CTO病变介入治疗技巧参考课件

1、CTO病变介入治疗技巧第四军医大学西京医院心内科王海昌 等1 CTO病变介入治疗技巧第四军医大学西京医院心内科1 介入心脏医生的最后挑战CTOThe Final Frontiers 分叉病变 小血管病变 多支血管及/或弥漫性病变 慢性闭塞性病变(CTO)Multi-vessel disease with CTO2 介入心脏医生的最后挑战CTOThe Final FronCTO病变比率 30%70%Patients with TotalOcclusionsPatients withoutTotal OcclusionsSource: Cardiac Data Resources, The BLG

2、 Group30% of patients have one or more total occlusions3 CTO病变比率 30%70%Patients with ToCTO病变血管再通的理论价值延长生命 改善左室功能 增加心肌电活动稳定性，减少心律失常事件增加以后可能出现的冠状动脉闭塞事件耐受性减少CABG提高生活质量4 CTO病变血管再通的理论价值延长生命 4 开通CTO的理由 生存率结果2,007 Consecutive CTO patients June 1980 December 1999 distinct 10-year survival advantage for succ

3、essful CTO treatment compared to failed CTO treatment.(73.5% vs 65.1%, p=0.001) Suero et. al - JACC August 2001 5 开通CTO的理由 生存率结果2,007 Consecut开通CTO的理由 生存率结果“At one year follow up, patients with successful PCI of a CTO had a significantly better clinical outcome than those whose PCI was unsuccessfulO

4、livari, et al., JACC May 21, 2003 At 12 months, patients with a successful CTO procedure experienced: Lower incidence of cardiac deaths or MIs (1.05% vs 7.23%, p=0.005)Reduced need for CABG (2.45% vs 15.7%, p95%CTO病变的介入治疗成功率: 大约 60%The major determinant of success is passage of the guide wire across

5、 the lesion！8 CTO病变介入治疗技巧非CTO病变的介入治疗成功率: 95CTO病变介入治疗技巧常见的失败原因容易成功病变（病例）的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理9 CTO病变介入治疗技巧常见的失败原因9 CTO操作常见的失败原因导丝不能通过（85%） 包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔球囊不能通过（10）不能扩张病变（5）10 CTO操作常见的失败原因导丝不能通过（85%）10 CTO病变介入治疗技巧常见的失败原因容易成功病变（病例）的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理11 CTO病变介入治疗技巧

6、常见的失败原因11 CTO病变介入治疗成功失败的预测因素闭塞时间3个月对成功不利闭塞段血管长度15mm 对成功不利闭塞近端管状或鼠尾状VS齐头状齐头状使导丝侧滑对成功不利血管闭塞处存在侧支血管对成功不利桥侧支血管的形成对成功不利12 CTO病变介入治疗成功失败的预测因素闭塞时间3个月对成利于或不利于成功的CTO病变特征13 利于或不利于成功的CTO病变特征13 逆向造影显示闭塞远端显影良好易成功14 逆向造影显示闭塞远端显影良好易成功14 LAD闭塞处发出对角支不易成功对角支LAD15 LAD闭塞处发出对角支不易成功对角支LAD15 闭塞的右冠发自左冠，侧支循环良好易成功闭塞段16 闭塞的右冠

7、发自左冠，侧支循环良好易成功闭塞段16 CTO近端重度扭曲并分叉不易成功闭塞处分支严重扭曲闭塞处17 CTO近端重度扭曲并分叉不易成功闭塞处分支严重扭LAD闭塞处发出对角支不易成功18 LAD闭塞处发出对角支不易成功18 LAD闭塞处发出对角支不易成功对角支LAD侧支循环LAD闭塞处19 LAD闭塞处发出对角支不易成功对角支LAD侧支循环右冠闭塞处不确切不易成功分支主干闭塞处？20 右冠闭塞处不确切不易成功分支主干闭塞处？20 LAD闭塞侧支循环良好易成功前降支侧支循环显影21 LAD闭塞侧支循环良好易成功前降支侧支循环显影21 闭塞段呈鼠尾状易成功22 闭塞段呈鼠尾状易成功22 闭塞段长，桥

8、侧支血管形成不易成功桥侧支血管23 闭塞段长，桥侧支血管形成不易成功桥侧支血管23 功能性闭塞易成功功能性闭塞段24 功能性闭塞易成功功能性闭塞段24 OM支功能性闭塞易成功25 OM支功能性闭塞易成功25 桥侧支血管形成不易成功26 桥侧支血管形成不易成功26 桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道不易成功Neo channels can lead through the stenosis or can connect with vasa-vasorum. Connections with vasa-vasorum more likely result in sub-intimal diss

9、ection or wire exit27 桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道不易成功Neo ch对病变的了解不全面或技术没有完全掌握就可能给患者带来风险28 对病变的了解不全面或技术没有完全掌握就可能给患者带来风险28CTO病变介入治疗技巧常见的失败原因容易成功病变（病例）的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理29 CTO病变介入治疗技巧常见的失败原因29 Amplatz指引导管增加支撑力，利于球囊通过闭塞段Amplatz(AL 1.0)JR 4.0指引导管时1.5mm球囊不能通过30 Amplatz指引导管增加支撑力，利于球囊通过闭塞段Ampl闭塞的右冠发

10、自左冠31 闭塞的右冠发自左冠31 指引导管的选择6F EBU 3.5导丝的选择亲水涂层的PT2 LS1.5*15mm Over The Wire 球囊EBU 3.5PT2 LS1.5mm Over The Wire 球囊32 指引导管的选择6F EBU 3.5导丝的选择亲水涂层的 前降支开口处闭塞导丝的选择LAD闭塞处LCX33 前降支开口处闭塞导丝的选择LAD闭塞处LCX33 导丝的选择：缠绕硬导丝Hydrophilic (slippery) wire tip has difficulty engaging entry point dimpleLow lubricity (spring c

11、oil) wireTip can more easily engage entry point dimple34 导丝的选择：缠绕硬导丝Hydrophilic (slippe强支撑力指引导管6F EBU 3.5前降支开口处闭塞导丝的选择： CROSS-IT 200EBU 3.5CROSS-IT 20035 强支撑力指引导管6F EBU 3.5前降支开口处闭塞导丝Second and Third Generation WiresHydrophylicChoice-PT(BSC)PT SeriesStiff SpringMiracle Bros (Abbott)Cross-It (Guidant)

12、Stiff HydrophylicShinobi (Cordis)PT Interm. (BSC)36 Second and Third Generation WiCTO介入治疗器械决定操作是否成功37 CTO介入治疗器械决定操作是否成功37 CTO病变介入治疗技巧常见的失败原因容易成功病变（病例）的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理38 CTO病变介入治疗技巧常见的失败原因38 对侧造影能够显示导丝是否在血管真腔39 对侧造影能够显示导丝是否在血管真腔39 当第一根导丝进入夹层时：平行导丝技术40 当第一根导丝进入夹层时：平行导丝技术40 平行导丝技术导丝在血

13、管腔外41 平行导丝技术导丝在血管腔外41 平行导丝技术第二根导丝进入真腔42 平行导丝技术第二根导丝进入真腔42 2006-08-27 北京首都机场平行导丝技术要求的技巧远端管腔显影良好避免两条导丝缠绕建议使用头部性能好的导丝43 2006-08-27 北京首都机场平行导丝技术要求的技巧远端逆向导丝法44 逆向导丝法44 逆向导丝法45 逆向导丝法45 逆向导丝法球囊PT2-MS导丝（经左冠）BMW（经右冠）46 逆向导丝法球囊PT2-MS导丝（经左冠）BMW（经右冠闭塞的LAD严重成角谁能进入前降支？对角支前降支47 闭塞的LAD严重成角谁能进入前降支？对角支前降支47验证导丝是否在闭塞远

14、端管腔内的方法：造影时回撤球囊可显示闭塞远端血管48 验证导丝是否在闭塞远端管腔内的方法：造影时回撤球囊可显示闭闭塞病变时应用OTW球囊进行锚定示意图49 闭塞病变时应用OTW球囊进行锚定示意图49 闭塞病变扩张边支开口技术 50 闭塞病变扩张边支开口技术 50 球囊堵塞边支开口If guide wire consistently goes into the side branch - use a compliant balloon at low pressure to better direct guide wire51 球囊堵塞边支开口If guide wire consiste导丝通过

15、CTO病变52 导丝通过 CTO病变52 CTO病变介入治疗技巧常见的失败原因容易成功病变（病例）的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理53 CTO病变介入治疗技巧常见的失败原因53 坚持、坚持、再坚持！但下列情况时STOP出现并发症（大或小）造影剂用量过多（5001000CC）曝光时间过长（60min）手术时间过长（2-3小时)54 坚持、坚持、再坚持！出现并发症（大或小）54 CTO病变介入治疗技巧常见的失败原因容易成功病变（病例）的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理55 CTO病变介入治疗技巧常见的失败原因55 WISDOM

16、注册研究: Objective To evaluate the 12-month outcome of “real world” interventions using the paclitaxel-eluting TAXUS SR Express stent in high-risk patient and lesion subgroupsDiabeticsPatients with acute coronary syndromsTotal occlusionsLonger lesionsSmaller vessels56 WISDOM 注册研究: Objective To evAim of

17、 the PRISON II Study To compare the immediate and long-term angiographic and clinical results of BMS (Bx Velocity) implantation with Sirolimus-eluting Stent (CYPHER) implantation for the treatment of CTO 57 Aim of the PRISON II Study T6-month Clinical Follow-upClinical Event (%)204P0.001248228194320

18、P=0.003P=0.009P=0.001P=NSP=NS058 6-month Clinical Follow-upClin P0.0001P0.00014136117%73%81%6 Month Angiographic Binary Restenosis Relative Risk Reduction59 P0.0001P50%)Note: * Stented segment including proximal and distal 5 mm4111367134*p0.0001p0.001p30-180 days01 (1%)p=ns61 (Stent) Thrombosis in Target V62 62 63 63 CTO病变介入治疗技巧常见的失败原因容易成功病变（病例）的选择器械的选择方法的选择何时应该停止手术药物支架的效果并发症的处理64 CTO病变介入治疗技巧常见的失败原因64 CTO病变介入治疗并发症导丝穿出血管壁外致手术失败超声观察心包65 CTO病变介入治疗并发症导丝穿出血管壁外致手术失败65 急性心包填塞的处理：覆膜支架+心包穿刺引流心包穿刺引流管66 急性心包填塞的处理：覆膜支架+心包穿刺引流心包穿刺引流管有时会产生心脏壁内血肿67 有