SEPSIS的集束治疗策略培训课件

1、SEPSIS的集束治疗策略SEPSIS的集束治疗策略2002年欧洲危重病学会（ESICM）美国危重病学会（SCCM） 国际脓毒症论坛（ISF）SSC（surviving sepsis campaign）战役 “巴塞罗那宣言”5年降低脓毒症病死率25的目标。2004年Critical Care MedicineIntensive Care MedicineSSC“循证医学为基础的脓毒症治疗指南” Crit Care Med 2004：32（3）；858-873SEPSIS的集束治疗策略22002年2004年SEPSIS的集束治疗策略2研究课题 Delphi分级标准建议分级 A 、至少有 2 个第

2、一水平的调查支持 B 、有 1 个第一水平的调查支持 C 、仅有第二水平的调查支持 D 、至少有 1 个第三水平的调查支持 E 、有第四或第五水平的证据支持 证据分级 1 、大型的随机化且有明确结果的试验；低风险假阳性错误（）和假阴性（）错误 2 、小型的随机化且结果不确定的试验；中到高风险的假阳性和或假阴性错误 3 、非随机化、但同期对照研究 4 、非随机化、历史对照和专家意见 5 、系列病例，非对照研究和专家意见 SEPSIS的集束治疗策略3研究课题 Delphi分级标准建议分级 SEPSIS的集束治补充说明分为 A-E 级，A级为最高。 需要指出的是，循证医学方法主要适用于治疗性试验，而

3、不适于对诊断技术的评估，因此，本指南中有关诊断技术方面的推荐意见多数都没有高水平的支持证据(如A、B、C、D级)，仅为专家意见。另外推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度。指南的最后是儿童治疗推荐意见，与成人的推荐意见不同，只有分项而没有分级。SEPSIS的集束治疗策略4补充说明分为 A-E 级，A级为最高。SEPSIS的集束治疗治疗指南概要（）1 早期复苏 1.1 一旦临床诊断严重感染，应尽快进行积极的液体复苏，6 h内达到复苏目标：中心静脉压(CVP) 812 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)；平均动脉压65 mm Hg；尿量0.5 mlkg1h1；中心静脉或混

4、合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)0.70(推荐级别：B级)。 1.2 若液体复苏后CVP达812 cm H2，而ScvO2或SvO2 仍未达到0.70，需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上，和（或）输注多巴酚丁胺(最大剂量至20 gkg1min1)以达到上述复苏目标(推荐级别：B级)。 SEPSIS的集束治疗策略5治疗指南概要（）1 早期复苏 SEPSIS的集束治疗策略5治疗指南概要（二）2 病源学诊断2.1 抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别：D级)。 2.2 为了确定感染源和致病病原体，应迅速采用诊断性检查，如影像学检查和可疑感染源取样(推荐级别：E级)。

5、 SEPSIS的集束治疗策略6治疗指南概要（二）2 病源学诊断SEPSIS的集束治疗策略6治疗指南概要（三）3 抗生素治疗3.1 诊断严重感染后1 h以内，立即给予静脉抗生素治疗(推荐级别：E级)。3.2 早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料，采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素，而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力(推荐级别：D级)。3.3 为阻止细菌耐药，降低药物毒性，减少花费，应用抗生素4872 h后，根据微生物培养结果和临床反应评估疗效，选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般710 d(推荐级别：E级)。 3.4 若临床判断症状由非感染因素所致，应

6、立即停用抗生素(推荐级别：E级)。 SEPSIS的集束治疗策略7治疗指南概要（三）3 抗生素治疗SEPSIS的集束治疗策略7治疗指南概要（四）4 控制感染源 4.1 评估和控制感染灶(推荐级别：E级)。 4.2 根据患者的具体情况，通过权衡利弊，选择适当的感染控制手段(推荐级别：E级)。4.3 若感染灶明确(如腹腔内脓肿、胃肠穿孔、胆囊炎或小肠缺血)，应在复苏开始的同时，尽可能控制感染源(推荐级别：E级)。4.4 若深静脉导管等血管内有创装置被认为是导致严重感染或感染性休克的感染源时，在建立其他的血管通路后，应立即去除(推荐级别：E级)。 SEPSIS的集束治疗策略8治疗指南概要（四）4 控制

7、感染源 SEPSIS的集束治疗策略治疗指南概要（五）5 液体治疗 5.1 复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液，尚无证据表明某种液体的复苏效果优于其他液体(推荐级别：C级)。 5.2 对于疑有低容量状态的严重感染患者，应行快速补液试验，即在30 min内输入5001 000 ml晶体液或300500 ml胶体液，同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验(推荐级别：E级)。 SEPSIS的集束治疗策略9治疗指南概要（五）5 液体治疗 SEPSIS的集束治疗策略9治疗指南概要（六）6 升压药的应用6.1 如果充分的液体复苏仍不能恢复

8、动脉血压和组织灌注，有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时，即使低血容量状态尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注(推荐级别：E级)。 6.2 去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药(推荐级别：D级)。 6.3 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用(推荐级别：B级)。6.4 条件许可的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创血压(推荐级别：E级)。6.5 对经过充分液体复苏，并应用大剂量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克患者，可应用血管加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺等一线药物。成人使用剂量为0.010.04 U/min

9、(推荐级别：E级)。 SEPSIS的集束治疗策略10治疗指南概要（六）6 升压药的应用SEPSIS的集束治疗策略治疗指南概要（七）7 强心药物的应用7.1 充分液体复苏后仍然存在低心排量，应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压，应联合使用升压药(推荐级别：E级)。 7.2 不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送(推荐级别：A级)。SEPSIS的集束治疗策略11治疗指南概要（七）7 强心药物的应用SEPSIS的集束治疗策治疗指南概要（八）8 糖皮质激素的应用 8.1 对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用糖皮质激素，氢化可的松200300 mg/d，分34

10、次或持续给药，持续7 d(推荐级别：C级)。8.2 每日氢化可的松剂量不高于300 mg(推荐级别：A级)。 8.3 无休克的全身性感染患者，不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者，可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别：E级)。 SEPSIS的集束治疗策略12治疗指南概要（八）8 糖皮质激素的应用 SEPSIS的集束治治疗指南概要（九）9 重组活化蛋白C(rh-APC)：对于急性生理学和既往健康评分(APACHE)25分、感染导致多器官功能障碍综合征(MODS)、感染性休克或感染导致的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等高危的严重感染患者，若无严重出血的危险性，推荐早期使用rh

11、-APC(推荐级别：B级)。SEPSIS的集束治疗策略13治疗指南概要（九）9 重组活化蛋白C(rh-APC)：对于急治疗指南概要（十）10 血液制品的应用10.1 一旦组织低灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等，若血红蛋白70 g/L时，应输注红细胞悬液，使血红蛋白浓度达到7090 g/L(推荐级别：B级)。 10.2 严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用于肾功能衰竭者(推荐级别：B级)。10.3 没有明显出血和有创操作时，没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常(推荐级别：E级)。10.4 不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(推荐级别：B级)

12、。 10.5 血小板计数5010 9/(推荐级别：E级)。 SEPSIS的集束治疗策略14治疗指南概要（十）10 血液制品的应用SEPSIS的集束治疗治疗指南概要（十一）11 感染所致急性肺损伤(ALI)和(或)ARDS的机械通气 11.1 ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压，早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6 ml/kg)，使吸气末平台压不超过30 cm H2O(推荐级别：B级)。 11.2 采用小潮气量通气和限制气道平台压力，允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常，即达到允许性高碳酸血症(推荐级别：C级)。11.3 采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(

13、PEEP)(推荐级别：E级)。11.4 应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者，若体位改变无明显禁忌证，可采用俯卧位通气(推荐级别：E级)。 SEPSIS的集束治疗策略15治疗指南概要（十一）11 感染所致急性肺损伤(ALI)和(或治疗指南概要（十一）11.5 机械通气的患者应采用45角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎的发生(推荐级别：C级)。11.6 当患者满足以下条件时，应进行自主呼吸测试(SBT)，以评估是否可以脱机。其条件包括：清醒；血流动力学稳定(未使用升压药)；无新的潜在严重病变；需要低的通气条件及PEEP；面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。如果SBT成功，则考

14、虑拔管。SBT时可采用5 cm H2O持续气道正压通气或T管(推荐级别：A级)。SEPSIS的集束治疗策略16治疗指南概要（十一）11.5 机械通气的患者应采用45角半治疗指南概要（十二）12 镇静、镇痛和肌松药使用12.1 首先需制订具体的镇静方案，包括镇静目标和镇静效果评估(推荐级别：B级)。12.2 无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药，每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整用药剂量 (推荐级别：B级)。 12.3 肌松药有延长机械通气时间的危险，应避免使用(推荐级别：E级)。 SEPSIS的集束治疗策略17治疗指南概要（十二）12 镇静、镇痛和肌松药使用SE

15、PSIS治疗指南概要（十三）13 控制血糖13.1 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3 mmol/L(150 mg/dl)。研究表明，可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔3060 min测定一次血糖，稳定后每4 h测定一次(推荐级别：D级)。13.2 严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方案(推荐级别：E级)。SEPSIS的集束治疗策略18治疗指南概要（十三）13 控制血糖SEPSIS的集束治疗策略治疗指南概要（十四）14 肾脏替代治疗:并发急性肾功能衰竭时，持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者，持续

16、血液滤过能够更好地控制液体平衡(推荐级别：B级)。 SEPSIS的集束治疗策略19治疗指南概要（十四）14 肾脏替代治疗:并发急性肾功能衰竭时治疗指南概要（十五）15 碳酸氢盐治疗：pH7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗(推荐级别：C级)。 SEPSIS的集束治疗策略20治疗指南概要（十五）15 碳酸氢盐治疗：pH7.15时不推治疗指南概要（十六）16 深静脉血栓(DVT)的预防：严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者，推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT史的严重感染患者，应联合应用抗凝药

17、物和物理性预防措施(推荐级别：A级)。 SEPSIS的集束治疗策略21治疗指南概要（十六）16 深静脉血栓(DVT)的预防：严重感治疗指南概要（十七）17 应激性溃疡的预防：所有严重感染患者都需预防应激性溃疡。H2受体阻滞剂比硫糖铝更为有效。在提高胃液pH值方面，质子泵抑制剂可能优于H2受体抑制剂(推荐级别：A级)。SEPSIS的集束治疗策略22治疗指南概要（十七）17 应激性溃疡的预防：所有严重感染患者治疗指南概要（十八）18限制支持治疗应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想的治疗目标，以患者的最佳利益为原则来决定治疗和支持的强度(推荐级别：E级)。 SEPSIS的集束治疗策略2

18、3治疗指南概要（十八）18限制支持治疗SEPSIS的集束治疗治疗指南概要（十八）19 儿科患者治疗指南19.1机械通气19.2液体复苏19.3血管活性药物19.4治疗终点19.5儿童感染性休克19.6激素治疗19.7蛋白C 活化蛋白C19.8集落刺激因子19.9深静脉血栓预防19.10应激性溃疡预防19.11肾脏替代治疗19.12血糖控制19.13镇静镇痛19.14血制品19.15静脉免疫球蛋白19.16ECMOSEPSIS的集束治疗策略24治疗指南概要（十八）19 儿科患者治疗指南SEPSIS的集束Surviving SepsisPhase1 Barcelona declarationPha

19、se2 Evidence based guidelinesPhase3 Implementation and education The last phase of the campaign involves translating the guidelines into clinical practice to create a global best practice for sepsis management SEPSIS的集束治疗策略25Surviving SepsisPhase1 BarceloObjective of guideline1 To increase clinician

20、 and public awareness of the incidence of sepsis2 To develop guidelines for the management of severe sepsis 3 To change the standard of care for the reduction in mortalitySEPSIS的集束治疗策略26Objective of guideline1 To inc在指南最后提出： The first step in this next phase will be a joint effort with the Institute

21、 of Healthcare Improvement to deploy a “change bundle” based on a core set of the previous recommendations into the Institute of Healthcare Improvement collaborative system.SEPSIS的集束治疗策略27在指南最后提出： SEPSIS的集束治疗策略27Bundle的概念Bundles are selected sets of interventions or processes of care distilled from

22、evidence-based practice guidelines that, when instituted over the same time frame for a specifics diagnosis of process, are likely to improve outcome. SEPSIS的集束治疗策略28Bundle的概念BundlesSEPSIS的集束治疗策略2The SSC sepsis bundles are an important step to improving outcome in severe sepsis .As new evidence is p

23、ublished, as experience is gained with the bundles,and as experts ponder how the guidelines should best be expressed in the bundles, the sepsis bundles will be adapted to optimize their utility.SEPSIS的集束治疗策略29The SSC sepsis bundles are an How are new positive clinical-trial results used or not used1

24、 No change of behavior hindered by a variety of barriers 1.1 knowledge attitude behavior (Lack of awareness and familiarity ; nonagreement with interpretation of evidence;The inertia of previous practice;Lack of outcome expectation) 1.2 environment factors(insufficient time;insufficient resources;or

25、ganizational barriers) 1.3 Patient, system, physician factors?SEPSIS的集束治疗策略30How are new positive clinical-How are new positive clinical-trial results used or not used2 Ineffectiveness of guidelines 2.1 More than half of the guidelines published before 2000 were based on no randomized controlled tri

26、als 2.2Traditional clinicians recommendations supporting evidence 2.3 evidence fails to change clinical patterns Even a global standard guideline for the treatment of pulmonary infections in ICUs has not yet been developedgapSEPSIS的集束治疗策略31How are new positive clinical-How are new positive clinical-

27、trial results used or not used3 What does change behavior?3.1The working team multiprofessional and knowledgeable - daily planning documentation communication education evaluation of activities3.2 A leadership group remove barriers provides resources monitors global progress et al3.3 Providers and s

28、takeholder receive their feedbackReliability, organizational learning, and standardization are very important topics for successful change .SEPSIS的集束治疗策略32How are new positive clinical-Translation of guidelines into tools to improve performance1 Bundles: guideline at the bedside To improve patient o

29、utcomes will come not from discovering new treatments but from more effective delivery of existing, accepted therapies.2 Intensive care unit collaboratives Adherence to guideline depends on the specialty and training status of prescribing physicians Adherence to guideline depends on an intensive gui

30、deline implementation strategy(real-time remainders,continuous quality-improvement activities)3 Change processSEPSIS的集束治疗策略33Translation of guidelines intoSOP-standard operating procedureObjective：To assess the impact of standard operating procedure of resuscitation (EGDT, glycemic control, stress d

31、oses steroid, and rhAPC)on organ dysfunction and outcome in septic shockRetrospective cohort studyTen-bed ICU of a university hospital30 pats with septic shock, treated (Sep 2002 until Dec 2003) after implementation of SOP for severe sepsis30 pats with septic shock treated from Jan until Aug 2002 in

32、 the same unit, who served as controls Crit Care Med 2006; 34:943949SEPSIS的集束治疗策略34SOP-standard operating proceduSOP-standard operating procedureMethods:1 EDGT(6h)2 Intensive insulin therapy(80-110mg/dL intermittently, continuously,or both)3 Hydrocortisone administration(100mg150mg/day until cessati

33、on of vasopressor therapy)4 RhAPC administration(24g/kg/hr for a total of 96hrs)5 Lung-protective ventilation with low tidal volumes and optimized positive end expiratory pressure levels,empirical antibiotic therapy,and source controlEmpirical antibiotic therapy,and source control were applied to th

34、e control group as well.SEPSIS的集束治疗策略35SOP-standard operating proceduSOP-standard operating procedureSEPSIS的集束治疗策略36SOP-standard operating proceduSOP-standard operating procedure Control SOP Packed red blood cells within 6 hrs 5 5 Packed red blood cells within 24 hrs 8 12Dobutamine within 6 hrs 0 6D

35、obutamine within 24 hrs 2 12#Dobutamine during ICU stay 5 21#Insulin 18 30#Hydrocortise 13 30#rhAPC 0 7#Vasopressin 1 6SEPSIS的集束治疗策略37SOP-standard operating proceduSOP-standard operating procedure Control SOPDuration of vasopressor therapy(hrs) 90(53.3/152.8) 68(36/110)Maximum dosage of norepinephri

36、ne(g/kg/min)0.91(0.36/3.04) 0.365(0.21/1)#Time till initiation of dobutamine(hrs) 79(17.8/108) 22(2.8/54.5)Duration of dobutamine therapy(hrs) 73(19.5/128.5) 71(45.8/107.3)Maximum dosage of dobutamine(g/kg/min) 5.5(4.68/9.44) 7.5(5.94/10.63)Time till initiation of hydrocortisone therapy(hrs) 14(2.5/

37、28.8) 4(2/12)Duration of hydrocortisone therapy(hrs) 80(56.8/106.3) 100(74/150)Time till initiation of blood glucose control(hrs) 10(2/26) 0(0/1)#Duration of insulin therapy(hrs) 139(102/184) 155(73/314)SEPSIS的集束治疗策略38SOP-standard operating proceduSOP-standard operating procedureBlood glucose level

38、* day2 and day4;Blood lactate level* day4SEPSIS的集束治疗策略39SOP-standard operating proceduSOP-standard operating procedureSequential Organ Failure Assessment (SOFA) scores were elevated in both groups similarly on day0, with no apparent differences between the two groupsSignificant lower SOFA scores in

39、the SOP group on day 2, day 6, and day8. day4 decrease trendSEPSIS的集束治疗策略40SOP-standard operating proceduSOP-standard operating procedureMortality was 53% in the historical control group and 27% after Implementation of the SOP (p0.05)SEPSIS的集束治疗策略41SOP-standard operating proceduSOP-standard operatin

40、g procedureConclusion:The combined approach of early goal-directed therapy, intensive insulin therapy, hydrocortisone administration, and additional application of rhAPC in selected cases seems to favorably influence outcome. The present data from a small ,single-center assessment of the impact of a

41、n SOP on outcome suggest that evidence-based recommendations for this high-risk population can be successfully implemented by means of an SOP to improve the standard of care.SEPSIS的集束治疗策略42SOP-standard operating proceduSepsis bundlesSepsis resuscitation bundle resuscitation as 6h bundle Sepsis manag

42、ement bundle4 management goalsWithin 24hCritical Care 2005,9:R764-R770SEPSIS的集束治疗策略43Sepsis bundlesSepsis resuscitaSEPSIS的集束治疗策略培训课件早期目标导向治疗流程图 SEPSIS的集束治疗策略45早期目标导向治疗流程图 SEPSIS的集束治疗策略45Sepsis Resuscitation BundleTo be started immediately and completed within 6 hours1 blood cultures2 antibiotics3 ea

43、rly goal-directed therapy indicatorsSEPSIS的集束治疗策略46Sepsis Resuscitation BundleTo6hr Bundle & Hosp Mortality6hr bundle yes6hr bundle noMortality50%30%10%23%49%P=0.01SEPSIS的集束治疗策略476hr Bundle & Hosp Mortality6hrSepsis Management BundleTo be started immediately and completed within 24 hoursLow-dose ste

44、roidsRecombinant human activated protein C according to hospital policyControl of blood glucose levels(maintained lower limit of normal, but 150mg/dl(8.3mmol/L).Lung-protective ventilation strategy(For mechanically ventilated patients inspiratory plateau pressures maintained30 cm H2O)SEPSIS的集束治疗策略48

45、Sepsis Management BundleTo be24hr Bundle & Hosp Mortality24hr bundle yes24hr bundle noMortality50%30%10%29%50%P=0.16SEPSIS的集束治疗策略4924hr Bundle & Hosp Mortality24ConclusionThe impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis-Non-complian

46、ce with the 6-hour sepsis bundle was associated with a more than twofold increase in hospital mortality-Non-complicance with the 24-hour sepsis bundle resulted in a 76% increase in risk for hospital death.All medical staff should practise these relatively simple ,easy and cheap bundles within a stri

47、ct timeframe to improve survival rates in patients with severe sepsis and septic shock.SEPSIS的集束治疗策略50ConclusionThe impact of compliVentilator bundle1 head-of-bed elevation2 sedation and analgesia3 stress ulcer prophylaxis4 deep-vein thrombosis prophylaxisA marked reduction in VAP SEPSIS的集束治疗策略51Ven

48、tilator bundle1 head-of-bedRapid-response teamsMost patient is not yet an ICU patientCritical care at outside of ICU: ICU without walls phenomenon Some studies have demonstrated benefit, but a recent large cluster-randomized study of RRTs found no benefit.The control hospitals (no RRT) demonstrated similar improvements to the intervention (RRT) hospitals for an unexplained reason.SEPSIS的集束治疗策略52Rapid-response teamsMost pat