营养膳食调查表

1、:名高息系 号姓身作联营养膳食调查表:名高息系 号姓身作联时间：2021.02.07命题人：欧阳物、基本调查性别： 年龄：分钟。E.分钟。E.其E.菌藻_ .膳食调1 :蛊甯食甬的主食是：A.大米B.面食 C.粗粮 D.薯类 它：较喜欢的主食搭酉己：2、虽常食用I勺話菜是：A.叶菜B.根莖C.瓜茄D.鲜豆 较喜欢的蔬菜：每天食用蔬菜的量:A.小十200克B.200克C.400克500克 E.大于500克3、每天食用水果种类：，共计约：克较喜欢的水果：4、 经常食用的畜产品是：A.猪肉B.牛肉C.羊肉D.内脏E.其 它：较喜欢的畜产品：食用畜产品的频率：（）次/周，以（）为主，约（）克/次。其他

2、：（），（）次/周，约（）克/次；（），（）次/周，约（）克/次；5、 经常食用的禽产品是：A.鸡肉B.鸭肉C.鹅肉D.内脏E.其 它：较喜欢的禽产品：食用禽产品的频率：（）次/周，以（）为主，约（）克/次。6、 经常食用的水产品是：A.海鱼B.河鱼C.虾 D.贝壳类E.其 它：较喜欢的水产品：食用水产品的频率）次/周，以（）为主，约（）克/次。7、经常食用的豆制品是：每周食用豆制品的频率：（）次/周，以（）为主，约（）克/次其他：（），（）次/周，约（）克/次；（）（）次/周，约（）克/次；食用奶类的频率（）次/天，以（/次；其他：（），（）次/周，约（）,（）次/周，约（9、每周食用蛋类的

3、频率：（）次/周（）克/次；）为主，约（）毫升）毫升/次；）毫升/次；，以（）为主，约它：10、每天饮水量（食用奶类的频率（）次/天，以（/次；其他：（），（）次/周，约（）,（）次/周，约（9、每周食用蛋类的频率：（）次/周（）克/次；）为主，约（）毫升）毫升/次；）毫升/次；，以（）为主，约它：10、每天饮水量（250毫升）：A.l杯 B23杯 C.4 5杯D.6杯以上11、每天食用盐量：克12、每天使用的烹调油：A.菜油B.豆油C.花生色拉油D.大豆色拉油调和油F.葵花子油G.其它：（）；用量：（）克/天。13、早餐怎样安排：A.不吃B.在外面凑合吃B.在家中简单吃C.在家 中吃得较丰盛

4、早餐如何搭配：A.稀饭B.米饭C.牛奶D.豆浆F.水果E.鸡蛋粗杂粮G.馒头H面条I蔬菜J.其它:14、中餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）15、晚餐如何搭配：（）荤（）素（）汤，主食：（）16、每日膳食搭配：A.以荤为主B.荤素各半C.以素为主D.不吃素菜E.全素食17、一日三餐能按时就餐吗：A.按时B.基本按时C.很难按时 D. 不按时18、你认为一日三餐中饮食结构最合理的是：A.早餐B.中餐C晚 餐込、经常加餐吗？是（），否（），（）次/周。20、是否吸烟？是（），否（）；是否在吸烟环境生活？是（）* S （） 亠21、是否饮酒？是（），否（）；（）次/周，（）毫升/ 次，（）酒

5、。22、是否经常食用如下食品：A.油炸食品B.烟熏食品C.腌腊食品D.饼干E.膨化类食品F.快餐G.方便面 H.火腿肠I 碳酸饮料23、经常使用的烹调方法：A.煎炸B.烧煮C.炖煨D.滑炒E.熏烤F.其 它：24、每餐就餐时间：A. 5分钟 B.5-10分钟 C.10-20分钟 D.20-30分钟 E.30分钟25、是否喜食辛辣食品：是（）否（）26、 你如何调节自己的饮食A.随心所欲B.家人安排C.自己合理控制D.仿照别人27、 你对合理膳食的基本要求知道多少：A.全知道B.基本知道 C.知道较少 D.不了解。28、当你认为冢庭膳食结构不合理时，你会怎么办：A.听之任之B. 和家人1办商改善

6、29、如发现你的饮食习惯不好或膳食结构不合理，需加以改进是否 接受？是（）否（）。三、疾病调查），（/） ），（/） mm / Hg，是）否（）在饮食调理。（）否（）服约* 是（2、是否有咼血脂：是（）舌（）*）否（）在饮食调理。），GLU 葡萄糖（）mmoL/L， ）否（）在饮食调理。），是（总胆固醇 T-CHOL （ ）否（）在饮食调理。），GLU 葡萄糖（）mmoL/L， ）否（）在饮食调理。），是（是（）否（）服约*是（3、是否有糖尿病：是（）否（ 是（）否（）服约*是（4、是否有脂肪肝：是（）否（ （）否（）在饮食调理。5、是否有痛风：是（）否（），是（）否（）否（）在饮食调理。）服药，是6、 是否有其它慢性病（），是（）否（）服药，是（）否（）在饮食调理。）时间。是（