护理文书书写规范理文书书写规范及要求

1、护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书书写规范及要求一、 基本要求根据卫生部病历书写基本规范（2010）护理文书的通知（卫办医政发2010125）文件要求制定本规范。护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）手术清点记录单。护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。24具体到分钟。护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间， 级护理人员书写的记录的责任。疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。二、体温单填画要求体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征

2、绘制栏、特殊项目栏。各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）使用正楷字体书写。一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。11（如：20200729）11（08-01），其余只填写日期。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。1414212生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。体温4042之间的记录：用红色水笔在 4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死

3、亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24 小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40，破折号占两小格，如“入院九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。体温符号：口温以蓝“”表示，腋温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格为 0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过 40，仍画在相应位置。体温不升时，可将“不升”二字写在 35线以下。3030时在降温前温度外画红“”表示。一般住院（含新入院）1（病重）感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。患者拒绝测体

4、温、擅自离院时在体温单37线对应时间上用蓝色“”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。脉搏4/表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在蓝“”内画红点“”表示；与口温重叠时在蓝“”外画红“”表示。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。呼吸以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。如每日记录呼吸 2 次以上，在相应栏目内上下交错记录，第 1 次呼吸记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以“RR血压单位: 毫米汞柱（mmHg）。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。记录频次：新入院患者及时

5、测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。入量单位：毫升（ml）。记录频次：将2424124际时间记录：量/时间（小时数），1500/13。尿量单位：毫升（ml）或次/日。24241小时按实际时间记录：量/时间（小时数），1600/15。243000/ C+大便单位：克（g）或次/日。记录频次：将 24 小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”1/E1；0/E；11/E11 次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。量（ml）

6、栏按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将 24 小时量记录在相应日期栏内，不足 24 小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。体重单位：公斤（kg）。记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。身高单位：厘米（cm）。记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS 系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。三、 医嘱单记录要求1.

7、护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。2医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。【填写说明】（一） 长期医嘱单（或病案号）长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和（二） 临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。四、护理记录单书写要求适用范围：

8、病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）程的客观记录。病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采以简化、实用为原则。按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。7:002424上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。6救时间及护理措施。病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。【填写说明】（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入

9、院日期、诊断。（二）项目内容：出、入量，单位为毫升。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（ml）吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。谵妄状态。体温（T），单位为。直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。脉搏(P)/心率/数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。呼吸（R），单位为次/分。直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。血压单位为毫米汞柱据单位。血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。/并记录

10、吸氧方式，如鼻导管、面罩等。皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。五、手术清点记录单填写要求手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。空格处可以填写其他手术物品。面指定处。2020-9-29附表1颛桥镇卫生院体 温 单科室床号姓名性别年龄住院病历号入院日期2010-07 -29日期2010-07-29303108-01

11、020304住院天数1234567手术后天数时间3 71115192337111519233 7111519233711151923371115192337111519233711151923脉搏体(次/分) 16041140401203910038803760364035呼吸（次/分）血压(mmHg) 入量(ml)入院十时四十五分181718R1617130/80 136/83 135/85 130/75 140/88 138/8620001500护理文书书写规范护理文书书写规范尿量(ml、次/日)250020007大便(g、次/日)101量(ml)体重（Kg）65身高（cm）175第页护理

12、文书书写规范及要求护理文书书写规范附表2广长期医嘱医院姓名科别床号住院病历号开始日 期 时间医嘱医签护士日签名停 止时间医师护士签名签名第页护理文书书写规范护理文书书写规范附表3广西医院临 时 医 嘱 单姓名科别床号住院病历号日期时间医嘱医师签名执行护签名执行时间第页附表4广西医院护理记录单入量出入量出量小便大便引流TP/HRRBPSPO2吸氧日期 时间m意卧位 皮肤名称lml，色、ml，色、识次/分 次/分 mmHg% L/min翻身情况状状护理文书书写规范第页护理文书书写规范护理文书书写规范附表5广西医院科别姓名性别年龄住院病历手术日期年月日手术名称输血：血型血液成分名称血量ml器械名称卵

13、 圆 钳巾持 针 钳组 织 钳大弯血管钳弯 血 管钳直 血 管钳蚊 式钳直 角钳扁 桃 腺钳柯 克钳胃钳肠钳取 石钳胆 石刮胆 道 探子肾 蒂钳输 尿 管钳关术术关体前清中加体腔腔点数前后器械名称咬 骨 钳骨 刀、凿拉钩刮匙胸腔牵开器有齿镊无齿镊刀柄手术剪吸引头电 烧 (头)关术术关体前清中加体腔腔点数前后大纱大纱垫小纱垫纱布纱棉条片持 瓣 钳13阻断钳棉签肺叶钳阻断带心房钳花生米心耳钳缝针哈巴狗注射器气剥管离钳子针棉头球髓核钳器械护士签名：巡回护士签名：（正面）141.器械：2.敷料：体内植入物条形码粘贴处：器械护士签名：名：（背面）15注：本表为参考表，由于不能涵盖所有手术器械，建议医院根

14、据实际设定器械名称。医疗机构最新表格式护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写， 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、书写过程

15、中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用 24 小时制记录。一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如16遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。414娩”，字迹清晰。若在1421254042入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时24（一

16、）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“”表示腋温，“”表示口温，“”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。2、药物或物理降温后测量的体温用红“”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。335（35）时，为体温不升，在35间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。（二）脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“”表示，相邻脉搏之间以红线相连。172、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。3、脉搏短绌时，心率以红圈“”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。（三）呼吸曲线的绘制1、呼吸以黑点“”表

17、示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸 2 次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第 1 次呼吸应当记录在上方。2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时间内呼吸30线下顶格用黑笔划R，相邻的R之间不连线。（四）体温单底栏填写要求1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。2、大、小便次数每 24 小时记录 1 次，填写前一日 24 小时的次数。3便次数作分子。如：灌肠后无大便以0E11/E1示，灌肠前自行排便111

18、E244/2E4C”表示， 如：“1500/C1500mlmlml18便次数。5、出入液量以 ml 为单位，填写前一日 24 小时的出入液总量。6、血压以mmHgQdBid37kg18、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，须填写在当日日期栏内。9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。体温单参考格式见附件 1二、医嘱单1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士签名，执行时间采用 24 小时制。2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱执行后应注明执行时间并签全名，执行时间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应在临时医嘱单内注明执行时间并

19、签全名；临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，签名应清晰完整。3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护士应当复述一遍无误后执行。执行护士应在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名和执行时间。4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内签名及执行时间，中间用竖19线相连。不同执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填写“”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。三、病危（病重）患者护理记录单病危（病重）护理记录是指护士对

20、病危（病重）患者住院期间护理过程的客观记录，包括患者生命体征、出入液量、病情动态、护理措施、药物治疗效果及反应等，应根据相应专科护理特点书写。1、一般项目包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊断及页码。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。2、首页首次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；遇到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，其后只写具体时间，连续记录时如上页未写完，更换页面可不写日期。3、在相应栏目内及时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。4、及时准确、客观真实记录患者的神志、

21、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、抢救经过、特殊检查、主要用药、根据医嘱或者患者病情变 饮食、睡眠、大小便、出入液量和各种引流管是否通畅，引流液的颜色、 性质和量。手术患者当日应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病 房时间及引流情况等。5、心电监护在首次连接开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录20心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依据病情及时规范记录。6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。7、规范记录出入液量并定时总结。入量（单位为ml）项目包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包括尿、便、呕吐物、引流物等。8、抢救记录按抢救时间顺序准确记录患者生命体征、病情变化、抢救护理措施、停止抢救时间等，并于抢救结束后 6 小时内据实补记