医疗护理文件管理培训课件

1、学习目标1.了解：医疗护理文件的意义和保管要求；护理病案的组成部分。2.熟悉：医疗护理文件记录的要求；住院病案与出院病案的排列顺序；病区护理交班报告的书写顺序及书写内容；3.掌握：体温单的填写方法；医嘱单的分类、处理原则及注意事项；出入液量记录方法与记录要求。4.学会：体温单的绘制；住院病案与出院病案的排序；正确处理长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。学习目标1.了解：医疗护理文件的意义和保管要求；护理病案的组 预习案例案例16-1： 张某，女，59岁，因“胸闷2天加重2小时”于2013年05月27日09:00由轮椅推入心血管病区。查体：T：37.0，P:70次/分，R：20次/分，BP：150/7

2、0mmHg。入院诊断：冠心病，不稳定性心绞痛。医嘱：心内科护理常规，一级护理，软饭，吸氧4升/分，阿司匹林75mg口服qd，5%葡萄糖250ml+复方丹参20ml/ivgtt qd，心电图，心肌酶谱测定，胸片，三大常规等。思考：1.如何填写、绘制该患者的体温单？2在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？哪些医嘱需立即执行？3医生所开的医嘱分为哪些类型？临终患者常见的心理反应有哪些？4如何执行上述医嘱？ 预习案例案例16-1： 张某，女，59岁，因“胸闷2天加病案：是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医务人员通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的

3、有关资料，并进行归纳、分析、整理所形成的医疗护理工作记录。意义：是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据，是具有法律效力的医疗文件。记录患者疾病发生发展转归全过程第一节 医疗护理文件的管理病案：是诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录或处理的病人住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，反映了病人接受医疗护理行为的过程，是病案的重要组成部分。 体温单、医嘱单、护理记录单、特别护理记录单、整体护理记录文件、病室交班报告等。第一节 医疗护理文件的管理护理文件体温单、医嘱单、护理记录单、特别护理记录单、整体护理记录文件一、医

4、疗护理文件的意义提供信息为诊断及护理计划的制定提供依据提供教学与科研资料提供法律依据提供医护质量评价依据是评价医院医疗护理质量，管理水平和医护人员业务素质的依据；是衡量医院科学管理水平高低的标志之一。第一节 医疗护理文件的管理一、医疗护理文件的意义提供信息第一节 医疗护理文件的管理二、病案记录要求.及时.客观 .准确 .完整5.简要6.清晰二、病案记录要求记录及时 各种病案应及时完成，因抢救危急病人未及时书写病案的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成的时间。记录及时 书写规范内容客观、真实、准确表述通顺、语句精练，重点突出、层次分明 书写工整、清楚、不超过格线，若出现错字，用原色以

5、双横线划在错字上，再在双横线后方书写。不得采用刮、粘、涂、剪贴等方法去除原来的字迹标点符号引用正确。书写规范及时记录观察病情及时记录观察病情内容、格式正确 各项记录应用中文和医学术语，记录后记录者在右下角签全名，并注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，每项记录字、行之间不得留有空格。内容、格式正确 记录者的合法身份 - 实习及进修人员书写的各项记录，上级医护人员（取得护士资格）应审阅修改（72小时内完成），并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。 - 如：2009-06-01 09：00 刘芳陈兵记录者的合法身份用规定的笔墨记录-病案应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝

6、或黑色油水的圆珠笔书写。凡药物过敏者，应在病案中用红笔注明过敏药物的名称用规定的笔墨记录记录时经常出现的问题护士坐在办公室，未观察病人自行记录 描述不准确、未量化 如“精神一般” ；渗液较多；几个月前使用结论性语言 如“病人夜间病情无特殊”、“病人生命体征正常” 等记录时经常出现的问题护士坐在办公室，未观察病人自行记录 二、保管要求规定放置，用后放回 病人住院期间的住院病案由所在病区负责集中、统一保管，并按住院病案次序排列存放；因复印或复制等需带离病区时，病区应指定专人负责携带和保管，用后及时归还。保持清洁完整 病历应保持清洁，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病案，保持病案的原始性

7、和完整性。第一节 医疗护理文件的管理二、保管要求规定放置，用后放回 病人住院期间的住院病案由所非医护人员须经手续才能翻阅复印病案须申请和盖章方可进行 病案要长期保存 住院病案保存期不得少于30年，观察室病案保存期不得少于15年。需要保存门诊病案的医院或专科，其门诊病案保存期不得少于15年。非医护人员须经手续才能翻阅 放置位置病历夹护士办公室病案室病历车 放置位置病历夹护士办公室病案室病历车三、病案排列顺序 排列（1）住院病案的排列顺序 （2）出院（转院、死亡）后病案的排列顺序第一节 医疗护理文件的管理三、病案排列顺序 排列第一节 医疗护理文件的管理？【思考讨论】病案包括哪些内容，它的排列顺序？

8、住院患者病案排列首页是什么，最后一页是什么？你觉得病案中哪些是需要护士来记录的?？【思考讨论】病案包括哪些内容，它的排列顺序？住院患者病案排列顺序体温单长期医嘱单临时医嘱单住院病案或入院记录病程记录（如手术病例尚须有）ICU记录单会诊单输血同意书特殊检查同意书特殊治疗同意书特殊治疗记录单一般护理记录单危重症护理记录单病理报告单器械检查报告单常规检查报告单其他检验报告单病案首页及住院证病案内容目录表门诊病案出院患者病案排列顺序病案内容目录表 病案首页以及住院证出院记录住院病案或入院记录病程记录 ICU 记录单会诊单输血同意书特殊检查同意书特殊治疗同意书特殊治疗记录单一般护理记录单危重症护理记录单

9、病理报告单器械检查报告单常规检查报告单其他检验报告单长期医嘱单临时医嘱单体温单死亡病人的门诊病案(1)手术前小结(2)手术审批书(3)手术同意书(4)麻醉前小结(5)麻醉记录（或待产记录）(6)手术记录（或产时记录）(7)手术护理记录单(8)手术后病程记录（或产后记录）住院患者病案排列顺序出院患者病案排列顺序(1)手术前小结楣栏绘制曲线部分底栏体温单一、体温单一般资料：住院日期栏 住院日数栏手术或分娩后日数栏4042之间：体温脉搏呼吸出入量（大便、尿量）血压体重皮试其他出入院、转科、死亡、手术、分娩时间病人姓名、科室、病区、床号、住院号第二节 医疗护理文件的记录楣栏体温单一、体温单一般资料：4

10、042之间：出入量（大便楣栏曲线绘制区底栏楣栏曲底栏一般资料蓝笔。日期栏蓝笔，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只写日，中间遇到新的年度或月份均应填全。住院日数蓝笔，入院日起始日为“1”，连续写至出院；手术分娩后日数用红笔填写，当天为“术日”，记为“0”，次日为第一日，依次填写至14日止。如在14天内行第二次手术，则将第一次手术日作为分母，第二次手术日数作为分子填写。例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、体温单楣栏填写一般资料蓝笔。体温单楣栏填写2003-01-13200301-132003间填写在体

11、温单4042之间相应时间栏内用红笔纵向顶格写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。内容和时间不空格。时间用大写，使用24h时间制。如“九时三十分”。体温单4042之间填写在体温单4042之间相应时间栏内用红手术八时二十分0123手术八时二十分0123 体温的绘制 口温 腋温 肛温 物理降温 P与T重叠 T低于35 拒测、离开体温单在35横线画蓝点，向下画箭头（不超过2格）在3435 之间顶格纵写“拒测、 外出、请假” 体温的绘制 口温 腋120/39100/3880/3760/3640/35 重复测试物理降温体温中断体温不升 体温的绘制与要求 v每格0.2 120/39100/3880/3

12、760/3640/3用红笔绘制脉率符号为“”心率符号为“O”使用心脏起搏器的患者，心率应以 H 表示；相邻两次脉搏或心率用 红线 相连。脉搏与体温相遇时，先画体温符号，再用红笔在其外画红圈表示。脉搏短绌时脉率和心率两曲线之间用 红斜线填满。脉搏的绘制用红笔绘制脉搏的绘制120/39100/3880/3760/36每格为4次/分脉搏的绘制要求 脉搏短绌体温脉搏重合 v 120/39100/3880/3760/36每格为4医疗护理文件管理培训课件呼吸的绘制用 蓝笔 绘制，符号为 ，相邻的呼吸符号之间用 蓝线 相连。呼吸与脉搏相遇，先画呼吸符号，再其外画红圈。呼吸使用机械辅助呼吸的患者，呼吸应以 蓝

13、“R”表示，相邻的两次呼吸用 蓝线 相连先画呼吸符号，再其外画红圈。呼吸的绘制先画呼吸符号，再其外画红圈。底栏的填写均用蓝笔填写，用阿拉伯数字记数，不写单位。大便次数每隔24h填写前一日的大便次数，如无大便记“0”；1/E表示灌肠一次,大便一次；0/E表示灌肠一次,无大便 1 1/E表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次；人工肛门、大便失禁记“”；“/E”：表示清洁灌肠后大便多次液体出入量前一日24h的液体出入总量体重在入院时测一次，以后每周测一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录。若卧床不能测者，记录“卧床”二字血压病人入院时测，并填写在当日相应栏内。皮试根据皮试结果将皮试阳性药物名称对

14、应日期填写在“过敏药物”栏内，用红笔写（阳性），蓝笔写（阴性）。其他栏可根据医嘱或由病情需要记录相关项目，如特别用药、腹围等。底栏的填写均用蓝笔填写，用阿拉伯数字记数，不写单位。青霉素（阳性）1E青霉素（阳性）1医嘱 是医生根据病人病情的需要，拟定的治疗、检查计划和护理措施的书面嘱咐，是由医护人员共同实施治疗和护理的重要依据。二、医嘱单医嘱二、医嘱单长期备用医嘱 （prn）有效时间在24小时以上临时备用医嘱 (sos) 有效时间在12小时以内。过期未执行则失效。 长期医嘱 医嘱 临时医嘱 备用医嘱有效时间在24小时以上。如一级护理、低盐饮食等有效时间在24小时以内，需立即执行，或在短时间内执行

15、，一般只执行一次。如阿托品0.5mg im st 医嘱的种类长期备用医嘱 （prn）有效时间在24小时以上 有效时间在2（1）先执行，后转抄：处理医嘱时，无论是长期医嘱或临时医嘱，应先执行，后转抄至医嘱单及执行单。（2）先急后缓：首先判断需要执行的医嘱轻重缓急，并合理、及时地安排执行顺序。（3）先临时后长期：需即刻执行的临时医嘱，应先安排执行。（4）医嘱执行者必须在医嘱单上签全名。 医嘱的处理原则（1）先执行，后转抄：处理医嘱时，无论是长期医嘱或临时医嘱，医嘱的处理方法 长期医嘱 医嘱 临时医嘱 备用医嘱 护士将长期医嘱分别转抄至各种执行单上，注明具体的执行时间。核对后签全名。护护士执行后在临

16、时医嘱单签执行时间和全名士执行后在临时医嘱单签执行时间和全名护士执行后在临时医嘱单签执行时间和全名。临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，护士执行后在临时医嘱单签执行时间和全名。12小时内未用则自动失效，护士在原医嘱上用红钢笔写“未用”二字。长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理，但在执行单上须注明“prn”字样，并无须注明执行的具体时间，每当必要时执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签名。医嘱的处理方法护士将长期医嘱分别转抄至各种执行单上，护护士执医嘱的处理方法 停止医嘱 重整医嘱 手术、分娩、转科医嘱 护护士执行后在临时医嘱单签执行时间和全名士执行后在临时医嘱单签执行时间和全

17、名医生在长期医嘱单上相应医嘱后写上停止时间及签名后，护士在相应的执行单上注销，然后在该医嘱内容的停止日期栏内注明停止的日期与时间，签全名。长期医嘱单超过3页或医嘱调整项目较多时应重整医嘱。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面划一红横线（红线上下均不得有空行，红线长度同医嘱单表格宽），在红线下面用红笔写上“重整医嘱”四字，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄录。抄录完毕需两人核对无误后，再填写重整者姓名、日期。签全名。应在原医嘱最后一行下面划一红横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上“术后医嘱”、“分娩后医嘱”、“转入医嘱”字样，同时，将各执行单上原有的医嘱用红笔注销。医

18、嘱的处理方法 医嘱处理的注意事项1医嘱必须经医生签名后方为有效。护士在一般情况下不执行口头医嘱，除非在抢救、手术过程中。执行口头医嘱时护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行。抢救或手术结束后应及时据实补记。2对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方能执行。3医嘱内容若有错误或不需执行时，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的标记栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。医嘱处理的注意事项1医嘱必须经医生签名后方为有效。护士在一医嘱处理的注意事项4因故（缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，由医生在执行时间栏内用蓝钢笔写明“未用”，并在签名栏内签全名。5医嘱应每班查对、每周总查对1次，并签上查对时间和查

19、对者姓名。6凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。7若有条件，尽量采用医嘱电脑化。电脑处理医嘱准确、安全，并可避免因医嘱的转抄、字迹不清、查对不严密等造成的差错。医嘱处理的注意事项4因故（缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，1用蓝钢笔填写表格眉栏各项及页码。2记录均以毫升为单位，但免记计量单位。3记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横格上开始；记录不同时间的摄入量或排出量，均应各自另起一行。47时19时用蓝钢笔记录，19时后至次晨7时用红钢笔记录。5若12小时、24小时做总结，12小时小结用蓝钢笔书写，24小时总结用红钢笔书写；必要时应做分类总结，并将结果用蓝钢笔分别填写在体

20、温单相应的栏目内。出入液量记录1用蓝钢笔填写表格眉栏各项及页码。出入液量记录扼要记录病人1日内的各种情况，包括生命体征、用药情况、出入液量、病情变化以及治疗、护理的效果或反应。1用蓝钢笔填写表格眉栏各项及页码。2每班均需及时准确记录各种情况，7时19时用蓝钢笔记录，19时后至次晨7时用红钢笔记录。记录出入液量时除填写量外，还应将排出物的颜色、性状记录于病情栏内。3病情及处理栏内要详细记录病人的病情变化、治疗、护理措施以及效果，并签全名。4病人出院或死亡后的护理记录单应归入病案保存。 护理记录单扼要记录病人1日内的各种情况，包括生命体征、用药情况、出入液由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动

21、态变化等所书写的书面交班报告。书写要求书写顺序交班内容 病区护理交班报告1应在经常巡视和了解病情的基础上书写。2书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出。3字迹清楚，不随意涂改。日间用蓝钢笔书写，夜间用红钢笔书写。4填写时，先写床号、姓名、诊断，后报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间；再简要记录病情、治疗和护理等情况。5对新入院、转入、手术、分娩病人，在诊断的下方分别用红笔注明“新”、“转入”、“手术”、“分娩”，危重病人作红色标记“或用红笔注明“危”。6书写完后，注明页数并签全名。1用蓝钢笔填写眉栏各项 包括病室、日期、时间、病人总数、入院、出院、转出、转人、手术、分娩、病危、死亡人数。2根据下列顺序按床号先后书写报告 先写离开病室的病人（出院、转出、死亡），再写进入病室的病人（入院、转入），最后写本班重点病人（手术、分娩、危重及有异常情况的病人）。由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化等所书写的书 在临床应用护理程序的过程中，病人有