognition of Sir Blacks work declared 1988: “ -blockers were the greatest breakthrough when it comes to pharmaceuticals against heart illness since the discovery of digitalis 200 years ago ”“自从200年前发现洋地黄以来，-受体阻滞剂是药物防治心脏疾病的最伟大突破

2、”受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用2The Nobel Price Committee in r-受体阻滞剂发展史1894年 - 发现肾上腺，肾上腺激素1948年 - Ahlquist发现和受体1958年 - 发现受体阻滞剂1962年 - pronethalol（丙萘洛尔）治疗心绞痛，后因致癌性被淘汰1964年 - 心得安上市，治疗心绞痛和高血压， 发明者英国James Black爵士因此荣获1988年诺贝尔奖1970s以来广泛用于治疗高血压、冠心病，近年心力衰竭2004年 - 欧洲ESC关于受体阻滞剂专家共识受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用3-受体阻滞剂发展史1894年

3、- 发现肾上腺，肾上腺-受体阻滞剂在心衰中的应用历史Waagstein于1975年第一次报告在7例病人中静注普萘洛尔改善心衰的症状Ikram于1981年第一次进行了双盲交叉试验,观察了扩张性心肌病中-阻滞剂治疗的经验80年代初，在B-HAT试验中，首次观察到急性心肌梗死伴心衰的患者中普萘洛尔可减少死亡率和猝死率受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用4-受体阻滞剂在心衰中的应用历史Waagstein于1975ESC共识 - 阻滞剂治疗慢性心力衰竭有症状、稳定、LVEF降低 NYHA IIIV(改善生存率) I A 无症状，有心梗史、左室收缩功能不良 I A 无症状，无心梗史、左室收缩功能不良

4、 I B CHF 收缩功能尚好 （降低心率) IIa C AMI后，急性，代偿性心力衰竭 IIa B CHF急性失代偿后病情稳定 I A European Heart Journal (2004) 25, 13411362受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用5ESC共识 - 阻滞剂治疗慢性心力衰竭European 2005年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南在明确急性心力衰竭且肺部湿罗音较多的病人，使用受体阻滞剂应当很小心。当这些病人伴有心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉注射美托洛尔。 推荐强度b级，证据水平C 然而，在急性心肌梗死病人发生急性心力衰竭而病情稳定后，应当尽早使用受体阻滞剂。 推

5、荐强度a级，证据水平B 慢性心力衰竭病人在急性发作且病情稳定后（通常4天后） 应当开始使用受体阻滞剂。 推荐强度级，证据水平A受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用62005年ESC急性心力衰竭诊断治疗指南在明确急性心力衰竭且- 阻滞剂抗心力衰竭机制改善左室结构和功能，缩小LV容量，增加EF降低心率延长舒张期充盈和冠脉舒张期灌注时间降低心肌耗氧量抑制儿茶酚胺介导的脂肪组织游离脂肪酸释放改善心肌能量代谢上调受体密度和亲和力减少氧化应激有一定的抗心律失常的作用受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用7- 阻滞剂抗心力衰竭机制改善左室结构和功能，缩小LV容量，CHF mechanism Rec

6、ognition Process Treatment statusClinical BenefitHeart mechanical kinetics changeCardiac & diuresis symptom Improving Mortality increaseNeuro-humoral endocrine system，cell function changeACEIMortality decreaseNA level in blood plasma increaseAdd beta-blockadeMortality decrease furtherCHF，sympathetic

7、 nervous system activation is earlier than RAAS excitementUsing beta-blockade at firstsudden death decreaseThe Evolving History - Beta-blockade in CHF 受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用8CHF mechanism Recognition Proc CIBIS-II Lancet 1999年;353:9-13 MERIT-HF Lancet 1999年;353:2001-07 COPERNICUS N Engl J Med 2001年;3

8、44:1651-8 受体阻滞剂治疗心衰的里程碑试验受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用9 CIBIS-II Lancet 1999年;-Blockers in Chronic Left Heart Failure Drug n Mortality Placebo B-Blocker Rel.Risk Reduction Mortality Risk.Red. Sudden Death Metoprolol MERIT-HF Bisoprolol CIBIS-II Carvedilol COPERNICUS399126472289 11.0% 7.2% 17.3% 11.8% 18.5%

9、11.4% -34% -34% -35% -41% -44% -36%The three landmark trials on betablockers in CHF受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用10-Blockers in Chronic Left HeaBeta-Blockers in Heart FailureAll-Cause Mortality受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用11Beta-Blockers in Heart FailureB-Blocker-Therapy in CHFNYHA IINYHA IIINYHA IVIschemicNon ische

10、micEffect of beta-blockade on survival in CHFLevel of Evidence A0 0.5 1 1.5 2relative Risk and 95%-IntervalCIBIS IIMERIT-HFUS Carvedilol-program受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用12B-Blocker-Therapy in CHFNYHA IEstablished Therapy of Chronic Left Heart Failure1. Diuretics2. ACE-Inhibitors or/and AT1-receptor anta

11、gonists3. blockers (Bisoprolol,Carvedilol,Metoprolol, Nebivolol)4. Aldosterone antagonists(spironolactone,eplerenone)5. Digital(low doses)6. Devices(CRT,ICD)ESC Guidelines,Eur Heart J 2005AHA/ACC Guidelines,Circulation (2005)受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用13Established Therapy of Chronic2004 ESC共识 阻滞剂治疗心力衰竭 “

12、小量开始, 缓慢加量” 美托洛尔控释制剂 12.5-25mg QD 每2周剂量加倍至200mg QD卡维地洛 （达利全） 3.125mg BID 每2周剂量加倍直至 25mg BID 比索洛尔（康忻） 1.25mg QD 每2周剂量加倍直至 10mg QD 每2-4周增加一次剂量；达最大耐受剂量后维持，不按照患者的治疗反应来定剂量。受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用142004 ESC共识 阻滞剂治疗心力衰竭 “小量开 传统做法是开始使用一种ACE抑制剂，例如依那普利 1.25-2.5 mg 每日两次 通常每隔2-4周剂量加倍，直至 10 mg 每日两次 以后再开始使用受体阻滞剂 若您

13、将受体阻滞剂（例如比索洛尔）作为起始药物，且将获得怎样的结果呢 ?心力衰竭的起始治疗受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用15 传统做法是开始使用一种ACE抑制剂，例如依那普利 1CIBIS-III目的：用非劣效分析比较先用比索洛尔然后合用依那普利或相反用法在减少总死亡和总住院率的疗效入选标准：65岁，NYHA II-III级，EF0.35是第一个也是迄今惟一一项在CHF病人先使用受体阻滞剂后使用ACE抑制剂与先使用ACE抑制剂后使用受体阻滞剂比较安全性和疗效的临床研究受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用16CIBIS-III目的：用非劣效分析比较先用比索洛尔然后合用ACE抑制剂和受

14、体阻滞剂，特别是后者，没有很好地使用或增加剂量与ACE抑制剂相比，受体阻滞剂使用的病人数量更少，而且使用的病人也往往达不到理想剂量 Cleland JG et al. IMPROVEMENT. Lancet 2002; 360: 1631-9.Komajda M et al. The MAHLER survey. Eur Heart J 2005; 26: 1653-59.Komajda M et al. The EuroHeart Failure Survey. Eur Heart J 2003; 24: 464-74. CIBIS III研究的合理性受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应

15、用17ACE抑制剂和受体阻滞剂，特别是后者，没有很好地使用或增加新诊断的CHF病人，在早期具有较高的死亡率主要是死于猝死受体阻滞剂减少猝死的作用可能优于ACE抑制剂受体阻滞剂与ACE抑制剂从未进行过直接比较CIBIS III研究的合理性受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用18新诊断的CHF病人，在早期具有较高的死亡率CIBIS III交感神经系统在疾病早期即被激活RAAS系统则在较晚时期被激活在病理生理学方面，以受体阻滞剂作为起始治疗药物是合理的研究以受体阻滞剂或ACE抑制剂作为治疗CHF起始药物具有重要价值CIBIS III研究的合理性受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用19交感

16、神经系统在疾病早期即被激活CIBIS III研究的合理性先使用比索洛尔 (o.d.)先使用依那普利 (b.i.d.)比索洛尔 o.d.依那普利 b.i.d.比索洛尔 o.d.依那普利 b.i.d 周研究结束1 - 2.5 年0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36 周研究结束1 - 2.5 年第一种药剂量递增第一种药剂量递增第二种药剂量递增维持治疗第二种药维持治疗22-100 周16-94 周1.252.53.755.07.51.252.53.755.07.52.55.02.55.0* * * * * * * * * * * * * * * * . * * * * * *

17、= 随访10.0 mg10.0 mg10.0 mg10.0 mg研究设计比索洛尔 o.d.依那普利 b.i.d0 2 4 6 8 10 26 28 30 32 34 36* * * * * * * * * * * * * * * * . * * * * *Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.维持治疗第二种药剂量递增第二种药维持治疗受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用20先使用比索洛尔 (o.d.)先使用依那普利 (b.i.d.)意向治疗 (ITT) 人群5060708090100061218先使用比索洛尔先使用依那普利按

18、方案治疗(PP)人群5060708090100061218主要联合终点无终点事件%无终点事件%B/E 比 E/B163例 比 165 例RR 0.97 (95% CI 0.78-1.21)非劣性 P=0.046B/E 比 E/B178例 比 186例RR 0.94 (95% CI 0.77-1.16)非劣性 P=0.01950349835635326525980735055053893882912778776月月在按方案治疗人群，先使用比索洛尔不劣于先使用依那普利在意向治疗人群，先使用比索洛尔不劣于先使用依那普利并具有显著性。处于危险的例数处于危险的例数危险降低3%危险降低6%Willenhe

19、imer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用21意向治疗 (ITT) 人群50607080901000612整个研究期总住院率 (ITT分析)50607080901000612182777638728985386无住院比例%505505月处于危险的例数先使用比索洛尔先使用依那普利tB/E 比 E/B151 比 157 例病人住院治疗RR 0.95 (95% CI 0.76-1.19)P=0.66危险下降5%Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.

20、受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用22整个研究期总住院率 (ITT分析)5060708090100整个研究期总死亡率 (ITT分析)7580859095100061218368125470379117475B/E 比 E/B65例 比 73例 死亡RR 0.88 (95% CI 0.63-1.22)P=0.44存活率%月505505先使用比索洛尔先使用依那普利处于危险的例数危险降低12%Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用23整个研究期总死亡率 (ITT分析)758085909

21、5100单药治疗期末总死亡率 (ITT分析) 808590951000123456492473458448434254495481463453446234505505B/E 比 E/B23例 比 32例 死亡RR 0.72 (95% CI 0.42-1.24)P=0.24存活率%月处于危险的例数先使用比索洛尔先使用依那普利危险下降28%Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用24单药治疗期末总死亡率 (ITT分析) 8085909510随访1年的总死亡率 (ITT分析) 758085909

22、51000612470368475379505505B/E 比 E/B42例 比 60例 死亡RR 0.69 (95% CI 0.46-1.02)P=0.06存活率%月处于危险的例数先使用比索洛尔先使用依那普利危险降低31%Willenheimer et al. Circulation. 2005;112:2426-2435.受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用25随访1年的总死亡率 (ITT分析) 7580859095CIBIS-III结论： 在总死亡和住院的联合终点方面，先用比索洛尔不劣于先用依那普利 2组安全性比较无明显差别，先用比索洛尔不应成为问题随访1年总死亡率较先用依那普利显

23、著下降CIBIS-III提示医生可以根据患者的情况选择先用比索洛尔或依那普利受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用26CIBIS-III结论：受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和阜外心血管病医院心力衰竭监护病房144例中重度心力衰竭患者有创血液动力学监测下的治疗与临床资料的浅析受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用27阜外心血管病医院心力衰竭监护病房144例中重度心力衰竭患者144例中重度心力衰竭患者基本临床特征例数 144年龄 51.3 13.6性别 男112 （77.8） 女 32 （22.2）诊断 扩张型心肌病 73 50.7 缺血性心肌病 32 22.2 瓣膜性心脏病术后 17

24、11.8 其他 22 15.3% 受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用28144例中重度心力衰竭患者基本临床特征例数 144144例中重度心力衰竭患者基本临床特征NYHA分级 II 8.3 % III 37.5% IV 54.2%血压 收缩压 108.4 19 mmHg 舒张压 71.5 17 mmHg心率 82.8 17.3 bpm受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用29144例中重度心力衰竭患者基本临床特征NYHA分级受体阻144例中重度心力衰竭患者基本临床特征胸片肺淤血或水肿 64.6%心脏超声 LA 45.3 10.7 mm LV 67.0 13.0 mm EF 33.8

25、12.4 mm PAP 39.0 17.2 mmHg受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用30144例中重度心力衰竭患者基本临床特征胸片肺淤血或水肿 项目右房压（RAP mmHg ）8.166.15 右室压（RVP mmHg ）20.9 10.5 肺动脉压（PAP mmHg ）31.9 13.5 肺动脉楔压（PCWP mmHg ）22.4 12.4 心排血量（CO L/min）4.26 1.47心排指数 （CI）2.34 0.77 肺动脉血管阻力（PVR dynes/sec/cm-5）203.1 151.9外周血管阻力（SVR dynes/sec/cm-5 ）1514.2 524.9 14

26、4例中重度心力衰竭患者基本临床特征受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用31项目右房压（RAP mmHg ）8.166.15 右室压144例中重度心力衰竭患者基本临床特征治疗药物利尿剂 100%地高辛 100%ACEI 72%受体阻滞剂 （131例）91%安体舒通 100%硝普钠或硝酸甘油 100%多巴胺或多巴酚丁胺 100%受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用32144例中重度心力衰竭患者基本临床特征治疗药物受体阻滞剂基线12h后24h后RAP8.157.386.52RVP20.98.18 10.2 PAP31.928.1 26.5 PCWP22.417.6 15.3 CI2.34

27、2.342.32PVR203.1212.7232.9SVR1514.21416.71361.6 治疗前后有创血液动力学指标的变化受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用33基线12h后24h后RAP8.157.386.52RVP2013例未使用患者分析风心病术前 2例房颤伴长间歇 1例III AVB 1例急性左心衰 2例哮喘 2例肺动脉高压 1例心动过缓 2例心脏移植术前 2例受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用3413例未使用患者分析风心病术前 2例受体阻滞受体阻滞剂使用情况加量维持先加后减减量停用未用合计DCM2040452273CHD1013040532瓣膜病术后57001417

28、受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用35受体阻滞剂使用情况加量维持先加后减减量停用未用合计DCM2监护室中应用-受体阻滞剂的经验监测出入液量 严格保证使用-受体阻滞剂初期负平衡 必须出量入量（每日多时间段统计）体重 晨起体重的测量更为准确的反映了患者昨日全天的出入量情况。血压和心率 心率55次/min ，血压90/60mmHg (特别注意较基础血压和心率下降的程度) 二、三度房室传导阻滞 应将-受体阻滞剂减量或停用受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用36监护室中应用-受体阻滞剂的经验监测出入液量受体阻滞剂在心恰当掌握受体阻滞剂 心衰加重 心衰减轻受体阻滞剂加重心衰静脉血管活性药物利

29、尿剂ACEI受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用37恰当掌握受体阻滞剂 心衰加重 新近的受体阻滞剂评价生存试验（BEST）并未观察到受体阻滞剂 布新洛尔对严重心力衰竭患者降低死亡率有效，可能与布新洛尔（和美托洛尔及卡维地洛不同）有内在拟交感活性作用有关 在MERITHF研究中，NYHA IV级心衰患者的病死率虽然在美托洛尔组显著低于安慰剂组（15.9对21.1），但死亡和住院率的综合终点在美托洛尔组却 比安慰剂组更高（47.8对43.4） 受体阻滞剂治疗严重心衰的疗效尚不肯定-阻滞剂治疗严重心衰受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用38 新近的受体阻滞剂评价生存试验（BEST）并未观

30、察到-Background: Vicious Circle of Ischemia and an AHF attackIschemic heart disease Acute heart failureIschemia attackChronic Heart Failure受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用39Background: Vicious Circle of Objective To investigate whether the treatment of introvenous beta-blocker infusion on the improvement of card

31、iac ischemia may further improve the acute heart failure so as to find a method in the management of this severe condition 受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用40Objective To investigate wheSelection of Patientspatients with IHF and LVEF 45%.The patients are undergoing an acute aggravationTypical symptoms of acute

32、left heart failure with or without pulmonary edema.Each patients must has an ischemic evidence of ECG changes. The BP and HR are increasing during the AHF onset.Not well responded to the routine treatment of AHF, including diuretic and vasodilatation agents受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用41Selection of Patient

33、spatients MethodsMetoprolol intravenous infusionDosage： Titrate from low dose 1-5mg per time，up titrate to 20mg Oral administration after symptoms were relievedPay close attention to the HR, BP, ST segment changes 受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用42MethodsMetoprolol intravenous GenderMale (9 cases)female (6 cas

34、es)Age61 18 (yrs) 63 15 (yrs)Weight65 16 (kg) 62 12 (kg)Height168 9 (cm) 159 8 (cm)SBP113 24 (mmHg)116 19 (mmHg)DBP68 11 (mmHg)66 9 (mmHg)HR66 14 (bpm)64 13 (bpm)LVDd60.4 5.3 (mm)57.6 7.5 (mm)LVEF38% 14%40% 11%NYHA classII(2)-III(7)II(1)-III(5)Characteristic before AHF attack受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用43G

35、enderMale (9 cases)female (6 Basic diseases of PatientsGenderMale (9 cases)female (6 cases)Hypertension63Diabetes 33angina96OMI54AMI attack11受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用44Basic diseases of PatientsGend受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用培训课件The characteristic after AHF attack Gendermale (9 cases)female (6cases)SBP106 20

36、(mmHg)101 17 (mmHg)DBP61 9 (mmHg)63 8 (mmHg)HR64 11 (bpm)62 13 (bpm)Short breathmarked relieve marked relieve Cough/ expectorationmarked relieve marked relieve Orthopneamarked relieve marked relieve CXR Pul.cong./edemamarked relievemarked relieve ST segment changesrecovery (7)recovery (5)Improve tim

37、e40 35 (min)39 38 (min)受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用46The characteristic after AHF a SafetyAmong the 15 treated patients, there were no patients aggravated or progress to death.受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用47 SafetyAmong the 15 treated paCase 1 Patient characteristics at admission and treatment response：Male patien

38、t, 74 yrs oldHistory of OMI for 7 yrs（inferior and anterior wall)Present illness: in recent years, the patient has suffered from excertional chest pain and nocturnal paraxysmal dyspnea with heavy sweating and white foam sputum several times. This time he is reenter the hospital for the reason again.

39、 PE: BP 120/80 mmHg，rales can be heard at lower lungs of both side, HR 80 bpm，no murmurs can be heard； UCG：LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38%受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用48Case 1 Patient characteristCase 1Initial Diagnosis Ischemic cardiomyopathy， OMI (anterior and inferior wall) ， Cardiac dilatation, Cardiac funct

40、ion: NYHA IV Diabetes (2 type) After routine treatment of CHF and ischemia, the symptoms were relieved significantely. 受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用49Case 1Initial Diagnosis 受体阻滞剂Case 1Acute onset of heart failure In the morning at the fourth day after breakfast, the patient suffered severe dyspnea and orth

41、opnea with sweating heavily again. Rales can be heard at all field of both lungs. BP 145/65 mmHg，HR 96 bpm； ECG：ST segments significantly depressed in V5-V6，I、aVL leads； V1-V3，AVR elevatedChest X-ray showed pulmonary edema.受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用50Case 1Acute onset of heart faiTreatments： Routine trea

42、tment of acute heart failure with high doses of frusemide, nitroglycerin, nitroprusside, morphine etc. However the patients symptoms did not improve in about half an hour.Metoprolol was given to patients by intravenous infusion at a total dose of 15mg within 15 minutes；Case 1受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用51T

43、reatments： Case 1受体阻滞剂在After 30 minutes, HR was lowered to 70 bpm, the symptom of dyspnea was significantly relieved. Rales in both lungs were also diminished.ST segments was returned and become an LBBB.Chest X-ray at the second day showed pulmonary edema of both lungs was significantly abatement . Case 1受体阻滞剂在心力衰竭治疗中的指南和临床应用52After 30 minutes, HR was lowerCase 1Fig