联合免疫抑制剂治疗儿童SAA的不良反应及其对策

1、结合免疫抑制剂治疗儿童SAA的不良反响及其对策结合免疫抑制剂治疗儿童saa的不良反响及其对策【关键词】贫血，再生障碍性;免疫抑制剂;药物疗法,结合;不良反响【摘要】目的观察抗胸腺细胞免疫球蛋白(atg)、环孢素(sa)和大剂量丙种球蛋白(hdivig)结合免疫抑制治疗儿童重型再生障碍性贫血(saa)的不良反响及其对策。方法采用atg+sa+hdivig治疗saa儿童22例，对其临床资料进展分析。结果结合免疫抑制治疗22例saa儿童中，有效率和显效率分别为81.8%(18/22)和72.7%(16/22),18例病儿发生不同程度感染，3例于atg用药期间出现过敏反响，3例发生血清病反响，5例出现

2、治疗相关鼻衄(其中2例同时并发肉眼血尿)，5例发生继发性糖尿病，7例出现高血压，8例病人出现低蛋白血症，4例发生低钾、低钙、低镁血症，4例出现牙龈增生，随访期内均未发现克隆性疾病及股骨头无菌性坏死。结论结合免疫抑制治疗作为儿童saa主要治疗手段之一，临床有效率高，副作用主要为感染、糖皮质激素相关副作用及血清玻感染的综合治疗、糖皮质激素的优化应用对副作用的防治有极其重要的价值。【关键词】贫血，再生障碍性;免疫抑制剂;药物疗法,结合;不良反响keyrdsaneia,aplasti;iunsuppressiveagent;drugtherapy,binatin;adversereatin1资料与方法

3、1.1一般资料1.2治疗方案1.3不良反响防治去除潜在感染灶。复方磺胺甲唑预防卡氏肺囊虫感染。一旦出现感染，积极寻找病原学证据，综合治疗。反响及血清病的预防atg用药开场时先以1d总量的1/10量行静脉过敏试验，并于atg治疗前1h肌注异丙嗪0.51.0g/kg，连用5d，同时于atg治疗前1h静脉滴注甲泼尼龙，并于atg用药时维持，起始量1015g/(kgd)，每连用3d减半量，直至剂量为1g/(kgd)，维持1周后改泼尼松口服1个月，渐减量至停用。如发生过敏反响，那么减慢或暂停atg用药，并改用大剂量甲泼尼龙2030g/(kgd)冲击治疗，疗程不超过3d，随后渐减量。如发生血清病那么应用地

4、塞米松0.20.3g/(kgd)静脉滴注，病情控制后改泼尼松口服，后逐渐减量。复原型谷胱甘肽及易善复护肝治疗;低蛋白血症可酌情输注清蛋白;大剂量糖皮质激素应用期间，静脉应用奥美拉唑预防应激性溃疡并随激素减量而减量。1.4不良反响观察观察感染、过敏反响等指标。2结果2.1临床疗效2.2不良反响及转归部分病儿有重复感染，其中肺炎8例，包括临床诊断真菌性肺炎5例，败血症6例(其中血培养肺炎克雷伯菌1例，铜绿假单胞菌1例，大肠埃希菌1例)，泌尿系感染2例(尿培养大肠杆菌1例，屎肠球菌1例)，肛周感染1例。本研究中，口腔感染常见，多数程度细微。明显口腔感染6例，其中3例较为严重，口腔黏膜或舌苔呈黑色或黄

5、白色，有的舌体增厚伴有出血，经分泌物培养为真菌、细菌或二者混合感染，病程迁延。所有感染病儿经结合广谱抗生素及抗真菌治疗后17例痊愈，1例因经济原因自动放弃治疗，出院后死亡。反响atg治疗期间3例出现过敏反响，表现为发热、皮疹、瘙痒、胸闷，给予常规剂量甲泼尼龙或异丙嗪、开瑞坦等抗过敏治疗并减慢atg输注速度完成治疗，未发生严重过敏反响。反响3例病儿于应用atg后24周出现血清病反响，表现为皮疹、发热、寒战、关节酸痛、毛细血管渗漏综合征、血小板迅速下降等。给予糖皮质激素治疗后病症明显好转痊愈。反响sa及甲泼尼龙治疗期间7例出现高血压，多数病儿较轻，给予卡托普利及硝苯地平治疗后均得到有效控制。仅1例

6、发生高血压脑病，经及时降血压、抗惊厥、降颅压减轻脑水肿等综合治疗痊愈。病症均改善。未见肾功能损害。3例双手震颤，补充电解质或sa减量后好转。5例出现上消化道反响，3例出现多毛，4例出现明显齿龈增生，1例出现肌肉痛。约1/3病儿大剂量糖皮质激素用药期间发生窦性心动过缓，病儿无自觉病症。几乎全部病儿出现库欣貌，停用糖皮质激素后好转。均未见上消化道出血、股骨头无菌性坏死、缺血性骨坏死、精神异常等。atg治疗远期并发症，如夜间阵发性血红蛋白尿(pnh)、骨髓增生异常综合征(ds)和急性白血病(al)等克隆性疾病随访中尚未发现。齐鲁医学杂志2021年10月第25卷第5期edjqilu,tber2021,

7、vl.25,n.53讨论我国属再生障碍性贫血高发地区，儿童年发病率2/10万，并呈递增趋势。saa病情重，进展快，病死率高。目前，is是saa治疗的重要方式，其疗效与造血干细胞移植相当5，其中atg+sa是最重要的药物组合，具有不可替代的优势。相对于造血干细胞移植，is治疗不良反响可承受，但仍相当明显，不良反响的防治对is治疗的成败至关重要。本研究中，采用atg+sa+hdivig结合免疫抑制治疗儿童saa，有效率和显效率分别到达81.8%、72.7%，与文献报道相当，显示了多药结合治疗儿童saa的优越性。其不良反响主要是感染、atg过敏反响及血清并出血、继发糖尿并高血压、电解质紊乱等。在给予

8、及时预防、恰当处理后，绝大多数可控制。is治疗的重要不良反响之一是重症感染，其发生率最高，也最难控制，往往决定着治疗的成败。本研究中，81.8%的病儿发生明确感染，较重感染占半数以上，感染部位包括败血症及肺部、泌尿道、消化道感染，另外口腔黏膜感染常见，且病程迁延，病原常为条件致病菌。经过综合治疗后，感染几乎全部治愈。is的另一重要不良反响是atg过敏反响和血清玻atg是异种动物蛋白类免疫抑制剂，其主要不良反响为过敏反响、血清并免疫损伤致plt进一步下降和免疫功能抑制等。因此，在治疗前必须行静脉过敏试验，并给予足量糖皮质激素及其他抗过敏药物预防过敏反响，及时酌情输注单采plt。应用atg后28周

9、出现发热，如伴有充血性皮疹、关节痛等，而无明显感染征象，要高度疑心血清病的可能，红细胞沉降率增快、补体降低进一步支持血清病的存在。糖皮质激素应用在过敏反响和血清病的防治中有重要意义。本研究中，过敏反响和血清病发生率较低，时间也稍迟，考虑与预防性应用较大剂量甲泼尼龙有关。sa的主要不良反响为肝肾功能损害、高血压、多毛症、手震颤、齿龈增生等，均为可逆性，多与剂量过大或血浓度过高有关。因此，在治疗过程中必须定期检测药物血浓度，及时调整使用药物剂量，使其维持在理想稳态治疗浓度范围，当血药浓度500g/l时，可增加肾毒性及其他不良反响。由于较好地检测sa血药浓度并调整剂量，以及护肝药物的预防性应用，本组

10、未出现明显肝肾功能损害。hdivig治疗中偶见过敏反响，目前尚未见其他严重不良反响的报道。糖皮质激素的应用在is治疗中有重要作用，但长期大量应用副作用较大。不良反响有感染、高血压、高糖血症、电解质紊乱、上消化道出血、心律失常、股骨头无菌性坏死、精神异常等。本组病儿继发性糖尿病发生率较高，部分与血清病需要延长糖皮质激素疗程有关。高血压、电解质紊乱、低蛋白血症等不良反响程度重时也可发生危险。这些观察结果提示，在今后的is治疗中应减少糖皮质激素用量，尤其要控制疗程，以尽量降低不良反响发生率。在支持治疗方面，任何有效治疗的起效时间至少23个月，且有效者血常规指标恢复也需一定过程，在此期间saa仍受到严重感染和出血的威胁。因此，必要时成分输血、积极控制感染和出血、酌情使用粒系和粒单系集落刺激因子，尽可能使病儿度过危险期，等待有效