内科学(循环系统疾病) 心律失常

1、循环系统疾病 心律失常（Arrhythmia） 医院心内科学 习 目 标1讲述心律失常的分类、病因、发生机制2认识各种常见心律失常的心电图特点3记住各种常见心律失常的临床表现、诊断和治疗要点4.能对常见心律失常做出诊断并制定初步治疗方案 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的起源部位、频率、节律、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现心律失常的定义第一节 概 述 一、 心脏传导系统的解剖 心脏传导系统由负责正常激动形成和传导的特殊心肌组成，包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和浦肯野纤维 网等几个部分。 传导系统神经支配与血供传导系

2、统受交感神经和迷走神经支配窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠状动脉，40%来源于左冠回旋支房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉二、心律失常分类按产生原理 自律性异常 折返形成 触发激动 传导异常起源部位 窦性 房性 房室交界性 室性 按心律失常：心率的快慢 快速性心律失常 缓慢性心律失常 根据心律失常时循环障碍的严重程度和预后 良性 恶性 心律失常的分类一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1. 被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）； 逸搏心律（房性、交界区性、室性） 2. 主动性异位心律：期前收缩（房性、交

3、界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞） （三）房室间传导途径异常 预激综合征 三、心律失常的发病机制 心律失常发生的基本机制包括激动形成异常、激动传导异常或两者兼有之。心律失常发生机制心律失常发生机制冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry） 折返机制（reentry）发生折返的条件：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢，

4、先前阻滞 的通道再次激动 四、心律失常的诊断 （一）病史 病史通常能提供对诊断有用的线索 心律失常的存在与否及其类型；心律失常的诱因：烟、咖啡、运动及精神刺激等；心律失常频繁程度、起病方式；心律失常对病人造成的影响。 (二) 体格检查 1心率的快慢、是否整齐 整齐的心律多为窦性节律、完全性房室传导阻滞；期前收缩、心房颤动则心律不规则。 2心音强度改变 对心律失常也有重要帮助，如期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等均有心音强弱的改变。 (三) 心电图检查 心电图检查是目前诊断心律失常最重要的检查技术，应记录12导联心电图。并记录清楚显示P波导联的心电图长条以备分析，通常选择导联或V1导联。 常规心

5、电图 (四) 动态心电图 动态心电图可了解心悸与晕厥的发生是否和心律失常有关；心律失常或心肌缺血与日常活动的关系以及昼夜分布特征，协助评价抗心律失常药物的疗效，起搏器疗效及是否出现功能障碍等。 动 态 心 电 图 (Holter) (五) 其他 如经食管心电图、临床心电生理检查等。 食 道 调 搏 心内电生理检查五、心律失常的治疗（一）一般治疗原则 心律失常的治疗应包括发作时治疗与预防发作。除病因治疗外，尚可分为药物治疗和非药物治疗两方面。(二) 治疗方法1心理治疗 病人多有心悸不适感而产生焦虑、紧张，因此，需给予安慰和解释。心理因素和外周环境对心律失常的影响，是一项不可忽视的治疗措施，可酌用

6、镇静药物。2病因治疗 是治疗心律失常的根本措施，某些病因去除后，心律失常可消除。3抗心律失常药物 为心律失常最常选用的治疗方法。 4机械刺激 通常用刺激咽部诱发恶心、呕吐；做Valsalva动作；按压颈动脉窦；压迫眼球等以刺激迷走神经使其张力增加达到治疗阵发性室上性心动过速的目的。5电复律 抗心律失常药物未能收到满意疗效，许多异位性快速性心律失常可行直流电复律；非同步直流电复律则用于心室扑动和心室颤动。6.介入性治疗 包括人工心脏起搏器、经导管射频消融术、外科手术治疗。第二节 窦性心律失常一、窦性心动过速 成人窦性心率超过100次/分，称为窦性心动过速。(一) 病因1生理性 吸烟、饮茶、咖啡、

7、体力活动、情绪激动等。2病理性 发热、贫血、甲状腺功能亢进症、休克、心肌缺血、心力衰竭等。3药物作用 阿托品、肾上腺素、异丙肾上腺素等。(二) 心电图特点1P波 、aVF导联直立，aVR导联倒置。2P-R间期 0.120.20秒。3P-P间距差 不超过0.12秒。4频率 大多在100160次/分。 窦性心动过速(三) 治疗1一般不必治疗。2治疗针对病因及诱发因素。3. 受体阻滞剂 如普萘洛尔、美托洛尔等可用于减慢心率。二、 窦性心动过缓 成人窦性心律低于60次/分，称为窦性心动过缓。(一) 病因1生理性 长期体育锻炼或重体力劳动者、老年人、睡眠时等。2病理性 冠心病、心肌炎、心肌病等；颅内压增

8、高、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症，伤寒等。3药物作用 洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、拟胆碱药物、胺碘酮等。(二) 心电图特点 1P波 、aVF导联直立，aVR导联倒置。2P-R间期 0.120.20秒。3P-P间距差 不超过0.12秒。频率 大多4060次/分。窦性心动过缓(三) 治疗1主要治疗基本病因。2药物治疗 可用阿托品、异丙肾上腺素等。3持久严重的窦性心动过缓则应考虑安装永久性心脏起搏器治疗。第三节 期 前 收 缩 期前收缩是最常见的心律失常，多为异位起搏点兴奋性增高形成折返激动引起。按异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界区性、室性三种，其中以室性期前收缩最为常见，房性次之，

9、房室交界区性较少见。 (一) 病因1生理性 见于情绪激动、大量吸烟、饮酒、浓茶、咖啡等。2病理性 见于各种心脏病，如冠心病、风湿性心瓣膜病、心肌炎等。3药物作用 如洋地黄、肾上腺素、异丙肾上腺素等。4其他 如缺氧、电解质紊乱(低钾血症、低钙血症等)、心脏手术和心导管检查等。(二) 临床表现1症状(1) 原发病症状。(2) 偶发期前收缩或病人不敏感时，可无症状，或偶有心脏停搏感。(3) 频发或病人敏感时可有心悸、咽喉部堵塞感、乏力、头晕等；如原有脑血管或冠状动脉粥样硬化的病人，甚至可引起晕厥或心绞痛。2体征(1) 原发病体征。(2) 脉搏脱漏。(3) 听诊 在基本心律之间，可发现提前的第一心音增

10、强、第二心音减弱的现象，其后有一较长的间歇。 (三) 心电图特点1.房性期前收缩(1) 提前出现的P波，形态与窦性P波略有不同。(2) P-R间期0.12秒。(3) QRS波群正常，也可因差异传导而宽大畸形；未下传的房性期前收缩则P波后无QRS波群。(4) 不完全性代偿间歇。X 2X房性期前收缩 2.房室交界区性期前收缩(1) 逆行P波 P波在、aVF导联倒置，aVR导联直立。(2) P出现在QRS波群之前P-R间期0.12秒；出现在QRS波之后R-P间期0.20秒；P埋在QRS波群之中，则无P波。(3) QRS波群正常。(4) 多数为完全性代偿间歇。房室交界区性期前收缩 3.室性期前收缩 (

11、1) 提前出现的QRS波群形态宽大畸形，时限0.12秒。(2) QRS波群前无相关P波。(3) T波宽大，常与QRS波群的主波方向相反。(4) 完全性代偿间歇。 P P PX 2X 室性期前收缩(四) 治疗1治疗原则(1) 尽可能去除病因及诱因。(2) 对无器质性心脏病、偶发或不影响心排血量的期前收缩，一般不需特殊治疗。(3) 频发的、多源性、成对的室性期前收缩、R-on-T型室性期前收缩，必须积极治疗，以防导致室性心动过速、心室颤动而猝死。 2药物治疗(1) 房性和房室交界区性期前收缩 首选药物为受体阻滞剂或钙离子拮抗剂。(2) 室性期前收缩1) 急性心肌梗死发生的室性期前收缩,首选利多卡因

12、。2) 洋地黄过量引起者首选钾盐及苯妥英钠。3) 器质性心脏病病人频发室性期前收缩可选用普罗帕酮、美西律、胺碘酮等。第四节 阵发性心动过速 阵发性心动过速是异位快速的心搏连续三次或更多的出现，称为阵发性心动过速。其特点是突然发作、突然终止。 是一类主要以折返为发生机制的心律失常的总称。阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia）根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT） 房室折返性内心动过速（AVRT）(一) 病因阵发性室上性心动过速(1) 生理性 其

13、发作常与体位改变、情绪激动、吸烟、饮酒、浓茶等有关。(2) 病理性 各种心脏病，如冠心病、风湿性心瓣膜病、甲状腺功能亢进性心脏病、心肌病及预激综合征等。(3) 药物作用 洋地黄中毒等。(二) 临床表现 阵发性室上性心动过速(1) 症状 突然发生心动过速，自觉心悸、头晕、头颈部发胀、胸闷、乏力，持续数秒钟、数分钟、数小时乃至数日。发作时间长、心率200次/分，如有冠心病基础者，可导致心、脑等器官供血不足，引起血压下降、心绞痛、晕厥等。 (2) 体征1) 心律绝对规则，频率在160250次/分，第一心音强度不变。2) 脉搏细弱而快速。房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycar

14、dia）本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返多数患者无器质性心脏病房室结双径理象及折返房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）发生机制为房室旁路折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速房室旁路折返示意图预激综合征示意图预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路(三) 心电图特点1.阵发性室上性心动过速(1) 房性P波，频率多在160250次/分，节律规整；P波可重叠于前一心动周期的T波内，不易辨认；如为房室交界区性则为逆行P波，可出现在QRS波群之前或QRS波群之后、也可

15、埋在QRS波群之中。(2) QRS波群时间正常；偶当伴室内差异传导时，QRS波群可宽大畸形。(3) R-R间期绝对规则。(4) 可出现继发性ST-T改变。 V1 V6 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速的心电图特征： 1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分室上性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经的手法1) 做Valsalva动作 令病人深吸气后屏住气，然后 用力做呼气动作。2) 刺激咽部诱发恶心呕吐。3) 压迫颈动脉窦 备阿托品、肾上腺素等急救药。 对老年人及有脑血管病者忌用。4) 压迫眼球 室上性心动过速的治疗2. 药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.

16、 超速抑制4. 电复律5. 药物预防发作6. 治愈：RFCA房扑和房颤病因阵发性：可见于无器质性心脏病持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术心 房 颤 动 心房颤动是由心房的异位起搏点极快而不规则地发出冲动，每分钟达350600次/分，而心室只能接受一部分由心房传下的冲动，故心室率常在110160次/分，节律不规则。是仅次于期前收缩的常见快速性心律失常。房颤的分类持续时间：1. 阵发性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速

17、性房颤（心室率110次/分）(一) 病因1绝大多数发生于有器质性心脏病的病人，以风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄最为常见，其次是冠心病、甲状腺功能亢进性心脏病，也可见于高血压性心脏病、心肌病、预激综合征等。2药物作用 常见于洋地黄中毒。3其他 如胸腔或心脏外科手术、心导管检查等。4极少数病人可能发生于无器质性心脏病者。 (二) 临床表现 1症状 取决于心室率的快慢，心室率不快者症状可不明显；心室率较快者，可有心悸、胸闷、气促、心前区不适、乏力、头晕等症状；严重者可致晕厥、急性心功能不全、心源性休克或心绞痛；部分血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，其中以脑栓塞最为常见。 2体征(1) 心律绝对不规则。(2)

18、心尖区第一心音强弱不等。(3) 脉搏短绌。(三) 心电图特点1窦性P波消失，代之以大小、间距、形态均不 一的心房颤动波(f波)，频率350600次/分。2R-R间距绝对不等。3QRS波群及T波基本正常；若伴有室内差异传 导，QRS波群可发生宽大畸形。心 房 颤 动心房纤颤（atrial fibrillation）特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 600次/分2. R-R间期绝对不等心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征： 1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R

19、间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期 (四) 治疗 1快速房颤常用洋地黄制剂、钙离子拮抗剂(维拉帕米)、受体阻滞剂(前两药禁用于预激综合征合并房颤)，使心率控制在安静时6080次/分，轻微活动时，不超过100次/分为宜。经上述处理，病人一般在12天内心律可望自行转为窦性，否则可应用胺碘酮、奎尼丁等药物或电复律治疗。若病人有急性心衰、血压下降等症状或预激综合征合并房颤则首选电复律。 2慢性房颤 病程长，心房明显增大的老年人，房颤复律成功机会相对较少，且复律后较难维持，对此类病人，不宜强求复律，治疗主要目的应为使用地高辛控制心室率和使用肠溶阿司匹林或华法林预防栓塞并发症。

20、心房扑动（atrial flutter）特征： 1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐为右心房内大折返环所致心房扑动的治疗控制心室率：洋地黄、（）、（Ca blocker）类药物终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA附加：房颤的抗凝治疗房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日100-300mg警惕抗凝药物的出血并发症附加：预激合并房颤房颤经旁路前传容易出现室颤QRS波形态多样禁用：洋地黄、类减慢心室率：心律平、胺碘酮首选（终止）：电复律治愈：RFCA预激合并房颤 切忌应用阻断房室结的药物（洋地黄、 受体阻滞剂、异搏定等）室性心动过速（ventricular tachycardia）自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间0.12秒。(3) QRS波群频率