溃疡性结肠炎若干问题讨论课件

1、溃疡性结肠炎若干问题讨论（省年会继教班）溃疡性结肠炎若干问题讨论（省年会继教班）溃疡性结肠炎若干问题讨论（省年会继教班）溃疡性结肠炎若干问题讨论（省年会继教班）溃疡性结肠炎若干问题历史回顾 1859年Wilks基于尸解首次报道一例“单纯性溃疡性结肠炎”； 1909年RSM总结20年307例溃结，多数为死后尸解，死因有 肠穿孔、腹膜炎、出血及败血症； 1913年Brown提出回肠造瘘以使结肠休息； 1940年代证实SASP为治疗溃结有效药物，1964年临床验证肯 定其疗效； 1950年证实皮质醇及ACTH静滴完全缓解了溃结症状，以后成 为标准治疗，其前的死亡率达43%，平均年龄22岁； 手术为急

2、性严重结肠炎的唯一希望。紧急手术结肠切除仅适于 中毒性巨结肠。 2历史回顾 1859年Wilks基于尸解首次报道一例“单纯溃 结 克罗恩病Dirks E. In:Dr. Falk Pharma Gmbh Germany. 4th revised 19983溃 结 至下而上、连续、表浅溃疡性结肠炎的发作部位4至下而上、连续、表浅溃疡性结肠炎的发作部位4 溃疡性结肠炎（UC）现代医学研究进展5 溃疡性结肠炎（UC）现代医学研究进展5 应激和心理因素 前瞻性研究表明, 情感的消极事件能引起溃疡性结肠炎的复发。 吸烟和口服避孕药 及不吸烟者相比, 吸烟能改善疾病的过程, 能减少激素的需要量 和结肠切除

3、术发生率,吸烟对溃疡性结肠炎有利的影响的假定机制 是:香烟中的烟碱使黏蛋白合成增加, 致炎细胞因子的产生减少,肠 道平滑肌紧张度降低, 改善肠内对大分子的通透性。 荟萃分析显示: 避孕药和溃疡性结肠炎之间存在正相关。病因学研究进展环境因素Bitton A, Sewitch MJ, Peppercorn MA, deB Edwardes MD, Shah S, Ransil B, Locke SE.Psychosocial determinants of relapse in ulcerative colitis: a longitudinal study. Am J Gastroenterol

4、 2003; 98: 2203-2208McGilligan VE, Wallace JM, Heavey PM, Ridley DL, Rowland IR. Hypothesis about mechanisms through which nicotine might exert its effect on the interdependence of inflammation and gut barrier function in ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2007; 13: 108-115Jantchou P, Monnet E, C

5、arbonnel F. Environmental risk factors in Crohns disease and ulcerative colitis (excluding tobacco and appendicectomy). Gastroenterol Clin Biol 2006; 30: 859-8676 应激和心理因素病因学研究进展环境因素Bitton 饮食因素 摄入较多的牛奶产品或者是摄入较少的膳食纤维可能和溃疡性肠 炎的复发有关, 有证据表明, 饮食因素中的硫和硫酸盐及病情复发 有关。 阑尾切除术 研究表明，在年轻时切除阑尾患溃疡性结肠炎的可能性至少减少 70%, 阑尾

6、切除术的预防效果其机制还不清楚。病因学研究进展环境因素Fernandez-Banares F, Hinojosa J, Sanchez-Lombrana JL, Navarro E, Martinez-Salmeron JF, Garcia-Puges A, Gonzalez-Huix F, Riera J, Gonzalez-Lara V, Dominguez-Abascal F, Gine JJ, Moles J, Gomollon F, Gassull MA. Randomized clinical trial of Plantago ovata seeds (dietary fiber

7、) as compared with mesalamine in maintaining remission in ulcerative colitis. Spanish Group for the Study of Crohns Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU). Am J Gastroenterol 1999; 94: 427-433Sonntag B, Stolze B, Heinecke A, Luegering A, Heidemann J, Lebiedz P, Rijcken E, Kiesel L, Domschke W, Kuc

8、harzik T, Maaser C. Preterm birth but not mode of delivery is associated with an increased risk of developing inflammatory bowel disease later in life. Inflamm Bowel Dis 20077 饮食因素病因学研究进展环境因素Fernandez- 直到现在,尚未证实某种微生物及该病有关。在溃疡性结肠炎的治疗中, 缺乏有效的抗微生物制剂. 在溃疡性结肠炎患者的粪便中培养出结果亦不一致。已经有大量的证据表明, 在溃疡性结肠炎的患者中, 肠道细菌

9、与黏膜之间存在异常的黏膜免疫反应。病因学研究进展感染因素Guarner F. Microecology as a target for therapeutic intervention in inflammatory bowel disease. IDrugs 2003; 6: 868-8738 直到现在,尚未证实某种微生物及该病有关。在溃疡性结肠炎的治 如果动物是无菌的，结肠炎的实验模型就不会出现，证实在IBD的进程中微生物群落的作用是一个必需的辅助物。致病菌变异宿主对正常细菌的异常反应对于人肠道微生物的研究仍处于初级阶段。病因学研究进展感染因素Drabik K Kahn SA Chang

10、EB. 肠道微生物群对炎症性肠病的影响. 中华消化杂志 2008; 12: 806-8109 如果动物是无菌的，结肠炎的实验模型就不会出现，证实在IBD 遗传易感性在IBD的病因学中具有重要作用. 溃疡性结肠炎和克罗恩病都有复杂的遗传基础, 存在多重的联合基因和不纯一性。在过去的10年中, 十多个基因组的筛选和不同的连锁研究已经描绘出至少9个IBD的易感位置。 实验证明, 及克罗恩病相比, 遗传易感性在溃疡性结肠炎中相对较弱。病因学研究进展遗传因素10 遗传易感性在IBD的病因学中具有重要作用. 溃疡性结肠炎和 1990年代, 研究发现克罗恩病和溃疡性结肠炎细胞之间的调停主要是被Th1和Th2

11、细胞所解释. 真实情况似乎更加复杂。 共生菌株和肠道内黏膜免疫的失调和相互作用的缺陷能导致免疫调节的紊乱, 诱发炎症性肠病。 在儿童期细菌和免疫活性细胞的接触显著减少, 结果, 细菌抗原耐受性的减少可能导致后来的慢性肠病, 这样的一种解释被称为“卫生学假说”。病因学研究进展免疫因素Rook GA, Brunet LR. Microbes, immunoregulation, and the gut. Gut 2005; 54: 317-32011 1990年代, 研究发现克罗恩病和溃疡性结肠炎细胞之病因学根据病变范围进行UC分类的方法直肠炎（E1）炎症局限于直肠（距肛缘15-20cm以内）左半

12、结肠炎（E2）炎症位于脾曲远端结肠（距肛缘60cm以内）广泛结肠炎（E3）指炎症累及脾曲近端结肠建议摒弃“全结肠炎”、“直乙结肠炎”2005年蒙特得尔世界胃肠病大会诊断意见12根据病变范围进行UC分类的方法2005年蒙特得尔世界胃肠病大出台背景 1956我国出现关于溃疡性结肠炎的报道； 1978年杭州全国消化系统疾病学术会议制定第一个特发性溃疡性结肠炎诊断及治疗标准(草案)； 1993年太原全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会颁布了我国溃疡性结肠炎的诊断及疗效标准； 2000年中华医学会消化学分会在成都会议提出了对炎症性肠病诊断治疗规范的建议； 2007年中华医学会消化学分会炎症性肠病协作组提出

13、了对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见。 我国UC诊断治疗共识13出台背景 我国UC诊断治疗共识13处理的原则性意见掌握好分级、分期、分段治疗的原则：分级： 指按疾病的严重度，采用不同药物和不同治疗方法：分期：指疾病的活动期和缓解期，活动期以控制炎症和缓解症状为主要目标，缓解期则应继续维持缓解，预防复发；我国UC诊断治疗共识活动期控制炎症诱导缓解缓解期维持缓解预防复发14处理的原则性意见我国UC诊断治疗共识活动期控制炎症缓解期维持处理的原则性意见分段：治疗指确定病变范围以选择不同的给药方法，远段结肠炎可采用局部治疗，广泛性结肠炎或有肠外症状者则以系统性治疗为主。溃疡性肠炎治疗原则和方法及远段

14、结肠炎相同，局部治疗更为重要，优于口服用药。我国UC诊断治疗共识15处理的原则性意见我国UC诊断治疗共识15处理的原则性意见我国UC诊断治疗共识参考病程和过去治疗情况确定治疗药物、方法和疗程，尽早控制发作，防止复发。注意并发症，以便估计预后、确定治疗终点和选择内、外科治疗方法。注意药物治疗过程中的不良反应，随时调整治疗。判断全身情况，以便评估预后和生活质量。综合性、个体化处理原则：包括营养、支持、心理和对症处理：内、外科医师共同会诊以确定内科治疗的限度和进一步处理方法。 16处理的原则性意见我国UC诊断治疗共识参考病程和过去治疗情况确近十年来，尽管在溃疡性结肠炎的综合治疗上取得了一定的进展，但

15、尚未能取得突破，最好的治疗策略逐渐转变为在循证医学的基础上，进行诱导并维持缓解。目前氨基水杨酸盐类、皮质类固醇类和免疫抑制剂仍然是治疗溃疡性结肠炎的主要药物，但因存在不良反应大、复发率高、用药时间长等问题，使临床应用受到一定局限。中医学辨证施治的思维方式对疾病的理解更为深刻，加之灵活多样的治疗方法，在溃疡性结肠炎（特别是轻、中度）的维持治疗、预防复发和减少毒副作用等方面显示出明显的优势，所以深入探索中医药治疗溃疡性结肠炎确切有效的系统化、规范化的处理方案是当前亟待解决的问题。 我国UC诊断治疗共识17近十年来，尽管在溃疡性结肠炎的综合治疗上取得了一定的进展，但新共识指出：“中药方剂中不乏抗炎、

16、止泻、黏膜保护、抑制免疫等多种药物，作为替代治疗的重要组成部分，可以辩证施治，适当选用，多种中药灌肠制剂也有一定的疗效，但需要进一步按现代的原理进行科学总结。”既对中医药治疗溃疡性结肠炎的疗效作了肯定，也对中医药的相关研究提出了指导性的建议。我国UC诊断治疗共识欧阳钦,胡品津,钱家鸣,等.对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见. 胃肠病学.2007;12:488495.18新共识指出：“中药方剂中不乏抗炎、止泻、黏膜保护、抑制免 1.细菌抗原：直接穿过肠上皮，逞递至固有膜免疫细胞， 巨噬细胞加工逞递给CD4+ T细胞，相互作用后产生促炎细 胞因子； 2.TNF-、IL-12， 引起Th1反应；

17、 IL-4、IL-5， 促进Th2反应。基于发病机理的靶向治疗途径19 1.细菌抗原：直接穿过肠上皮，逞递至固有膜免疫细胞，基于发 3.IL-10及炎症周围间质细胞产生IL-11，可阻止炎症过程； 4.经共同、相互作用改变局部反应,如ICAM-1、 P物质； 5.各种非特异性炎症介质和损伤； 6.直接的组织破坏，如ROM、NO、LTb4、PAF、PG； 7.SCFA、GF参与损伤修复过程；基于发病机理的靶向治疗途径20 3.IL-10及炎症周围间质细胞产生IL-11，可阻止炎 新型生物治疗剂 基于发病机理的靶向治疗途径生物治疗剂作用A、NF-B抑制剂或细胞因子单抗B、47整合素单抗、趋化因子抑

18、制剂C、TNF特异性抗体D、调节性T细胞因子抑制IL-12、IL-13抑制效应细胞移动抑制TNF表达抑制效应性T细胞21 新型生物治疗剂基于发病机理的靶向治疗途径生物治疗剂作美沙拉秦的前体药物柳氮磺胺吡啶奥沙拉秦巴柳氮美沙拉秦的缓释剂型艾迪莎颇得斯安莎尔福美沙拉秦分型及代表药物22美沙拉秦的前体药物美沙拉秦分型及代表药物22美沙拉秦剂型药物剂型剂量注意事项柳氮磺胺吡碇0.25/片发作:1-2g tid-qid维持:2g/日作用于结肠副作用为过敏和病人不耐受美沙拉秦0.4肠溶片发作: 0.8 tid维持:0.4 tid0.25肠溶片发作: 0.5 tid维持:0.25 tid0.5缓释颗粒发作:

19、 4.0 分次服维持:2.0分次服作用于远端回肠和结肠，对远端回肠克罗恩病和结肠病变有效奥沙拉秦0.25胶囊发作:1.0-3.0分次服维持:0.5 bid作用于结肠可致分泌性腹泻巴柳氮0.75胶囊发作: 2.25 tid维持:1.5 bid作用于结肠对结肠病变有效23美沙拉秦剂型药物剂型剂量注意事项柳氮磺胺吡碇0.25/片发作药品名称剂型特点释放部位药效的发挥美沙拉秦缓释颗粒（艾迪莎）EtiasaSparklet技术PH依赖释放，颗粒的直径小末段回肠病灶部位药物浓度高,单个微丸的微小体积保证了和病灶的最大接触面积,副作用少美沙拉秦肠溶片（莎尔福）PH 依赖释放小肠末端、结肠病灶部位药物浓度高美

20、沙拉秦缓释片（颇得斯安）美沙拉秦包入乙基纤维素半透膜的微颗粒中，直径0.7-1mm的颗粒压制成片 十二指肠、空回肠、结肠 ，近50的有效成分在上消化道中被吸收 药物释放与肠道蠕动有关，可在各肠段释放，无法保证病灶部位药物浓度奥沙拉秦由偶氮键连接 两个5-ASA分子结肠通过细菌的偶氮还原酶，水解偶氮键后分解出5-ASA，可能发生剂量相关的分泌性腹泻柳氮磺胺吡啶片剂结肠依赖肠道菌群的分解主要5-氨基水杨酸药物的比较24药品名称剂型特点释放部位药效的发挥美沙拉秦缓释颗粒（艾迪莎）2004英国指南活动性左半结肠UC或广泛性UC必须口服5-ASA或激素以使症状迅速缓解，但同时需要考虑患者的实际情况及征求

21、患者或家属同意。经济情况不允许的仍首选SASP。远段者需要结合局部治疗，灌肠或栓剂应根据病变范围或患者喜好。抗胆碱药、止泻药、NASID和阿片类药有促发结肠扩张的危险，应停用。252004英国指南活动性左半结肠UC或广泛性UC必须口服5-A2004年APDW除了轻度或自限性病变在首次治疗后就完全缓解的病人，所有病人都要接受维持治疗，在诱导缓解6个月内复发的病人也要接受维持治疗建议长期使用5ASA维持，至少35年，不推荐用GCS维持如果用最佳ASA剂量仍不能维持缓解，加用免疫抑制剂6-巯基嘌呤(6-MP)或硫唑嘌呤（AZA）262004年APDW除了轻度或自限性病变在首次治疗后就完全缓解临床终点

22、的风险因素需要住院治疗广泛结肠炎早期使用糖皮质激素早期住院需要结肠切除治疗男性疾病诊断时间发生结直肠异型增生、结直肠癌结肠广泛受累、病程长、伴PSC、家族史和炎症严重程度死亡溃疡性结肠炎自然史27临床终点的风险因素溃疡性结肠炎自然史27缓解期的维持治疗更重要10090807060504030201000 5 10 15 20 25 30 （月）坚持维持治疗未坚持维持治疗28缓解期的维持治疗更重要1000 5 UC中医学研究进展29 UC中医学研究进展29UC中医学病名归属病名归属 历代文献中及溃疡性结肠炎论述相关的病证有： 肠澼“饮食不节，起居不时，阴受之，阴受之则入五脏入五脏则腹满闭塞，下为

23、飱泄，久为肠澼” (素问太阴阳明论) 痢疾“由脾虚大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢也”(诸病源候论痢病诸候) 滞下“痢出于积滞。积，物积也；滞，气滞也。物积欲出，气滞而不与之出，故下坠里急，乍起乍出，日夜凡百余度，是以无积不成痢也” (仁斋直指方) 本病以慢性复发型最为常见，病情发展以发作、缓解交替出现为特点，故目前多认为其与中医的“休息痢”较为相近。 30UC中医学病名归属病名归属30UC中医学病因病因 感受外邪外感暑湿热毒之邪内侵胃肠，导致脾胃肠腑功能失司，升降乖戾，气滞血阻，湿热及气血相搏，以致缠绵难去，发为本病。 饮食不节嗜食肥甘厚味，阻滞脾胃气机，化生湿热

24、；或过食生冷，损伤脾胃阳气，湿浊内蕴，郁而化热，皆可使气血不和，久而血腐肉败。31UC中医学病因病因31UC中医学病因病因 情志内伤忧烦恼怒等情志不和，使肝气不疏，横逆克脾；或思虑伤脾，土虚木乘，皆可致运化失健，气血失和，蕴湿生热，灼伤肠络。 脾胃虚弱脾胃素虚或饮食劳倦所伤、情志内伤所损，致清阳不升、浊阴不降，湿浊积滞，气虚血瘀，郁久生热，邪正相搏，发为本病。32UC中医学病因病因32UC中医学病机 病机 UC多因外感湿热毒邪，或因饮食不节，嗜食肥甘，或脾胃虚弱，或因情志失调，或因劳倦太过而致脾胃损伤，湿热留滞大肠，及气血相搏、壅阻气血，损伤血络为病。多为寒热错杂，虚实相兼，本虚标实之证。脾胃

25、虚弱，运化失健为溃疡性结肠炎发病之本，湿热血瘀为发病之标。湿浊蕴肠、气滞血瘀为溃疡性结肠炎的病机关键，“湿热”、“瘀血” 为重要病理因素。 病位在肠，涉及脾、肾、肝、肺诸脏，属本虚标实之证。33UC中医学病机 病机 33UC中医学病机病机 本病及肺的关系肺与大肠相表里，大肠的传导功能，依赖于肺气的宣发肃降，欲调整大肠的传导功能，亦要调整肺脏的宣降功能。如肺气不调，可影响大肠的传导排泄功能，导致泄痢的发生。本病与肺的密切关系还体现在痰这一病理因素上，正因为痰湿下流，阻滞大肠，致本病反复发作，缠绵难愈。而痰湿的久羁不去，势必酿热成毒，壅滞气机，损膜伤络，形成溃疡。溃结缓解期常表现为脾肾两虚，肺气失

26、调，大肠不固，湿热留恋之象。我们从肺论治溃疡性结肠炎，强调肺虚痰滞在本病发病机理中的作用，并选用调补肺气、健脾、化痰湿的中药组方制得“肠安胶囊”应用于临床，总有效率达96.77。34UC中医学病机病机 34UC的中医辨证分型 辨证分型 证的规范化研究一直是中医标准化规范化研究的重点和难点，临床上对溃疡性结肠炎的中医辨证分型也同样难以得到统一和规范。中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会于2003年在重庆召开全国学术交流会制定了溃疡性结肠炎中西医结合诊治方案（草案），将本病分为：大肠湿热、脾胃气虚、脾肾阳虚、肝郁脾虚、阴血亏虚和血瘀肠络六个证型。这六个证型基本概括了溃疡性结肠炎发病过程中可能出

27、现的主要病机特征，但在实际临证中，本病常会呈现出多证型复合或兼夹的复杂表现，加之中医辨证思维崇尚一个“活”字，因此，本辨证分型及临床实际尚存在一定的差距。 35UC的中医辨证分型 辨证分型 35UC中医辨证分型 辨证分型 我们认为，溃疡性结肠炎在活动期和缓解期呈现不同的临床表现、内镜、病理和舌脉特征，能够归纳两类主要证型进行辨治：活动期属实证，以湿热壅盛、气滞血瘀为主证；缓解期属虚实夹杂证，以脾肾两虚、肺气失调、湿热留恋为主证；而活动期和缓解期皆可兼夹肝脾不和证。 36UC中医辨证分型 辨证分型 36 给药方式中药口服配合中药保留灌肠 研究表明，我国溃疡性结肠炎的发病部位以直肠乙状结肠受累最多

28、见。因此运用中药保留灌肠及栓剂等局部治疗手段可使药物直达病所，对局部病变有直接的消炎止痛、愈合溃疡等治疗作用。灌肠治疗分型论治者较少，而以基本方加减或专方专药治疗者为多。根据本病局部病理改变，多以清热祛湿、凉血解毒、化瘀止血、涩肠止泻、生肌敛疮等立法。 仅用灌肠或栓剂之法，虽有利于局部治疗，却忽视了整体调控在发病及治疗中的作用，所以为了使治疗方法与溃结病因病机的复杂性及病变部位的特殊性更加相互对应与协调，药物内服与局部治疗同时并进被认为是目前最佳的治疗方法。 UC中医药治疗37 给药方式中药口服配合中药保留灌肠UC中医药治疗37中药灌肠治疗常用药物 中药保留灌肠一般将敛疮生肌、活血化瘀及清热解

29、毒类药物 配合应用。敛疮生肌类：珍珠、牛黄、冰片、琥珀、儿茶、白及、赤石脂、枯矾和诃子等；活血化瘀和凉血止血类：蒲黄、丹参、参三七、地榆、槐花、仙鹤草、血竭和云南白药等；清热解毒类：青黛、黄连、黄柏、白头翁、秦皮、败酱草和苦参等。UC灌肠常用中药38中药灌肠治疗常用药物UC灌肠常用中药38UC中医治法治则常用治法 清热祛湿法湿热蕴结是溃疡性结肠炎活动期的主要病机所在，因此，清热祛湿是溃疡性结肠炎活动期的主要治法。具体而言，清热多以苦寒；祛湿则有化、燥、利之不同：化湿多以芳香辛温，如霍香、苍术、砂仁、豆蔻之类；燥湿多以苦寒，如黄连、黄柏、苦参、黄芩之属；利湿则用甘淡，有茯苓、猪苓、薏苡仁、泽泻、

30、车前子等药。在本病的祛湿法应用中，常三法合用以增强祛邪之力。 健脾益气法脾为一身气机升降之枢纽，主运化，为后天治本。脾胃虚弱是溃疡性结肠炎发病的重要内因，因此，健脾益气对本病的治疗和预防复发都有十分重要意义。在应用中，健脾益气又常及运脾化湿相结合，以达到补而不滞、扶正与祛邪相结合的效果。39UC中医治法治则常用治法39UC中医治法治则 常用治法调气和血法中医认为，邪正相争，其本质是引起人体气血功能障碍（即气血不和）而导致疾病。本病湿热之邪蕴结肠腑，以致气血阻滞、血腐肉败，故调气和血法亦是本病常用治法之一。具体论之，调气多用理气化痰（如陈皮）、疏肝理气（如佛手）和宣肺提气（如桔梗）之品；和血亦有

31、活血化瘀（如当归、莪术、丹参）、凉血止血（如槐花、地榆）、化瘀止血（如三七、蒲黄）及收敛止血（如白及、仙鹤草）等不同。 调和肝脾法在溃疡性结肠炎的发病过程中，常会出现因肝气郁结克犯脾土或因脾气虚弱而肝木乘逆的肝脾不和证，表现有情志不畅，泻必腹痛、泻后痛减，肠鸣，脉弦等症状。调和肝脾常用痛泻要方、四逆散等，遣方用药时多及调气和血法相参。40UC中医治法治则 常用治法40UC中医治法治则常用治法 补肾固脱法溃疡性结肠炎病程迁延，缠绵难愈。久病患者，常伤脾及肾，以致脾肾俱虚，泻痢难固。及时运用补肾方药对增强疗效，改善预后以及预防复发均有重要意义。常用药有补骨脂、益智仁、菟丝子等。 调肺化痰法肺及大肠

32、相表里，大肠的传导功能，依赖于肺气的宣发肃降，欲调整大肠的传导功能，亦要调整肺脏的宣降功能。病与肺的密切关系还体现在痰这一病理因素上，正因为痰湿下流，阻滞大肠，致本病反复发作，缠绵难愈。而痰湿的久羁不去，势必酿热成毒，壅滞气机，损膜伤络，形成溃疡。因此，补益肺脾、调气化痰、清热固肠是溃疡性结肠炎的基本治则之一。41UC中医治法治则常用治法41UC中医方药分析 遣方用药 学者统计分析了19892003年期间中国医学专业杂志中中药及中西药结合治疗的试验研究文章共1369篇，其结果显示了目前中医药治疗溃疡性结肠炎临床研究的基本状况：单纯中医治疗933篇（68.2），中西药结合治疗为436篇（31.8

33、）。 陈曦,欧阳钦,胡仁伟等.我国溃疡性结肠炎治疗性研究 文献分析.四川医学.2005 (4):376378.42UC中医方药分析 遣方用药 42UC中医方药分析遣方用药 933篇单纯中医治疗中，中药方剂治疗882篇（94.5），针灸治疗51篇（5.5）。含四白四黄（白及、白头翁、白术、白芍、黄连、黄芩、黄柏和黄芪）药物的文章433篇（46.4）、参苓白术散88篇（9.4）、锡类散75篇（8.0）、白头翁汤49篇（5.3）、蒲公英汤42篇（4.5）、云南白药40篇（4.3）、乌梅汤40篇（4.3）、理中汤33篇（3.5）、芍药汤27篇（3.0）、葛根芩连汤25篇（2.6）、其他方剂30篇（3.

34、2）。356篇（38.2）采用辨证分型治疗，其中79篇（8.5）辨证分型有依据。 882篇中药方剂的给药方式：口服296篇（33.6）、灌肠287篇（32.5）、口服灌肠290篇（32.9）、静脉1篇（0.1）、口服静脉灌肠1篇（0.1），其他方式（穴位给药、脐贴等）7篇（0.8）。43UC中医方药分析遣方用药 43UC中医方药分析遣方用药 436篇中西药结合治疗中，中药方剂包括：含四白四黄药物文章183篇（42.0）、锡类散105篇（24.1）、云南白药39篇（8.9）、白头翁汤32篇（7.3）、参苓白术散20篇（4.6）、理中汤17篇（3.9）、其他方剂40篇（9.2）。西药包括：水杨酸或

35、（和）糖皮质激素治疗314篇(72.0）、抗生素68篇（15.6）、粘膜保护剂34篇（7.8）、益生菌10篇（2.3）、其他西药10篇（2.3）。146篇（33.5）采用辨证分型治疗，其中35篇（8.0）辨证分型有依据。44UC中医方药分析遣方用药 44UC中医方药分析 遣方用药 统计结果表明，中医治疗溃疡性结肠炎的主要方剂为参苓白术散、锡类散、白头翁汤、乌梅汤和理中汤等，最常用的药物主要有白及、白头翁、白术、白芍、黄连、黄芩、黄柏、黄芪等。 尽管文献报道单纯中药和中西药结合治疗的有效率均大于90，但1369篇文章中随机对照试验仅3篇（0.2），许多试验设计的论证强度低，因此，中药在溃疡性结肠

36、炎治疗中的确切地位尚需严格设计的随机对照试验和系统评价来证实。45UC中医方药分析 遣方用药 45UC中医治疗优势环节中医药治疗溃疡性结肠炎的作用机制研究 调节肠道异常免疫反应，抑制炎症反应；提高结肠上皮的修复能力，愈合溃疡；延长疾病缓解期时间，防止病情复发。46UC中医治疗优势环节中医药治疗溃疡性结肠炎的作用机制研究46UC中医治疗优势环节中医药治疗溃疡性结肠炎的优势环节： 祛除病因、缓解症状清肠化湿、调气行血、凉血化瘀；局部灌肠愈疮护膜、敛疮生肌；整体调治、预防复发补肾健脾、调肺化痰、平肝理气。47UC中医治疗优势环节中医药治疗溃疡性结肠炎的优势环节：47清肠化湿法治疗UC的实验研究48清

37、肠化湿法治疗UC的实验研究48NF-BNF-B是一种转录因子，广泛存在于各种组织，在免疫和炎症反应、细胞生长及某些疾病急性期反应中起重要作用。免疫反应的异常是造成UC炎症和组织损伤的内在重要因素，细胞因子在介导这一异常的免疫反应中起重要作用。许多及此密切相关的细胞因子基因启动子或增强子部位均有B位点，NF-B在核内与B序列结合促进各种炎性细胞因子如IL-1，IL-10，TNF-等基因转录。NF-B活化可能是UC发生发展的关键点。49NF-BNF-B是一种转录因子，广泛存在于各种组织，在5050TNF-a TNF-a在多种细胞因子网络中居重要地位。肠道菌群产生的脂多糖可直接活化黏膜固有层中的巨噬

38、细胞, 促其增生, 进而释放。 TNF-a可促使其它细胞因子释放, 细胞因子之间形成网络, 扩大炎症连锁反应造成肠黏膜损伤。51TNF-a TNF-a在多种细胞因子网络中居重要地位。肠IL-1IL-1是一种主要由单核巨噬细胞产生的重要细胞因子和多肽调节因子, 具有多向生物学效应, 能通过自分泌或旁分泌刺激其他细胞因子和炎症递质的产生, 诱发抗原提呈细胞(APC)表面免疫分子的表达, 增强免疫介导组织损伤的过程。还能促进血管内皮-白细胞黏附分子的表达, 趋化中性粒细胞等炎性细胞进入肠道病变部位, 从而引起一系列肠道炎症反应和组织破坏。能反映病变严重程度。52IL-1IL-1是一种主要由单核巨噬细

39、胞产生的重要细胞5353IL-10IL-10又名细胞因子合成抑制因子, 由TH2细胞、单核细胞和巨噬细胞产生。主要免疫调节作用是在mRNA水平上抑制激活的单核细胞、巨噬细胞、T细胞发挥有效功能, 下调活化的单核细胞和巨噬细胞转录分泌IL-1、IL-6、IL-8、TNF-a和GCSF。IL-10基因剔除小鼠可自发结肠炎, 说明IL-10在维持正常肠道黏膜免疫调节中发挥重要作用。54IL-10IL-10又名细胞因子合成抑制因子, 由TH2细5555一、清肠化湿法对DSS诱导的UC大鼠肠组织NF-B及COX-2表达的影响研究目的 探讨清肠化湿方对大鼠UC结肠组织NF-B及COX-2表达的影响。方法

40、采用葡聚糖硫酸钠(DSS)制备UC大鼠模型，实验设正常对照组、模型对照组、柳氮磺胺吡啶组（SASP）、清肠化湿方组、SASP加清肠化湿方组，除正常对照组和模型对照外，以DSS造模成功后，各治疗组分别灌胃给药2周，疗程结束后，采用HE染色法观察大鼠结肠黏膜的改善情况及用免疫组化SP法检测大鼠结肠组织NF-B、COX-2的表达情况。结果 模型组结肠组织NF-B、COX-2表达均明显高于正常对照组（P0.05），清肠化湿方组结肠组织NF-B、COX-2的表达低于模型组（P0.05），但未恢复至正常组水平（P0.05）。结论 清肠化湿方能抑制UC大鼠结肠组织NF-B、COX-2的表达，可能是其疗效的机

41、制之一。56一、清肠化湿法对DSS诱导的UC大鼠肠组织NF-B及COX图1 正常对照组40图2 模型组40图3 清肠化湿方组40图4 SASP组40图5 清肠化湿方加SASP组40病理57图1 正常对照组40图2 模型组40图3 清肠化湿方组清肠化湿法对DSS诱导的UC大鼠肠组织NF-B表达的影响58清肠化湿法对DSS诱导的UC大鼠肠组织NF-B表达的影响图1 正常对照组400图2 模型组400图3 清肠化湿方组400图4 SASP组400图5 清肠化湿方加SASP组400NF-B59图1 正常对照组400图2 模型组400图3 清肠化湿方清肠化湿法对DSS诱导的UC大鼠肠组织COX-2表达的

42、影响60清肠化湿法对DSS诱导的UC大鼠肠组织COX-2表达的影响图1 正常对照组400图2 模型组400图3 清肠化湿方组400图4 SASP组400图5 清肠化湿方加SASP组400COX-261图1 正常对照组400图2 模型组400图3 清肠化湿方目的：观察清肠化湿方对三硝基苯磺酸（TNBS）诱导大鼠UC的结肠组织PPAR-、NF-B p65 mRNA表达的影响。方法：SD大鼠随机分为4组，正常组，模型组，清肠化湿方组，巴柳氮组。除正常组外，其余3组采用 TNBS 诱导大鼠溃疡性结肠炎模型。造模成功后，清肠化湿方组、巴柳氮组分别灌胃给药，正常组、模型组分别予等量生理盐水灌胃，共给药10

43、天。末次给药24h后处死大鼠，观察各组大鼠体重变化、结肠黏膜大体形态，采用HE染色法观察大鼠结肠黏膜的改善情况，用RT-PCR法检测大鼠结肠组织中PPAR-、NF-Bp65 mRNA的表达情况。结果：清肠化湿方组大鼠结肠组织PPAR- mRNA的表达高于模型组（P0.05），NF-B p65 mRNA的表达低于模型组（P0.05）。结论：清肠化湿方能提高PPAR-mRNA的表达，降低结肠炎大鼠结肠组织NF-Bp65 mRNA的表达，提示清肠化湿方治疗溃疡性结肠炎的作用机制可能及PPAR-/NF-Bp65通路相关。二、清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织PPAR-及NF-Bp65 mRNA表

44、达的影响研究62目的：观察清肠化湿方对三硝基苯磺酸（TNBS）诱导大鼠UC的清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织PPAR-mRNA表达的影响63清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织PPAR-mRNA清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织PPAR-mRNA表达的影响64清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织PPAR-mRNA清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织NF-Bp65 mRNA表达的影响65清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织NF-Bp65 清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织NF-Bp65 mRNA表达的影响66清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织NF-Bp6

45、5 目的：观察清肠化湿方对三硝基苯磺酸（TNBS）法UC大鼠结肠黏膜PPAR-、NF-Bp65、TLR-4蛋白表达的影响。方法：采用TNBS诱导大鼠UC模型，随机分为正常对照组、模型对照组、清肠化湿方组、巴柳氮组；治疗10天后处死大鼠取新鲜结肠标本，观察黏膜大体形态及组织学改变，并采用Western blot法检测PPAR-、NF-Bp65、TLR-4蛋白表达水平。 结果：模型对照组PPAR-、NF-Bp65、TLR-4蛋白表达均高于正常对照组（P0.01），清肠化湿方组TLR-4、NF-Bp65的表达低于模型对照组（P0.05），PPAR-表达高于模型对照组（P0.05）。 结论：清肠化湿方

46、对溃疡性结肠炎模型大鼠具有治疗作用，抑制TLR-4、NF-Bp65的表达，而促进PPAR-的表达，可能是其作用机制之一。三、清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织PPAR-/NF-Bp65/TLR-4蛋白表达的影响研究67目的：观察清肠化湿方对三硝基苯磺酸（TNBS）法UC大鼠结肠清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织PPAR-蛋白表达的影响68清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织PPAR-蛋白表达清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织PPAR-蛋白表达的影响69清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织PPAR-蛋白表达清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织NF-Bp65蛋白表达的

47、影响70清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织NF-Bp65蛋清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织NF-Bp65蛋白表达的影响71清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织NF-Bp65蛋清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织TLR-4蛋白表达的影响72清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织TLR-4蛋白表达清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织TLR-4蛋白表达的影响73清肠化湿法对TNBS诱导的UC大鼠肠组织TLR-4蛋白表达7474NF-Bp65蛋白表达（Western blot）75NF-Bp65蛋白表达（Western blot）75NF-Bp65蛋白表达（Western

48、blot）76NF-Bp65蛋白表达（Western blot）76NF-Bp65蛋白表达（Western blot）77NF-Bp65蛋白表达（Western blot）77实验结果地榆、白芷、黄柏、巴柳氮均能明显降低UC大鼠血清中促炎因子TNF-、IL-1含量，升高抑炎因子IL-10含量，同时能显著下调肠组织中NF-B蛋白水平，中药尤以地榆效果更为显著。巴柳氮为治疗UC的有效药物，能显著上调血清中IL-10含量，效果优于黄柏、白芷、地榆，但在下调IL-1含量，NF-B蛋白表达方面作用不如地榆。中药白及、白蔹、人中白对NF-B蛋白活性及细胞因子水平及模型组相比无明显统计学意义。78实验结果地

49、榆、白芷、黄柏、巴柳氮均能明显降低UC大鼠血清中促ABCA：空白，B：模型，C：巴柳氮D：白及，E：白蔹，F：白芷（100）DEF79ABCA：空白，B：模型，C：巴柳氮D：白及，E：白蔹，F：GHIG：黄柏，H：地榆，I：人中白（100）80GHIG：黄柏，H：地榆，I：人中白（100）80UC中医辨治思路探讨81UC中医辨治思路探讨81UC中医辨治思路探讨五脏之中，尤重脾肺UC病理是正虚邪恋、本虚标实，尤以脾虚为内在条件。而对于肺气失调，痰蕴大肠的致病机制则被医家忽视。 肺及大肠相表里，在生理上，两者经络相属相关，在病理上，肺气的宣肃失常，影响大肠的传导，肺之痰犯下流大肠，致其内生溃疡；或

50、脾虚则土不生金，肺气失调，津液不得输布，聚而为湿，凝而为痰，痰湿内贮于肺，既影响肺之宣肃，又下流大肠，蕴于肠腑，致大肠不固，而作泻痢，正如医学入门所云：“痰泄，或泻或不泻，或多或少，此因痰留肺中，以至大肠不固”。82UC中医辨治思路探讨五脏之中，尤重脾肺82故UC的发病也及肺密切相关。不但重视脾运不健，痰湿留滞在溃疡性结肠炎发病机制中的决定作用，也注重肺气不调、大肠失约对本病发生的影响，兼顾肺与大肠的关系。在治疗上除健脾化湿外，也要重视宣通肺气。临床上常以益气健脾的黄芪、党参等配合白术健脾和中，桔梗开宣肺气，佐以二陈化痰除湿。 五脏之中，尤重脾肺83五脏之中，尤重脾肺83清化湿热，贯彻始终UC

51、初期病机为湿热蕴结大肠，肠道气机失调；热盛肉腐，肠络受损，故而腹痛、腹泻、里急后重、恶心、厌食，舌胖苔腻而黄，脉滑数；热蕴肠络，络破血溢，则便下脓血，便血鲜红。结肠镜检查提示：结肠黏膜充血水肿，糜烂溃疡。此时以实证热证为主，治疗当清肠解毒，化湿凉血，以白头翁汤和地榆散加减，药用有野菊花、白头翁、半枝莲、黄连、生薏苡仁、地榆、赤芍、三七等，可迅速驱逐肠络之郁热毒邪，控制病情发展。UC中医辨治思路探讨84清化湿热，贯彻始终UC中医辨治思路探讨84病初多实，为湿热内蕴于肠腑，病情进一步发展，损伤脾胃，出现脾虚湿热共存，末传寒中，传变于肾，出现脾肾阳虚，寒热错杂之证。从慢性UC病因病机及辨证施治可以看

52、出，虽病因不同，证型各异，但病机均有湿热内蕴。故无论何型均可佐以清化湿热之品，选用芍药汤、白头翁汤、葛根芩连汤加减。清化湿热，贯彻始终85清化湿热，贯彻始终85调畅气机肝随脾升，胆随胃降，中焦虚弱，升降失调，则土虚木乘，肝胆疏泄失职。故虽然该病主要病机是脾胃虚弱，浊邪之所以杂下肠间，除及脾胃的运化功能有关外，还与肝胆的疏泄功能失常有关。临床上表现出来的大便或干或稀、交替出现、呃逆、少腹胀痛、大便不畅、肛门坠胀等症状，均是肝胆失常所致。因此，在治疗该病时，除从脾胃入手外，还应从肝胆论治，调畅气机，以恢复肝胆的疏泄功能。根据中医理论“通则不痛，气血调和也；痛则不通，气血瘀滞”、“行血则便脓自愈，调

53、气则后重自除”。方药可选用槟榔四消丸、柴胡疏肝散、逍遥丸。药用柴胡、郁金、香附等。调畅气机86调畅气机调畅气机86慎用固涩 UC的久泻不止不仅有脾胃、脾肾虚弱，还有浊邪留滞，应用涩肠止泻法有“闭门留寇”之虞，一方面，浊邪去，脾胃虚弱恢复，大便次数自然恢复正常；另一方面，即使选用一些清化湿浊的中药，不仅不会使大便次数增多，反而会大便明显减少，其中有热毒者，常选用熟大黄；有瘀浊者，选用桃仁；食积者，选用鸡内金、枳壳、厚朴。本病虚实夹杂多见，在治则和用药上应注意疏泄导滞、运化去湿，非到滑脱不禁时不可轻投收敛固涩之品。若施之不当而早用收涩，或敛涩太过则易留邪，将导致病情加剧；反之若一味泻实破气，又有伤

54、正之虞，致疼痛胀满，诸症益甚。因此虚实通塞的揆度应用，实须灵动。运用中要注意：重点在疏导，谨慎用敛涩。本病无论寒热皆兼湿邪，多同时兼有食积气滞，治疗上应注意疏泄导滞、祛湿消食，使湿去气行食消而脾胃运化得健，肠腑传化得行，正气得以恢复。慎用固涩 87慎用固涩 凉血止血，修复肠络UC主要病变是肠黏膜溃疡糜烂，临床以血性黏液便为多见，辨证属湿热熏蒸、热伤血络，肠络腐败、血热妄行；当随证加入凉血止血，修复肠络之品，如槐花、地榆、赤芍、紫草、仙鹤草等。祛腐生肌、化瘀解毒由于UC病理变化是肠黏膜溃疡为主，故局部治疗按“内痈”、“内疡”辨治为佳。UC慢性持续型、静止期以祛腐生肌、化瘀解毒为主，常用皂角刺、蒲

55、公英、地榆、当归、白芷、白芨、黄芪、三七、仙鹤草、金银花、大黄、红花等煎液灌肠。疡面久治未愈者，以生肌敛疡为主，常用桑螵蛸、海螵蛸、白芨、地榆炭、乌梅炭、瓦楞子、诃子、益智仁、补骨脂、三七、仙鹤草等。成药可分别选用冰硼散、云南白药、生肌散、锡类散等。内病外治、内外结合的有效治疗方法，针对性地以清热解毒、去腐排脓、生肌敛疮中药局部灌肠，使药物直接作用于病位，有效控制病变进展，进而影响全身，起到消除溃疡、调整免疫、促进炎症吸收的作用。凉血止血，化瘀解毒88凉血止血，修复肠络祛腐生肌、化瘀解毒凉血止血，化瘀解毒88敛疮生肌，护膜为要 本病是以结肠黏膜慢性炎症和溃疡形成为病理特点的一种消化道疾病。该病

56、治愈难度大，治愈后复发率较高，并及结肠癌的发病存在一定关系，是难治疾病之一。西医认为本病属于免疫性疾病，调整免疫功能是治疗本病的治疗关键。邪之所凑，其气必虚，治宜用黄芪、甘草补气扶正。药理学研究表明：二者可以调节免疫功能，加强机体代谢，具有抗炎、抗溃疡、抗变态反应等作用。甘草尚有激素样作用、解毒作用与抗癌作用。黄芪尚有固表托毒、去腐生新作用。在辨证施治的基础上加入消疡生肌、护膜之品黄芪、甘草、白芨等，均可以促进溃疡愈合，并可预防溃疡的复发。敛疮生肌，护膜为要 89敛疮生肌，护膜为要 敛疮生肌，护膜为要 89重视局部治疗中医治疗UC的作用机制不能用现代药效学、药理学来完整地具体解释，它是多途径、多层次、多因素的综合作用，在改善患者全身状况及减少不良反应方面优于西药，然而各地疗效不一，尤其是病理疗效及症状疗效存在明显差异，前者明显低于后者。这固然与患者病情、体质、地域及疗效评定标准、医者认识等方面的差异相关，但更与中医多采用口服汤剂及忽视局部治疗密切相关。因为黏膜修复、病灶的消除取决于病变部位的药物浓度与局部活化程度，局部药物浓度高则活化程度高，病灶消除与黏膜修复越快越彻底，故要提高病理疗效，必须加强局部治疗。重视局部治疗90重视局部治疗重视局部治疗90脓血便 病机湿热内蕴，肠络受损，