内科学(CKD)慢性肾脏病

1、 肾 科 慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)学习目的和要求 1、掌握慢性肾脏病的分期标准、临床表现及其发生机制 2、掌握慢性肾脏病的诊断依据、治疗原则 3、熟悉慢性肾脏病的病因、发病机制以及促使病情恶化的因素 4、熟悉尿毒症的替代治疗讲授主要内容 CKD的定义、病因和发病机制 CKD的临床表现与诊断 CKD的治疗方案与原则 各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍(肾脏损伤病史3个月) 包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常 或不明原因的GFR下降(GFR3个月慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)慢性

2、肾衰竭 (chronic renal failure，CRF) (广义) 是慢性肾脏病引起肾小球滤过率(glomerular filtration rate, GFR)下降以及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征慢性肾衰竭定义和分期CRF的四个阶段肾功能代偿期 - 储备能力下降期肾功能失代偿期 - 氮质血症期肾功能衰竭期 - 尿毒症前期尿毒症期 - 终末期我国的CRF分期 根据Ccr(ml/min)将肾功能分期肾功能代偿期 8050 CKD2期肾功能失代偿期 5020 CKD3期肾功能衰竭期 2010 CKD4期尿毒症期 10 CKD5期K/DOQI指南中的CKD分期分期特征GFR(ml/

3、min)1肾损伤，GFR正常或升高902肾损伤，GFR轻度下降60893GFR中度下降30594GFR严重下降15295肾衰竭 ESRD15慢性肾脏病（CKD）分期流行病学Epidemology我国小样本调查报告显示，CKD发病率占普通人群的11%CKD患者1亿人病因原发性与继发性肾小球病变（如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、狼疮性肾炎等）肾小管间质病变（慢性肾盂肾炎、慢性尿酸性肾病、梗阻性肾病、药物性肾病等）肾血管病变遗传性肾病（如多囊肾、遗传性肾炎）慢性肾功能衰竭的病因发病机制2. 尿毒症症状的发生机制1. CRF进展的发生机制发病机制1. CRF进展的发生机制 肾单位高滤过 肾单位高代谢

4、 肾组织上皮细胞表型转化的作用 细胞因子-生长因子的作用 其他：细胞凋亡、醛固酮增多等发病机制1. CRF进展的发生机制 肾单位高滤过促进系膜细胞增殖和基质增加，导致微动脉瘤形成、内皮细胞损伤和血小板积聚增强、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态是导致肾小球硬化和残余肾单位进一步丧失的重要原因之一发病机制1. CRF进展的发生机制 肾单位高代谢肾小管氧消耗增加、氧自由基增多，小管内液Fe 生成、代谢性酸中毒，引起补体旁路途径激活，膜攻击复合物形成，均可造成肾小管-间质损伤残余肾单位肾小管高代谢状态是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一2+“三高”学

5、说 残余肾单位负荷增加高灌注、高跨膜压力、高滤过肾单位损坏、肾小球硬化足突融合、系膜细胞、基质增生毛细血管压力增加、管壁增厚内皮损伤、血小板聚集、血栓形成 Brenner发病机制1. CRF进展的发生机制 肾组织上皮细胞表型转化的作用 在某些生长因子或炎症因子的诱导下，肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞、肾间质成纤维细胞均可转变为肌成纤维细胞发病机制1. CRF进展的发生机制 某些细胞因子-生长因子的作用CRF动物肾组织内某些生长因子，如TGFb1、白细胞介素-1、单个核细胞趋化蛋白-1、血管紧张素II、内皮素-1等，均参与肾小球和小管间质的损伤过程，并在促进细胞外基质增多中起重要作用发病机制1.

6、 CRF进展的发生机制 其他肾脏固有细胞凋亡醛固酮过多发病机制1. CRF进展的发生机制2. 尿毒症症状的发生机制发病机制2. 尿毒症症状的发生机制尿毒症毒素的作用 小分子：尿素、胍类、胺类、酚类等 中分子：甲状旁腺激素等 大分子：核糖核酸酶、b2-微球蛋白、维生素A等发病机制2. 尿毒症症状的发生机制体液因子的缺乏 EPO、1,25(OH)2D3营养素的缺乏 蛋白质、氨基酸、热量、维生素、微量元素、L-肉碱等讲授主要内容 CKD的定义、病因和发病机制 CKD的临床表现与诊断 CKD的治疗方案与原则25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的%氮质血症期肾功能衰竭期尿毒症期无症状期临床表现

7、临床表现水、电解质和酸碱平衡紊乱蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱心血管系统表现呼吸系统症状胃肠道症状血液系统表现神经肌肉系统症状内分泌功能紊乱骨骼病变临床表现水、电解质和酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒 肾小管性酸中毒 尿毒症性酸中毒水钠代谢紊乱 水钠潴留 低血容量 低钠血症钾代谢紊乱 高钾血症钙磷代谢紊乱 低钙血症 高磷血症镁代谢紊乱临床表现蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症），血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降糖耐量减低、低血糖高脂血症维生素A ，维生素B6及叶酸 临床表现心血管系统表现心血管病变是慢性肾脏病患者的主要并发症之一和最常见的死因常见有：高血

8、压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等 心血管系统Cardiovascular system CRF肾血流量降低肾素-血管紧张素、醛固酮水、电解质代谢紊乱肾毒素聚集1.高血压水钠潴留2.心力衰竭4.动脉粥样硬化3.心肌炎、心包炎代谢产物排泄障碍临床表现呼吸系统症状严重酸中毒可致呼吸深长体液过多、心功能不全可致肺水肿或胸腔积液尿毒症毒素可致“尿毒症肺水肿”胃肠道症状食欲不振、恶心呕吐、口腔有尿味消化道出血临床表现血液系统表现肾性贫血 原因主要由于红细胞生成素缺乏，如同时伴有缺铁、营养不良、出血等因素，可加重贫血程度出血倾向 正常色素性正细胞性贫血血液

9、系统Hematologic贫血EPO肾毒素聚集骨髓抑制红细胞寿命缩短食欲不振铁、叶酸等摄入减少 CRF肾毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血倾向 CRF血液系统Hematologic临床表现神经肌肉系统症状早期：失眠、注意力不集中、记忆力减退尿毒症时：反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等周围神经病变透析失衡综合征临床表现内分泌功能紊乱肾脏本身：1,25(OH)2VitD3 、EPO、肾内肾素-血管紧张素II下丘脑-垂体：催乳素、促黑素、卵泡刺激素、黄体生成素、促肾上腺皮质激素外周：PTH 临床表现骨骼病变肾性骨营养不良（即肾性骨病），包括纤维囊性骨炎、骨

10、生成不良、骨软化症及骨质疏松症纤维囊性骨炎：PTH过高引起，易发生骨盐溶化、肋骨骨折，X线表现 骨骼囊样缺损及骨质疏松骨生成不良：PTH相对偏低、成骨因子不足诊断诊断要点CKD病史超过3个月。CKD指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。不明原因的或单纯的GFR下降（60ml/min，老年人GFR1g/d或糖尿病肾病125/75mmHg 尿蛋白1g/d130/80mmHg CKD第5期（GFR15ml/min）140/90mmHg血糖（糖尿病患者）空腹90130mg/dl，睡前110150mg/dlHbA1c（糖尿病患者）7%蛋白尿0.3g/d

11、GFR下降速度0.3ml/(minmon) 4ml/(minyear)CKD-CRF患者血压、血糖、HbA1c、蛋白尿、GFR变化的治疗目标治疗早中期慢性肾衰竭的治疗措施：营养治疗纠正酸中毒和水、电解质紊乱高血压的治疗贫血的治疗低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗防止感染高脂血症的治疗口服吸附疗法和导泻疗法其他治疗早中期慢性肾衰竭的治疗措施：营养治疗： 蛋白0.60.8g/(kgd) 磷600800mg/d 必需氨基酸和（或）a-酮酸 热卡3035kcal/(kgd)治疗早中期慢性肾衰竭的治疗措施：纠正酸中毒和水、电解质紊乱： 1) 代谢性酸中毒：NaHCO3 口服或静脉 2) 水钠代谢紊乱：限

12、钠、袢利尿剂、血液透析或血液滤过 3) 高钾血症：采取积极的降钾措施 及时纠正酸中毒，静滴NaHCO3； 袢利尿剂； 输入葡萄糖-胰岛素溶液； 口服聚苯乙烯磺酸钠或钙； 血液透析治疗早中期慢性肾衰竭的治疗措施：高血压的治疗：积极主动地保护靶器官（心、脑、肾等）；ACEI、ARB、CCB、袢利尿剂、b受体阻滞剂、血管扩张剂；透析前130/80mmHg； 维持透析140/90mmHg 治疗早中期慢性肾衰竭的治疗措施：贫血的治疗：重组人红细胞生成素（rHuEPO），开始用量每周50100U/kg，分23次，皮下或静脉达标：Hb升至120g/L(女)130g/L(男)，或HCT上升至33%36%补充铁

13、剂，口服或静脉治疗早中期慢性肾衰竭的治疗措施：低钙血症、高磷血症和肾性骨病的治疗：当GFR30ml/min时：限制磷摄入，口服磷结合剂，碳酸钙、司维拉姆骨化三醇（1,25(OH)2VitD3）的应用，需监测血Ca、P、PTH浓度，使钙磷乘积接近目标值的低限CaP55mg2/dl2或4.52mmol2/L2，血PTH保持在150300pg/ml治疗早中期慢性肾衰竭的治疗措施：防治感染：剂量需根据药代动力学特点调整；尽可能选用肾毒性最小的药物高脂血症的治疗：治疗标准应适当放宽口服吸附疗法和导泻疗法：氧化淀粉、药用炭制剂、大黄、甘露醇等其他：糖尿病患者的胰岛素用量；高尿酸血症 痛风 别嘌醇；皮肤瘙痒

14、治疗尿毒症的替代治疗：当CRF患者GFR 610ml/min(血Cr高于707mmol/L)并有明显尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，应进行肾替代治疗透析疗法有血液透析和腹膜透析，仅可部分替代肾的排泄功能，不能代替其内分泌和代谢功能肾脏替代治疗血液透析Renal Replacement TherapyHemodialysis，HDPeritoneal Dialysis，PD 腹膜透析Renal Transplantation 肾移植血液透析 利用对流、渗透、弥散和吸附等原理，通过半透膜与透析液进行物质交换，清除血液中内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、水分等），以达到净化血液的目的。治疗血液透析血液透析血液透析 效率影响因素： 透析器的类型 透析时间和频度 血流量和透析液流量 跨膜压力差 溶质分子大小治疗腹膜透析 利用腹腔毛细血管的血液与透析液进行物质交换，清除血液中内源性或外源性致病物质（代谢产物、内源性抗体、异常血浆成分、水分等），以达到净化血液的目，是更合乎生理的有效肾替代疗法 腹膜透析PERITONEAL TISSUEBLOOD腹膜组织血液PERITONEAL CAVITY DIALYSATE腹腔透析液腹膜腹膜透析简单、费用便宜不需全身肝