肺结核的诊断与治疗课件

1、肺 结 核肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与 发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗概 述结核病：由结核杆菌引起的慢性传染病， 可侵及多个脏器，肺部受累常见 肺结核病理特征: 渗出、干酪坏死、增殖性组织 反应（结核结节）、空洞形成 临床：呈慢性过程 全身表现：低热、消瘦、乏力等 呼吸系统表现：咳嗽、咯血概 述流行病学全球疫情1/3人（20亿）结核分枝杆菌感染，流行状况与经济水平负相关WHO把印度、中国、俄罗斯、南非等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家。全球80%的结核病例集中在这些国家 概 述流行病学我国疫情（2000年第4次流调）高感染率：城市人群高于

2、农村高肺结核患病率 ：活动性肺结核患病率 367/10万高耐药率：初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为46.5%， 初始耐多药率和获得性耐多药率分别为7.6%和17.1%。死亡人数多：每年约有13万人死于结核病。年递降率低： 中青年患病多：1559岁年龄段地区患病率差异大：西部地区高于全国平均水平，而东部地区低于平均水平。实施DOTS项目的地区患病率低 肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与 发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗病因和发病机制结核菌：5大 特点感染途径：呼吸道、消化道、其他易感人群影响传染性因素化学治疗对结核病传染性的影响一、结核菌特点： 1.

3、 生长慢 培养46周菌落 A 代谢旺盛，致病力强，传染性大， 易被药物杀灭（H、R、S），（细胞外）生长速度 B 细胞内菌（酸性抑制）（Z） 不同 C 偶尔繁殖菌，仅对少数药物敏感（R） 复发根源 D 休眠菌，一般耐药，无致病力和传染性， 被吞噬细胞消灭 生长慢 快 A 不断繁殖B 细胞内菌C 偶尔繁殖D 休眠菌结核菌生长速度INH、RFP、SMPZARFP病灶中不同生长速度的菌群与杀菌药物作用特点： 2.分枝杆菌属、抗酸性染色 3.对外界抵抗力强 阴湿处生存 5个月以上 杀灭：暴晒 2小时 来苏 212小时 70%酒精 2分钟 煮沸1分钟 直接焚毁一、结核菌一、结核菌特点 类脂质 引起单核、

4、上皮样、淋巴 4. 细胞浸润 结核结节TB菌壁 蛋白质 过敏反应，中性、单核细胞 成分 浸润 多糖类 免疫反应 5. 人 主要病原菌分型 牛 饮用未经消毒的牛乳，消化道 鸟 鼠病因和发病机制二、感染途径 呼吸道：80% 飞沫感染 小于10m痰滴 消化道：其次 其它： 皮肤、泌尿生殖系统 少见三、易感人群 婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是结核病的易感人群。 病因和发病机制四、影响传染性的因素取决于排菌量的多少、空间含结核杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况五、化学治疗对结核病传染性的影响 接受化学治

5、疗后，痰内结核杆菌不但数量呈对数减少，活力也减弱或丧失。危害最严重的是那些未被发现和未给予治疗管理或治疗不合理的涂片阳性患者。 肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与 发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗结核病的发生与发展一、原发感染（原发性肺结核）：初次感染结核菌肺内发生渗出性病变，原发病灶 常见于小儿 人体反应性低、局部反应轻微，结核菌沿着肺内淋巴管肺门淋巴结结核病的发生与发展二、结核病免疫与变态反应 自然免疫力(先天性) ： 非特异性 ，较弱 获得性免疫力(后天性)：特异性、较强 病灶包围愈合 注射卡介苗、结核菌感染 二者对防止结核病的保护作用是相对的结核

6、病免疫保护机制 细胞免疫 T 淋巴细胞致敏 吞噬细胞作用增强 巨噬细胞吞噬、杀灭结核菌变成类上皮 细胞和朗罕（ Langhans）巨细胞结核结节 病变局限化结核病的发生与发展 变态反应（过敏反应） 结核菌侵入人体后48周，对菌体及代谢物的敏感反应 属型（迟发型）变态反应，与T淋巴细胞释放淋巴因子有关结核病的发生与发展变态反应表现： 局部病灶：渗出、干酪样坏死， 全身反应：发热、乏力、食欲下降等， PDD皮试阳性 肺外表现：皮肤结节性红斑、泡性结膜炎、 多发性关节炎（Poncet病）结核病的发生与发展免疫与变态反应表现形式不同，常同时存在免疫反应：对人体起保护作用结核杆菌无播散，引流淋巴结无肿大

7、以及溃疡较快愈 合是免疫力的反映。变态反应：常伴有组织破坏，对细菌不利较快的局部红肿和表浅溃烂是由结核菌素诱导的 迟发性变态反应的表现；结核病的发生与发展结核病的发生与发展三、继发性肺结核： 受过感染的成年人存有免疫反应和变态反应 潜伏在肺内结核菌复发局部反应剧烈 干酪样坏死 空洞一般无淋巴管播散 引起血行播散较少肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与 发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗病 理基本病理变化：渗出 充血、水肿、中性粒、单核细胞渗出 见于结核炎症早期或病灶恶化时增生 结核结节、类上皮细胞、朗罕细胞组成， 结节中不易找到结核菌变质 变态反应强烈（抵抗

8、力下降，菌量多）， 渗出、结节及组织凝固坏死、干酪坏死病理变化及转归增生 干酪坏死 （变质）渗出 吸收消散纤维化纤维包裹，钙化液化空洞播散淋巴肺门纵隔支气管颈静脉 血道：粟粒TB 肺、全身支气管播散消化道直接蔓延胸膜、 其它肺叶三种病变同时存在，但以一种病变为主基本病变好转免疫力升高恶化变态反应升高肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与 发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗临床类型一、原发型肺结核 肺渗出性炎症病灶 （干酪坏死） （上叶底部、中叶、下叶上部） 淋巴管炎 淋巴结炎 （干酪坏死 ） 蔓延至胸膜、纵隔淋巴结原发综合征哑铃状临床类型一、原发型肺结核 肺门

9、结核菌进入血道播散肺、骨、脑、 肝、泌尿生殖器官病灶干酪样坏死、自行吸收或钙化，多见于儿童、青少年症状：微热、咳、食欲下降、体重下降二、血行播散型肺结核1、急性粟粒型肺结核 全身毒血症状 常伴发结核性脑膜炎 X线：肺内细小、粟粒状影、均匀播散2、亚急性、慢性血行播散型肺结核 (少量分批经血循环进入肺部) 病情发展缓慢，中毒症状较轻 X线：播散灶大小不均、新旧不等、双肺中上部 对称分布三、浸润型肺结核 最常见的一种类型 原发感染（隐性菌血症） X线： 内源性感染 渗出干酪样坏死 外源性感染 部分液化、空洞支气管播散 部分消散后，周围纤维包膜结核球、钙化、 纤维结节、空洞开放愈合四、慢性纤维空洞型

10、肺结核 （未及时发现或治疗不当）X线：厚壁空洞 广泛纤维化 肺组织收缩，肺门向上牵拉，肺纹 理垂柳状 纵隔患侧偏移 “毁损肺” 肺组织广泛破坏，纤维组织增生， 肺叶收缩 代偿性肺气肿 并发慢支、支扩、继发感染、肺源性心脏病临床表现多种多样：取决于免疫力，过敏状态，病灶性质和范围一、症状 1、全身毒血症状 与植物神经紊乱有关 一般症状：乏力、食欲减退、消瘦、盗汗 发热：体温不定（轻症） 长期低热：午后潮热与代谢循环有关 高热：急性播散，进展期，高敏状态临床表现妇女月经失调或闭经结核变态反应引起的肺外表现： 皮肤结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症 （Poncet病）2、呼吸道症状 早期：少许粘痰

11、咳嗽 支扩并感染：痰多且脓 咯痰 内膜结核：咳嗽常带血 支气管淋巴压迫：咳嗽，有哮鸣音 咯血：有 1/31/2 患者 少量：痰中带血 中量：小血管破裂，大咯血先兆 大量：空洞A瘤、支扩A瘤、大血管侵蚀临床表现 临床表现2、呼吸道症状 咯血并发症： 大咯血窒息（血块阻塞大气道）：病人烦躁、神色紧张、 挣扎坐起、胸闷气急、发绀 出血性休克；肺不张；肺感染咯血后发热，脓痰；结核病灶播散发热持续不退 胸痛：累及壁层胸膜，刺痛，随呼吸咳嗽加重 呼吸困难：并发气胸或大量胸积液临床表现二、体征 取决于病变范围、性质、部位 1. 病变小，部位深 无体征 2. 病变大，渗出性 中小湿罗音，呼吸音减低 （肩胛间区

12、或锁骨上下） 3.范围大，干酪样变 实变体征 4.广泛纤维化或胸膜增厚粘连胸廓下陷，肋间变窄，气管向患侧移，叩浊，呼吸音下降，对侧代偿肺气肿征肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与 发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗实验室和其他检查一、结核菌检查 确诊，疗效考核，开放性的主要依据 直接涂片（多次） 集菌法：阳性率升高 培养：了解TB菌的繁殖力，药敏，菌型鉴定 PCR+探针：快速、灵敏、特异 假阳性或假阴性 标本：痰、胃液沉渣、支气管灌洗液、胸液实验室和其他检查二、影像学检查 胸部 X 光、体层、支气管造影、C T 可发现病灶、范围、性质、发展、效果判断 X线检

13、查是发现早期肺结核的主要方法常见 X 线表现 纤维钙化、硬结： 非活动性病灶 浸润性病灶 干酪性病灶 活动性病灶 空洞实验室和其他检查X线特点：1.上肺尖后段，下叶背段2.多样性 浓密不匀，边缘模糊，常有卫星灶 或播散灶 支气管引流（条索状向肺门） 胸膜反应（在病灶附近） 可见空洞或钙化、纤维化3.追踪：病变变化过程慢，以月计算4.用抗TB治疗病灶逐渐好转实验室和其他检查三、结素试验（PPD test） PPD 5 IU 前臂内侧皮内注射4872小时后 观察结果 硬结直径： 5 mm () 59 mm (+) 1019 mm (+) 20 mm 水泡坏死 (+) 强阳性免疫力下降假阴性实验室和

14、其他检查PPD试验意义：阳性：既往有结核感染 强阳性，提示体内有活动性结核 三岁以下强阳性应视新近感染的活动性TB阴性： 无结核感染 变态反应前期，初染，48周 使用糖皮质激素、免疫抑制剂 免疫系统缺陷（白血病,淋巴瘤,爱滋病) 重病、营养不良、年老体衰实验室和其他检查四、其它检查 血W B C 、分叶 血E S R 、 P P D lgG 、 支纤镜 淋巴结活检肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与 发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗诊 断诊断程序：可疑症状患者的筛选是否肺结核有无活动性是否排痰诊 断 痰结核菌：诊断肺TB的主要依据，考核疗效、随访病 情的指

15、标 X线检查：诊断肺TB必要手段，早期诊断明确病变部 位、范围、性质、了解其演变及选择治疗 结核菌素（PPD- 5TU）皮肤试验：强阳性机体处于 超过敏状态,发病机率高，临床诊断结核 病的参考指标结核病分类1999年修订了中国结核病新的分类 型 原发型肺结核 型 血行播散型肺结核 型 继发型肺结核 型 结核性胸膜炎 型 其它肺外结核记录包括病变范围及部位、类型、痰菌情况、化疗史如：右中原发型肺结核，涂（-），初治。 双上继发型肺结核，涂（+），复治原发型肺结核正原发型肺结核侧右上干酪样肺结核右下干酪样肺结核右上浸润型肺结核右中肺结核瘤左上空洞型肺结核并双中下支气管播散治疗前治疗前治疗后右下干酪

16、性肺炎并空洞形成急性粟粒型肺结核粟粒型肺结核肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与 发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗鉴别诊断一、肺炎二、慢性阻塞性肺疾病三、支气管扩张四、肺癌五、肺脓肿六、纵隔和肺门疾病七、发热性消耗病 伤寒 脓毒血症 白血症 淋巴瘤肺结核内容概述病因和发病机制结核病的发生与 发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗并发症干酪样坏死破入胸腔 脓气胸血行播散 脑膜、生殖、泌尿道、骨结核A I D S 并发肺结核预防防治机构、归口管理治疗查出病人、彻底治疗、预防传播新生儿、儿童和青少年 接种卡介苗肺结核内容概述病因和发病机

17、制结核病的发生与 发展病理临床表现及类型实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症预防治疗治 疗一、化疗：抗结核药物治疗对控制结核病起 决定性作用1、原则：早期、联合、适量、规律、全程用药。 方案： 强化和巩固两个阶段 早期：杀菌或抑菌 A 菌群 联合：减少耐药菌出现 适量：达到有效杀菌浓度，剂量不宜过少或过大 规律、全程：杀 A 菌群，灭B、C 菌群，减少复发治 疗2、化疗方法 常规化疗（标准疗法） I N H、 S M、 P A S （对氨基水杨酸）1218个月 短程化疗 I N H、 R F P、 P Z A（S M ）69个月 间歇用药、两阶段用药 强化阶段 每天用药13个月 巩固阶段 每周三

18、次用药，INH、RFP、EMB 剂量 至完成月数 督导用药治 疗3、抗结核药物 INH (H) RFP ( R ) PZA (A) SM (S ) EMB ( E ) PAS ( P ) INH 抑制结核菌DNA合成 全杀菌药 0.3qd(早上) 胸腔内、气管内给药 周围神经炎、肝损害 RFP 抑制RNA聚合酶，阻碍mRNA合成(A、B、C菌群) 全杀菌药 0.45-0.6 qd (50kg 0.6 qd) 广谱抗生素 肝损害、消化道症状、偶过敏治 疗3、抗结核药物长效利福霉素衍生物 利福定（0.3qd) 利福喷汀（ RFPT 0.6 1次/w）SM 阻止蛋白质合成，半杀菌药 1肌注 qd 听力障碍、眩晕、肾功能损害PZA 半杀菌药 0.5tid 吞噬细胞内细菌、酸性环境、 高尿酸血症、肝损害EMB 抑菌药 0.75qd 视神经炎PAS 抑菌药 812g /d 分三次服治 疗4. 化疗方案 初治（短程疗法） 强化SM、INH、RFP、PZA 1次/日 2个月 巩固 INH、RFP 1次/日 后4个月 方案：2SHRZ/4HR （短程）2SHRZ/4H3R3 （短程）2HSP(E)/10HP （标准）1HS/11H2S2 （标准）治 疗(2) 复治 选用 敏感药 2SHRZ/4HR或6HR； 二线药 卡那霉素，丙硫异烟胺 喹诺酮类药 氧氟沙星，环