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文档简介

1、环保局编号收文日期第号200年 月 日项目分类情况III级II级I级流域代码行业代码经济类型以下内容由企业填写（必填）罗湖区建设项目环境影响审批申 请表（饮食娱乐类）建设项目名称：XX 公司凤凰店主要投资单位名称：XX公司（公章）罗湖区环境保护和水务局制建设项目概要1.1、项目名称xx公司凤凰店注册地址深圳市罗湖区X路x号项目经营地址深圳市罗湖区X路x号1.2、是否水源保护区：是口否M）;是几级区：准二级口一级口1.3、经营范围粉、面制售1.4、 员工总数12人；1.5、 项目总投资20万元人民币；拟用于防治污染资金 1万元人民币；附：项目法人代表身份证影印件请在框内涂胶水张帖身份证影印件1.

2、6、 项目法人代表张三附：项目法人代表身份证影印件请在框内涂胶水张帖身份证影印件联系电话 12345678联系地址 123456789011.7、 联系人姓名李四深圳市联系电话12345678联系地址 123456789011.8、 拟开业日期_x年 x 月项目拟选经营地址及周围主要街道、 单位、建筑分布状况示意 图（如非整栋占用，须注明上下层企业、单位名称）经营内容3.1、旅业:3.1.1、旅店建筑面积米23.1.2、客房间；床位张；3.1.3、洗衣房面积米23.1.4、型湿洗机台；型干洗机台;3.2、餐饮：3.2.1、餐厅面积160米；厨房面积35米 2；炉灶4个3.2.2、燃料种类电:燃

3、料用量公斤/ 日；3.2.3、卡拉OK音响套；3.3、歌舞厅：3.3.1、娱乐场所面积米2,的土咼舞厅面积米2；3.3.2、卡拉OK音响套；3.4、健身娱乐：3.4.1、保龄球、桌球：球室面积米2;球道数道；球桌数台；342、桑拿浴、药浴：浴室面积米2343、其它：3.5、排水情况：总用水量 10吨/月废水排放量10吨/月重复用水量废水排放去向经隔油池处理后排入市政污水管网三、附属设施：4.1、 空调设备： 松下型4台；4.2、 备用发电机： 型千瓦发电机台；燃油类别用量吨/日；4.3、 锅炉： 型吨锅炉台；燃油类别;用量吨/日；4.4、其它设备及设施：四、防治废水、废气、噪声污染措施简要说明1、废水：经隔油池处理后排入市政污水管网2、废气：无3、噪声：无声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报 等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。项目法人代表（亲笔）张三（注：委托签名须附委托书）X 年 X 月 X 日注意:1、申请表和我局批复为实施建设和经营管理之合法依据，遗失

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