住院患者风险评估表解读讲稿

1、关于住院患者风险评估表解读第1页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四患者十大安全目标的要求不良事件的频繁发生为什么要进行风险评估？学习的目的掌握患者风险评估制度学会风险评估的方法预防减少不良事件的发生第2页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四住院患者风险评估制度1.新入院患者由当班护士对其进行首次风险评估，白天由责任护士完成，夜间由夜班护士完成，夜班护士次晨与责任护士交接，以后的评估由责任护士完成。有生命危险的患者实行先抢救后评估，以保证患者安全为原则。2.危重患者发生特殊情况，护士难以评估及处理时，应及时请示护士长，必要时可申请护理会诊，集体评估。3.

2、根据首次评估结果确定再次评估频次，低危患者每周评估1次，中危患者每周评估2次，高危患者每天评估1次。4.手术病人术前1日评估，术日评估，术后1日评估。5.患者发生病情变化、特殊用药随时评估。6.评估结果应告知患者或其委托人，患者无法知晓的，必须告知患者家属。7.根据评估结果应采取相应的护理措施防范护理不良事件的发生。8.护理部定期监管危重患者护理风险评估工作，对检查结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证护理质量。第3页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四高危患者风险评估的项目包括疼痛跌倒坠床管路脱出烫伤压疮误吸走失自杀、自伤第4页，共82页，2022年，5月20日，19点2

3、3分，星期四 目前我院常用的高危患者风险评估项目1.疼痛风险评估单2.跌倒风险评估单3.坠床风险评估单4.压疮风险评估单5.走失风险评估单6.自杀、自伤风险评估单其它专科风险评估的项目各科室根据需要启用（如：管路脱出、烫伤、吞咽功能等风险评估单）第5页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四疼痛第6页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四疼痛是一种复杂、主观的感受，是临床最常见的症状之一，也是近年来非常受重视的一个临床问题。2010年国际疼痛协会对疼痛的定义是：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的和潜在的症状损伤。已成为继体温、脉搏、呼吸、血压

4、四大生命体征之后的第五生命体征，日益受到重视。而疼痛的评估则是疼痛治疗的第一步。第7页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四疼痛评分的种类、方法疼痛评估量表共有11种，直观模拟评分表（VAS）、数字评定量表（NRS）直观性疼痛量表、长海痛尺、五指法、六点行为评分法、老年痴呆晚期疼痛评估量表、术后疼痛评分法、体表面积评分法(BARS-45)、McGill疼痛问卷（MPQ）、简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）目前我院采用的是长海痛尺疼痛评分法，从0分10分，得分越高，疼痛程度越重。第8页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四疼痛程度因素分值入院评分一评5.

5、60度不痛0 轻度轻微疼痛，能忍，正常生活睡眠1-3 中度轻度影响睡眠，需用止痛药4-6 重度影响食欲、睡眠，被动体位，或伴有其他症状，需用麻醉止痛剂7-107举例: 患者，男，40岁，主因转移性右下腹痛1小时于2017年5月5日步入院，患者来时弯腰按腹，在家服用止痛片无效。第9页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四疼痛的护理措施轻度中度重度1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中医疗法3、遵医嘱留陪侍人4、呼叫器的使用1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中医疗法3、遵医嘱留陪侍人4、呼叫器的使用5、使用止痛药物宣教1、解除疼痛刺激源2、心理、物理、中医疗法3、遵医嘱留陪侍人4、

6、呼叫器的使用5、使用止痛药物宣教6、床边交接（1）如外伤引起的疼痛，给予止血、包扎、固定；胸腹部创伤或术后咳嗽、深呼吸引起的疼痛，应指导患者按压伤口后再咳嗽或深呼吸。（2）避免刺激性因素，保持环境安静、舒适。第10页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四跌倒第11页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四 跌倒是老年人易发生的意外事件，是医院突发事件之一，有文献统计每年有33.3%65岁以上的老年人、50% 80岁以上的老年人都经历过跌倒事件。 Morse跌倒评估量表（Morse Fall Scale MFS）是由美国宾夕法尼亚大学Morse等1989年研制，

7、并在多个国家及地区医院使用，有助于临床辨别跌倒高风险患者。Morse量表由6条项目组成，总分125分，得分越高表示发生跌倒的风险越大，45分为高风险，25-45分为中度危险，25分为低风险。第12页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四举例： 患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2018年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，呋塞米40mg入壶，近3月内未发生过跌倒，护士提醒

8、后有时上厕所仍不叫家属。 1月26日上厕所时跌倒。1曾跌倒/视觉障碍无=0 2病人有两个及以上诊断无=0 有=15153留有静脉内置管或使用高危药无=0 有=25254认知状态正常=0 太自信=15155行走时需要辅助物正常/卧床=0助步器=15分156步态正常/卧床休息/轮椅=0乏力=10损伤=201025分为低风险 ，25-45分为中度危险 ，45分为高风险95第13页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四1、病人曾跌倒（晕厥）/视觉障碍：病人在入院前3个月或入院后曾经跌倒（晕厥）或视觉障碍评分为25分，如果没有为0分。患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气

9、短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，有时上厕所不叫家属。第14页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四2、病人有两个或两个以上医学诊断：如果病人的医学诊断超过一个为15分，没有为0分。患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级

10、、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。第15页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四3、留有静脉内置管：病人正在进行静脉内治疗（留有静脉内针管）或是使用药物治疗（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗癫痫、抗痉挛药、泻药、利尿药、降糖药、抗精神病药）均评分为25分；没有为0分。 患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心

11、功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，有时上厕所不叫家属。第16页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四4、认知状态：通过询问患者是否能正确判断跌倒危险从而使自己主动提高防跌倒意识。病人非常自信，高估自己或忘记自己受限制，对护士的评估提醒漠视或表现为躁动不安、沟通障碍等均为15分；正常，量力而行评为0分 患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能

12、3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。第17页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四 5、病人行走时需要辅助物：主要通过观察和询问患者在行走或转移时是否需要辅助来评估患者的活动能力及平衡能力，从而判断患者是否有跌倒的风险。使用丁形拐杖/手杖/学步车则评分为15分；如果病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或使用轮椅，或病人卧床休息不能起床活动，或由护士协助活动而不需要辅助,评分为0分。患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加

13、重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。第18页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四 6、病人步态：通过观察评估患者行走的步态来评估平衡及活动能力。正常步态或卧床休息：评分为0分，病人自然挺胸，肢体协调。乏力：病人可自行站立，但迈步时感觉下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑；病人年龄超过70岁或存在体位性低血压均评为10分。损伤步态：病人主要

14、表现为从椅子上站立困难，站立后低头，眼睛看地板，病人平衡差，下肢颤抖，当护士协助病人行走时发现病人关节强直，小步态或病人不抬腿或拖着脚走，下肢残疾或功能障碍，评分为20分。患者，男，78岁，主因反复咳嗽、咳痰10年伴心慌、气短5年，加重6天于2015年1月18日9时51分扶入院，诊断：慢性阻塞性肺气肿急性发作期、慢性肺心病、高血压3级、心功能3级、脑梗死、胆结石、前列腺增生，患者神志清楚、精神差、双侧肢体肌力级，遵医嘱给予消炎、平喘、利尿、吸氧等对症治疗，近3月内未发生过跌倒，护士提醒后有时上厕所仍不叫家属。第19页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四防跌倒措施：告知患者/

15、家属风险性 按医嘱留陪侍人呼叫器、床头灯宣教光线充足，地面清洁干燥清除病房、床旁、通道障碍日常用品放于易取处指导患者渐进下床法穿舒适防滑的鞋低度危险患者告知患者/家属风险性 按医嘱留陪侍人呼叫器、床头灯宣教光线充足，地面清洁干燥清除病房、床旁、通道障碍日常用品放于易取处指导患者渐进下床法穿舒适防滑的鞋外出有专人扶持中度危险患者告知患者/家属风险性 按医嘱留陪侍人呼叫器、床头灯宣教光线充足，地面清洁干燥清除病房、床旁、通道障碍日常用品放于易取处指导患者渐进下床法穿舒适防滑的鞋外出有专人扶持挂“警示”标识安排带护栏的床位加强夜间巡视 尽量将患者安置距离护士 站较近的病房 通知医生患者的高危情况 并

16、进行有针对性的治疗 必要时限制患者活动， 适当约束高度危险患者第20页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四预防跌倒告知书1、当您起床时不要太猛，应先躺3分钟，起后坐3分钟，再在床沿坐3分钟，然后再下床或由家属扶下床。2、当您需要协助而家属不在，请立即通知护理人员。3、若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水处行走，以防摔倒。4、请将物品尽量放在柜内,以保持走道通畅。5、护士已将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下来。6、当您所照顾的患者有躁动不安时，请将床栏拉起，并给予约束保护。7、请您穿防滑鞋，切勿赤脚行走。8、夜间起床时，请您先打开床头灯。9、入厕时，有紧急事故请告

17、知护理人员。10、请您向护士叙述可能导致您跌倒的原因。第21页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四坠床第22页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四坠床评分项目因素评分例1例2年龄70岁或70岁或70岁或70岁的老年病人5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者6.体温：发热病人7.精神心理因素 ：精神压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。第37页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四压疮-外源性因素目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿第38页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四压疮的

18、预防评估1. 易患人群的评估2. 危险因素的评估3. 易患部位的评估护理目标患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施原则1、明确引发压疮的原因。 2、排除或减少引发压疮的危险因素。3、根据整体病情或预后，评估临床目标，确定 治疗方案。第39页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四我们医院目前用的是：Braden评估量表Braden评估量表是美国的两位博士于1987年制定的，已 在世界范围内广泛使用，它包含了6大部份的内容。 从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪刀 力6个部分对病人进行危险因素评估。总分值6-23分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高，目前临床

19、上认为：19-23分无危险，15-18分为低度危险，13-14分为中度危险，10-12分为高度危险，9分为极度危险。第40页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四Braden评分法 项目/分值4321活动经常步行偶尔步行局限于床上卧床不起活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力 无 无明显问题有潜在危险无感觉未受损害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿营养良好适当不足恶劣第41页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四项目/分值4321活动能力不受限制轻度受限严重受限完全不能摩擦力剪切力 无 无明显问题有潜在危险无感觉未受损

20、害轻度丧失严重丧失完全丧失潮湿很少发生偶尔发生非常潮湿持久潮湿意识状态清醒淡漠模糊昏迷年龄80岁药物使用情况使用镇静剂和胆固醇使用镇静剂使用胆固醇使用镇静剂和胆固醇循环毛细血管再关注迅速毛细血管再关注减慢轻度水肿中重度水肿营养良好适当不足恶劣压疮评估表第42页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四压力所致压疮的多发部位压疮最多发生在受压迫和剪切力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾（23%）、跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）第43页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四压疮评估环节 入院时 转入时 病情发生变化时第44页，共8

21、2页，2022年，5月20日，19点23分，星期四压疮评估频次 评分18分者，住院期间评估一次即可； 评分15-18分者，须每周评估一次； 评分13-14分者，须每周评估二次； 评分10-12分者，须每日进行评估一次。 9分者，须每班评估。第45页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四压疮危险人群管理 Braden评分13-18分 按规定时间按时评估； 病情变化时随时评估； 床头挂警示标识； 督促或协助病人翻身； 由责任组长和科室护士长进行监控。 第46页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四做到六勤定时翻身,减轻受压部位的压力是预防压疮最重要措施-减压避免

22、潮湿、摩擦及排泄物的刺激促进局部血液循环增进营养的摄入、积极治疗原发病健康教育 压疮发生前的预防措施比发生之后外用治疗更为重要预防措施第47页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四 六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换第48页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四信息沟通指导陪护人员指导陪护人员第49页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四自杀、自伤7第50页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四自杀概念自杀自伤行为是人类有意自我毁灭而采取伤害自身的一种行为，常导致躯体受伤，甚至造成死亡，严重威胁人类健康和社会安全。若

23、个体已经实施自杀自伤或者已经有自杀自伤行为称之为自杀自伤倾向。第51页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四自杀类型自杀意念：有自杀的想法，但未采取行动自杀企图：已准备采取行动。 自杀未遂：有自杀举动，但未导致死亡结局第52页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四自杀高危人群老年人：体衰、丧偶青年人：完美主义，理想与现实不符，失恋女性：婚姻不如意，丈夫有外遇精神病患者：是精神科患者死亡的主要原因第53页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四自杀自伤发生的征兆 80%的患者在实施自杀前曾表现过征兆1.有企图自杀的历史。2.家族有精神病史或自杀

24、史。3.严重的精神症状（抑郁、幻听、妄想）。4.将自己与他人隔离。第54页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四自杀自伤发生的征兆5.流露自杀意愿。 6.无理由的行为反常。7.详细安排家事。8.做自杀的物品准备。9.突然好转或拒绝治疗。第55页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四自杀的评估1.既往史：有企图自杀的历史和家族史2.情绪的评估：失眠、低落、无助、绝望、 焦虑、激惹性、情绪不稳定3.行为评估：处理后事，安排财产，收集自 杀工具，掩盖病情，情绪变得活跃。自杀案例.doc第56页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四自杀的评估 自杀

25、原因很复杂，是心理、生理、社会因素同作用精神疾病是自杀中最常见的原因之一。抑郁症、精神分裂症、药物依赖是自杀率较高疾病 有自杀未遂史当时急性应激强度大生命质量低 第57页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四自杀的评估心理压力大：心理脆弱是导致自杀的主因死前有严重的人际关系冲突有血缘关系的人有过自杀行为朋友或熟人有自杀行为. 第58页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四1.心理护理2.早发现识别自杀的征兆3.建立良好的护患关系4.观察病情：交班时、夜间、高峰时段5. 危险物品的管理自杀的防范第59页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四自

26、杀的防范6.用药的安全7.外出患者的安全8.睡眠观察：睡眠质量的好坏预 示病情的转归，持续的睡眠障碍促使病情波动，复发导致自杀第60页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四自杀的防范9.帮助病人学习新的应对技巧，适时减压10.调动病人情绪11.重建支持系统，争取社会支持，社会资源缺乏是自杀的原因第61页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四 高发地点: 病房、卫生间、电梯口、角落处、家属接外出后 高发时间：交接班、节假日、夜间 高发人群：抑郁症、精神分裂症、焦虑症 癌症患者、老年病人。重点环节时段的管理第62页，共82页，2022年，5月20日，19点23分

27、，星期四患者有自杀倾向的护理应急预案程序1、护理人员勤巡视病房，了解患者的思想动态。发现情绪低落，有自杀倾向的患者应立即报告科主任、护士长及主管医生。科主任、护士长应立即汇报医务科、护理部，同时汇报医院保安部门，必要时根据实际情况适当增加夜间值班护士人员和保安人员。第63页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四患者有自杀倾向的护理应急预案程序2、发现有自杀倾向的患者应立即联系其家属，告知家属患者须有专人陪护，在家属未到达之前必须有至少一个医护人员或保安人员专人陪护。护理人员应态度和蔼，语气亲切地与患者交流，耐心细致地作好心理护理，分散其病态注意力，消除其悲观情绪。 第64页，

28、共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四患者有自杀倾向的护理应急预案程序3、采取各种防范措施，尽量去除不安全因素。病室内物品严加管理，不放药品、器械、玻璃制品、绳带，易燃物、锐利物品等。对于每晚吃镇静药的患者，必须看着患者服药，服药后须检查口腔内有无药物残留，以免患者蓄积药物后一次大量服用。第65页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四患者有自杀倾向的护理应急预案程序4、对消极患者应作到心中有数，密切观察患者动态，防意外发生。尤其是在夜间、凌晨、交接班时。第66页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四患者有自杀倾向的护理应急预案程序5、值班人员

29、对患者存在的自杀倾向、所采取的预防及护理措施、治疗应详细记录，并随病历一起留档。第67页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四患者有自杀倾向的护理应急预案程序6、对于确诊为有精神疾患的患者，须尽早联系专科医院进行进一步治疗。第68页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四案例分析 5月30日，外一区收治一名截肢患者，得知病情后患者情绪非常低落，对家人及朋友表示：自己不想活了，忘记她。 作为当班护士你该作何反应？病人出现自杀倾向!第69页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四发现患者自杀倾向时向护士长汇报同时通知主管医生 通知家属，要求24小时

30、陪护，保证患者身边有陪护作好必要的防范措施每班重点交接，掌握心理动态作好详细的护理记录确诊为精神病时，应尽快联系专科医院进行转院治疗第70页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四走 失8第71页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四目的探讨医院内老年住院患者走失的原因，并提出相应的护理对策分析与走失相关的因素采取相应的预防护理，以减少走失发生 第72页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四什么叫走失走失是指住院患者在完成住院手续后到病房至完成出院手续前，在住院期间因各种原因发生的走出、失踪事件 第73页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四走失的危害性对患者而言，因为离开医院造成延误治疗致使病情加重，在走失的过程中可能发生的不良事件（跌倒，车祸，撞伤）危及生命对家属而言，影响正常工作而花大量的时间寻找，造成老年伴侣或家属因焦虑突发疾病第74页，共82页，2022年，5月20日，19点23分，星期四走失的危害性对医院而言，打乱了正常的医务秩序，加重医务人员的工作负担，甚至可能承担赔偿责任，造成医疗费用的损