肠外营养适应症

1、肠外营养肠外营养 （PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量 （碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证。【肠外营养的适应证】肠外营养的基本适应证是胃肠道功能障碍或衰竭者，也包括需家庭肠外营养支持者。（一） 肠外营养疗效显著的强适应证1胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征：广泛小肠切除70% 80% : 小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹

2、泻、顽固性呕吐7天。3.重症胰腺炎：先输液抢救休克或MOD, 待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。严重营养不良：蛋白质 - 热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。外科病人能量和蛋白质需要量见表4-2-1。（二） 肠外营养支持有效的适应证1. 大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持7-10 天；预计大手术后5-7 天胃肠功能不能恢复者，应于术后48h 内开始肠外营养支持，直

3、至病人能有充足的肠内营养或进食量。2肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈， 确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。3炎性肠道疾病：Crohn 氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。4.严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失10% （平时体重 ）的病人，应于术前 710 天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。重要

4、脏器功能不全：肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后12 周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持 （表 4-2-1 ）。肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感 染、创伤或多器官功能衰竭 ） 合并急性肾衰竭 （表 4-2-2） 、慢性肾衰透析病人合 并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持（表 4-2-3 ） 。慢性肾 衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。心、肺功能不全：常合并蛋白质 - 能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（COPD）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人 （尚缺乏证据 ）。COPD病人理

5、想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸 （至少 lg / kg ? d），对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。炎性粘连性肠梗阻：围手术期肠外营养支持 46 周，有利于肠道功能恢复、缓解梗阻。【肠外营养的禁忌证】1. 胃肠功能正常、适应肠内营养或5 天内可恢复胃肠功能者。2. 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。【肠外营养输注途径】选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状 态、

6、预期使用肠外营养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管；非住院环境的长期治疗病人，以经外周静脉或中心静脉置管，或植入皮下的输液盒最为常用。1经外周静脉的肠外营养途径适应证：短期肠外营养（ 2 周）、营养液渗透压低于1200mOsM LH2O者；中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症（ 机械、感染） ，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。2经中心静脉的肠外营养途径1）适应证：肠外营养超过 2 周、营养液渗透压高于 1200mOsM LH2O者。（2） 置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或上肢的外周静脉达上腔静脉。优缺点：经锁骨下静脉置管易于活动和护理，主要并发症是气胸。经颈内静脉置管使转颈活动和贴敷料稍受限，局部血肿、动脉损伤及置管感染并发症稍多。经外周静脉至中心静脉置管 （PICC）: 贵要静脉较头静脉宽、易置入，可避免气胸