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镇（街道）社工站村（社区）社工点服务对象基本信息表记载日期社工姓名信息来源社工发现口本人求助口他人求助口他人介绍口机构转介口其 他口潜在服务对象基本信息姓 名性 别年 龄学 历职 业婚姻状况联系方式家庭住址健康状况/长期病史成员表：家庭生态图：姓名关系年龄紧急联系 单位/学校服务对象及他人陈述： 问题表征/主观困难：社工对服务对象的分析心理状况分析：家庭状况分析：社会资源和支持系统：其他问题/困难/需要：内在因素服务对象弱点服务对象优点外在因素不利的外在因素有利的外在因素社会工作者的观点（对服务对象问题的初步分析、评估及建议）介入目标/服务策略：社工（签名）：日期：年月日

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