109外科-胆道疾病

1、胆道疾病哈尔滨医科大学附属二院普外科七病房 孙岩（telDiseases of Biliary Tract 一、解剖生理 二、特殊检查三、胆石症四、胆道感染 五、胆道肿瘤注意重点胆道解剖肝内胆管模式图胆道解剖肝外胆道胆总管 Common bile ductDiameter 0.6-0.8cm ， 1cm abnormal Length 4-8cm Supra duodenal segment retro duodenal segment retro pancreatic segment duodenal wall segment胆总管下端与胰管的关系胆道的生理功能胆道

2、系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能胆汁的生理功能乳化脂肪,水解吸收食物中的脂类；中和胃酸；刺激肠蠕动；抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。胆汁酸肠肝循环 原料 胆固醇 胆酸肝细胞 初级胆汁酸 鹅脱氧胆酸 肠道细菌 脱氧胆酸 胆汁 次级胆汁酸 石胆酸盐 重吸收 肝细胞 障碍 胆结石 胆囊的生理功能 浓缩储存胆汁 排出胆汁 分泌胆汁X线检查超声首选 CT 无创 MRCPEUSPTC 有创 ERCP 胆道闪烁成像胆道镜检查术中或术后胆道造影特殊检查胆道特殊检查 - US无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上胆道特殊检查 X线检查口服胆囊造影静脉胆道造影

3、胆道特殊检查经皮经肝胆管造影术 ( PTC) 经皮经肝胆管造影引流术 ( PTCD ) 胆道特殊检查 - PTCCT / US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度胆道特殊检查ERCP胆道特殊检查 - ERCP 胆道特殊检查 - ERCP 胆道特殊检查 CT、MRCP 胆道特殊检查 - 胆道镜技术直视胆管内真实面貌术中胆道镜胆道特殊检查 - 胆道镜技术术后胆道镜胆道特殊检查 核素扫描99m锝-二乙基亚氨二醋酸 iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像胆石症(Cholelithiasis)胆囊结石(Gallstone)胆管结石 肝外胆管结石 Common Bile Duct Ston

4、e肝内胆管结石Intrahepatic Duct Stone胆结石分类胆固醇结石 胆色素结石 混合结石傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）放射形石 胆固醇 96%放射年轮石 胆固醇 80%岩层形石 胆固醇 70%无定型石 胆色素 40%沙层石 胆色素 60%泥沙石 胆色素 80%黑色石 复合石我国胆石病发病情况五十年代以前 胆色素胆管结石为主 (50%)第一次全国调查 (19831985) 胆囊结石 : 胆管结石 1.5 : 1 胆色素胆管结石 (36.2%) 胆囊结石 (52.8%) 我国胆石病发病情况第二次全国调查 1992.11992.12 胆囊结石 ：胆管结石 = 7.36 ：1

5、其中： 胆管结石 10.8% 胆囊结石 80%原因： 饮食条件改善 脂肪、糖、蛋白质增加 卫生条件改善 蛔虫感染减少 营养配伍调整 从穷的不合理到富的不 合理胆囊结石形成机制胆固醇过饱和促成核因子胆囊收缩障碍 胆绞痛（biliary colic)：典型症状 特点:进油腻食物后 向右肩背部放散 阵发性或持续性伴 阵发性加剧 恶心、呕吐临床表现临床表现上腹隐痛：“胃病”胆囊积液其他（黄疸、继发胆总管结石、 胆源性胰腺炎、胆囊十二指 肠瘘或胆囊结肠瘘、肠梗阻、癌变）Mirizzi综合症辅助诊断CT scan治 疗 手术切除为首选OC（open cholecystectomy) LC ( laparo

6、scopic cholecystectomy)OM（open minicholecystectomy)治 疗 “金标准” LC ( laparoscopic cholecystectomy) 手术适应症： 反复发作引起临床症状 胆囊颈部及胆囊管嵌顿结石 慢性胆囊炎胆囊萎缩 充满型结石优点：创伤小，痛苦轻，干扰少，恢复 快，住院短，瘢痕小。禁忌：胆囊癌变合并原发性胆管结石、胆管狭窄腹腔内严重感染、腹膜炎腹腔广泛粘连合并妊娠出血倾向，凝血功能障碍严重心肺功能障碍，不能耐受全麻腹腔镜胆囊切除术（LC）LC手术方式的演变四孔法三孔法两孔法单孔法治 疗有症状胆囊结石：LC 二孔法 TUES腹腔镜胆囊切除

7、术LC并发症：血管损伤：出血胆管损伤、胆汁漏脏器损伤：实质脏器 空腔脏器治 疗其他溶石治疗灌注药物溶石治疗体外冲击波碎石经皮胆囊碎石溶石及胆囊闭腔术胆囊切除远期效果 胆囊切除综合症 胆总管内残余结石 （postcholecystectomy syndrome) Odii括约肌狭窄 胆囊管残留过长与大肠癌关系 胆道功能紊乱保胆取石治 疗无症状的胆囊结石手术指征： 结石直径超过3cm 合并需要开腹的手术 伴胆囊息肉大于1cm 胆囊壁增厚 胆囊壁钙化或瓷化胆囊 儿童胆囊结石 糖尿病患者 心肺功能障碍者 边远或交通不发达地区、野外工作人员 发现胆囊结石10年以上 溶石指征：年老，不能耐受手术的患者，男

8、，46岁。因间断性右上腹痛2年入院。入院时状态好，皮肤巩膜无黄染，腹平坦，软，无明显压痛，B超检查：胆囊多发结石，直径38mm，慢性胆囊炎。诊断：胆囊结石，行LC，术后2天出院。出院后5天患者出现右上腹绞痛，伴巩膜黄染，再次来我院。考虑什么疾病？应做哪些检查？为什么出现此症状？胆总管探查术指征： 有梗阻性黄疸病史、胰腺炎病史 术中扪到胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫。 术中胆管造影显示有胆管结石。 术中发现胆总管扩张，直径1cm以上， 术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆 汁或胆汁内有泥砂样胆色素颗粒。 胆囊结石小有进入胆总管可能治 疗胆管结石按发生原因：原发性、继发性按发生部位：肝外胆管结石 肝内胆

9、管结石肝外胆管结石临床表现 三联征 Charcots triad 腹痛:constant acute pain 寒战高热: Fever 黄疸:jaundice临床表现体检：巩膜及皮肤黄染剑突下和右上腹可仅有深压痛；腹膜炎肝区叩痛触及肿大触痛的胆囊实验室检查： 血清胆红素升高，直接胆红素升高为主。尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失。粪中尿胆原降低。 B型超声检查见胆管扩张，胆管内见结石影像。如诊断有困难时，可应用PTC、CT、MRCP、ERCP等检查协助诊断。临床表现黄疸鉴别外科黄疸：直接胆红素升高为主内科黄疸：间接胆红素升高为主胆管结石：间歇性壶腹部癌：进行性加重治 疗治疗原则取尽结石解除梗阻

10、建立通畅引流合理应用抗生素手术方法胆总管切开取石T管引流术 传统手术 腹腔镜下 腹腔镜+胆道镜： T管 一期缝合 传统手术腹腔镜+胆道镜腹腔镜联合胆道镜 （LCTD）腹腔镜下纤维胆道镜取石： 取石技巧：网、拉、冲、推 进入肝内胆管直视下取石，大大降低结石的残余率。避免开腹，创伤小，住院时间短，并发症少。保留壶腹括约肌功能。同时治疗胆囊、胆总管结石费用大大降低手术方法其他方法胆肠吻合术Oddi括约肌成形术EST后LC或LC后EST嵌顿性结石-治疗难点当结石嵌顿时，单纯胆道镜网篮往往无法取出结石，而被迫开腹手术，甚至开腹手术也无法取出嵌顿的结石。传统开腹手术残石率高达20 %，使用胆道镜残石率为1

11、%。？一旦结石残留，势必增加患者的痛苦和经济负担，增加医疗纠纷。腹腔镜下胆道镜联合体内冲击波碎石的应用冲击波碎石仪利用0.61.0焦耳的低能量电脉冲产生超声震荡，导致声致空化效应。生理盐水中的微气泡连续发生微爆炸，产生的冲击波作用于结石使之碎裂。 碎石过程中，粉碎的结石用生理盐水冲出，稍大的结石可用取石网篮取出。冲击波碎石仪使用注意事项（1）碎石过程应始终在生理盐水中进行。 碎石电极只有在作为能量传递介质的生理盐水中被激发达到足够的能量。(2)碎石电极应与结石相距2- 3 mm。电脉冲在生理盐水中充分产生冲击波作用于结石“T”形管造影T管拔除指证 造影胆道通畅 无结石残留和其他病变方法 造影后

12、开放引流24h后 夹闭24-48h 无腹痛、黄疸及发热残余结石处理方法 T管窦道胆道镜取石 ERCP 胆道感染按发病急缓可分为急性和慢性两种，按发病部位可分为胆囊炎和胆管炎两类；胆囊炎又根据其内有无结石分为结石性和无结石性胆囊炎。急性胆囊炎acute calculous cholecystitis 易发人群： 女性 Female 肥胖 Fat 40岁 Fourty3F病 因结石嵌顿胆囊管细长扭曲、螺旋瓣异常，肿瘤蛔虫梗阻严重感染、创伤长期胃肠外营养急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 急性坏疽性胆囊炎： 穿孔 腹膜炎 胆囊周围脓肿 临 床 表 现右上腹疼痛向右肩背部放射 恶心、呕吐、发热 黄疸轻

13、临 床 表 现右上腹压痛腹膜刺激征：压痛、反跳痛、肌紧张Murphy征阳性肋缘下扪及肿大的胆囊辅助诊断血常规：WBC、中性粒细胞增高肝功能：胆管结石阻塞时，SGPT、 SGOT、GGT、AKP、TBIL增高胆囊造影B超：最主要检查手段，“双边征”CT 、MRCP 腹部平片胆囊造影辅助诊断辅助诊断坏疽性胆囊炎穿孔性胆囊炎超声治疗胆囊切除：剖腹胆囊切除 腹腔镜胆囊切除 LC部分胆囊切除胆囊造瘘PTGD急性化脓性胆囊炎急诊手术指证 发病在48-72h内 非手术治疗无效或恶化 有并发症：穿孔、弥漫性腹膜炎、急 性化脓性胆管炎、急性坏死性胰 腺炎70%-95%合并胆囊结石表现不典型，消化不良症状B超示壁

14、增厚，排空功能，结石影有胆石者手术切除无胆石者应慎重，保守治疗慢性胆囊炎急性阻塞性化脓性胆管炎 acute obstructive suppurative cholangitis AOSC 病因 国内：肝内胆管结石、胆道寄生虫和胆道狭窄 国外：恶性肿瘤、胆道狭窄、先天异常、原发性硬化性胆管炎 其他：胆肠吻合口狭窄、PTC或ERCP后 病理： 胆管完全梗阻+化脓性感染 胆压 胆小管破裂 脓性胆汁逆流 大量细菌、毒素进入肝静脉 体循环 全身化脓性感染，MODS临床表现急性胆管炎 Charcot 三联症 charcots triad ：腹痛 寒颤发热 黄疸 Pain、 Fever 、Jaundice

15、急性阻塞性胆管炎 Reynold 五联症 Reynolds triad ： Charcot + 休克 + 中枢神经系统抑制 Fever 、 pain、Jaundice、Hypotension、 altered mental status预后 AOSC 死亡率 (4.543.5%)辅助诊断血常规：WBC、中性粒细胞增高尿常规：尿胆红素阳性、尿胆原增加肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、 TBIL增高B超：胆管扩张，可见结石经皮经肝胆管造影 ( PTC)内窥镜逆行胰胆管造影 (ERCP )急性重症胆管炎（Acute Cholangitis of Severe Type ACST) 起病急骤

16、、发展迅猛、死亡率高精神症状脉搏 120次/分白细胞 20 109 /L体温 390 C或1cm，基底宽 颈部息肉； 伴结石； 年龄50岁胆囊息肉样病变胆囊息肉胆道恶性肿瘤胆囊癌 胆管癌 胆囊癌发病率恶性肿瘤 0.36%消化道肿瘤第六位 次于 胃、结肠、直肠、食管、胰腺占肝外胆管癌 25%男女发病比率约为 1 : 34病因胆石因素炎症因素 良性肿瘤恶变 临床表现无典型症状 高龄女性 60岁 长期胆囊炎病史 发作规律改变临床出现腹部肿块临床出现黄疸 B超、CT 可发现，比临床诊断要早预后差 80%1年内死亡Nevin分期 期：粘膜层内原位癌 期：浸润粘膜和肌层 期：侵犯胆囊壁全层 期：胆囊壁全层

17、及胆囊淋巴结 期：侵犯或转移至肝脏、胆管CT scanERCPMRCP治疗根治手术胆囊切除胆囊癌根治切除扩大根治术姑息性手术胆管癌 范围 左右肝管及汇合部、肝总管、胆总管部位 上段癌 : 左右肝管及肝总管 中段癌 : 胆总管第一段 下段癌 : 十二指肠上缘至乳头病因与胆石关系 胆管癌伴结石 2030%与某些疾病常共存 慢性溃疡性结肠炎、总胆管囊肿中华分支睾吸虫感染 伤寒病带菌者临床表现进行性无痛性黄疸可出现胆管炎临床表现上段癌胆囊不大下段癌胆囊肿大影像诊断 B超 CT ERCP PTCB超CTCT治疗根治手术 上段癌 肿瘤切除 胆管空肠Roux-Y吻合 肝十二指肠韧带“脉络化”中段癌 下段癌

18、胰十二指肠切除 扩大根治术 姑息切除以减黄减压为主胆管或胃空肠Roux-Y吻合内镜治疗（PTCD或ENBD+放置内支架）胆管癌根治术胆管癌的内镜治疗胆道塑料内支架放置术胆道金属内支架放置术胆道金属内支架放置术胆道疾病及胆道手术常见并发症 胆囊穿孔 胆道出血 胆管炎性狭窄 胆源性肝脓肿 胆管损伤急 腹 症(acute abdomen)定义：一组以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。特点：发病急、进展快、变化多、病情重分类：外科急腹症、内科急腹症、妇科急腹症、非特异性腹痛。 急腹症的分类与临床表现（一）炎症性持续性疼痛，起病缓慢并逐渐加重；（二）梗阻性阵发性绞痛或持续性疼痛伴阵发

19、性加剧；（三）穿孔性突发性、持续性疼痛；（四）出血性腹痛轻、持续性，腹膜刺激征轻， 有休克表现。腹穿抽出不凝血；（五）缺血性起病急、剧烈，持续性绞痛阵发性加剧。 诊断（一）病史：诊断的关键 1.年龄与性别：不同年龄段常发生的疾病 婴幼儿先天性消化道畸形、肠套叠、 绞窄疝； 儿童期肠虫症、嵌顿疝； 青壮年急性阑尾炎、胃十二指肠穿 孔、胆道蛔虫症； 老年人胃肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙 状结肠扭转； 中年女性胆囊炎、胆石症； 男性胃十二指肠溃疡穿孔、胰腺炎。 2. 既往史 溃疡病史 胆石症史 有助诊断 手术史 月经史3. 腹痛：最主要症状持续性顿痛或隐痛； 阵发性； 持续性伴阵发性加剧。腹痛的诱因外伤后

20、突然腹痛腹腔内脏器损伤。受力部位常常是损伤所在，如上腹部或季肋部肝、脾破裂的可能性大；中下腹部可能肠管破裂。进食油腻饮食后出现急性胆囊炎或胆石症；大量饮酒和暴饮暴食后急性胰腺炎；饱食者剧烈活动后肠扭转;驱虫不当胆道蛔虫病的诱因。腹痛的部位起始和最严重的部位通常是病变部位胃、十二指肠、胆道、胰腺的病变， 腹痛大多位于中上腹；小肠、阑尾病变所致腹痛，多在脐周；盆腔内病变产生的腹痛多位于中下腹；腹痛的变化规律扩散性疼痛： 腹痛由一点开始，然后波及全腹者 多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。转移性腹痛： 急性阑尾炎的腹痛始于上腹，再转至脐周， 几小时后转移到右下腹的固定部位。腹痛的变化规律牵涉痛胆囊炎、胆

21、石症出现右上腹或剑突下的疼痛，同时有右肩或右肩胛下角处疼痛；急性胰腺炎的上腹痛同时伴左肩痛或左右肋缘至背部疼痛；十二指肠后壁穿透性潰疡可致11-12胸椎右旁区放散痛；输尿管上段或肾结石呈腰痛，并有下腹或腹股沟区放散痛，输尿管下段结石出现会阴部的放散痛；右侧肺炎、胸膜炎刺激肋间神经和腰神经引起右侧上、下腹痛；腹痛的程度程度：绞痛输尿管结石； 钻顶样疼痛胆道蛔虫症； 刀割样胃十二指肠溃疡穿孔； 急性出性胰腺炎； 先发烧后腹痛内科急腹症， 如大叶性肺炎、急性心包炎。消化道症状厌食：小儿急性阑尾炎常先有厌食后有腹痛发作。恶心、呕吐：先有腹痛后有恶心、呕吐。排便排气改变：腹痛病人应注意有无排便、排气、便

22、秘或腹泻、大便颜色和形状、有无腹胀。恶心呕吐发生时间消化性潰疡穿孔常无呕吐；急性胆囊炎常伴呕吐；急性阑尾炎病人呕吐常在腹痛后34小时出现；急性胃肠炎发病早期频繁呕吐；小肠梗阻呕吐出现早且频；结肠梗阻呕吐出现晚或者不发生呕吐；呕吐物性状呕吐物为宿食，不含胆汁幽门梗阻；呕吐物混有胆汁梗阻部位在胆总管汇入十二指肠以远；梗阻部位在小肠褐色，混浊含有渣滓；呕吐后腹痛减轻小肠梗阻；上腹钻顶样疼痛伴吐蛔虫胆道蛔虫症；呕血或吐咖啡样物上消化道出血；呕吐物呈咖啡色，有腥臭味急性胃扩张；呕吐物为粪水样低位肠梗阻；排便情况腹痛后停止排便、排气，常为机械性肠梗阻；痉挛性腹痛伴水样便多为急性胃肠炎；腹腔内炎性病变所致肠

23、麻痹可引起便秘；下腹痛伴里急后重、排粘液便应考虑盆腔疾病；小儿腹痛伴果酱样大便多为肠套叠；小儿脐周痛伴腹泻，且为腥臭血性便时常提示急性坏死性小肠炎；其他伴随症状发热；重症感染者可有寒战高热；贫血、休克；黄疸；有尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等；体格检查全身情况：包括病人神志、回答问题的能力、 病人的表情、体位、疼痛或不适的程度等；腹部检查：范围应包括上至乳头，下至两侧腹股沟； 应按望、触、叩、听四个方面和先后顺序检查；腹部检查视诊有无切口瘢痕，腹型是否对称，有无腹胀，腹式呼吸是否存在，有无胃肠型蠕动波；腹式呼吸浅而快提示存在腹膜刺激症；注意两侧腹股沟区有无肿物或疝；脐周有无静脉曲张；有无出血

24、点或出血斑等；触诊触诊手法宜轻柔，从主诉非疼痛区域开始，最后检查病变部位；着重检查腹膜刺激征，腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度；阑尾炎早期，主诉疼痛在脐周，但压痛点却在右下腹；潰疡病穿孔出现全腹膜炎时，压痛以上腹病变区最明显；触诊肌紧张是壁层腹膜受刺激而引起的反射性的腹肌痉挛所致，且不受病人的意志所支配，为腹膜炎的重要客观体征；轻度肌紧张是早期炎症或腹腔内出血刺激引起； 明显肌紧张见于较重的细菌性感染炎症刺激，如化脓坏疽阑尾炎、肠穿孔等触诊高度肌紧张时腹壁呈“板状硬”，主要见于胃、十二指肠穿孔或胆道穿孔的早期，腹膜受胃液、胰液、胆汁的强烈化学性刺激所致；腹膜炎时间较长时，由于腹腔渗液

25、增加，消化液被稀释，支配腹膜的神经麻痹等因素，腹肌紧张反而程度减轻；结核性腹膜炎触诊呈揉面感；触诊判断肝脾有无肿大，有无异常的肿块，如肝癌破裂出血的病人可触及肝癌的肿块；急性绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠襻；小儿因蛔虫团致肠梗阻其肠内蛔虫团呈柔软的条索状团块肠套叠呈腊肠样伴压痛性肿块；便秘病人可扪及粪块积聚的肠襻；叩诊先从无痛区开始，用力要均匀；叩诊时重点检查肝浊音界是否消失、有无移动性浊音及叩痛最明显的部位；肝浊音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游离气体； 移动性浊音阳性是腹腔积液的体征，说明腹腔内有渗液或出血；听诊肠鸣音活跃、音调高、音响较强、气过水声伴腹痛，提示有机械性肠梗阻；肠鸣音消失是肠

26、麻痹的表现， 多出现于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期；低血钾时肠鸣音弱或消失；幽门梗阻或胃扩张时上腹有振水音；肛门指检注意肛门是否松弛、直肠温度，直肠内有无肿物、触痛，指套有无血迹和粘液等；盆腔位阑尾炎可有右侧盆腔触痛，盆腔脓肿或积血在直肠膀胱陷凹处饱满感、触痛或波动；诊断性腹腔穿刺和灌洗对诊断不确切的急腹症可采用，尤其对疑有内出血、全腹膜炎病因不清，病人不能清楚准确陈述病史或表达症状者更适用；对诊断已明确或严重腹胀者不宜采用；多在两侧下腹脐和髂前上棘连线的中外1/3交界处选择穿刺点诊断性腹腔穿刺如抽出不凝血，说明有内出血；如是混浊液体或脓液，多为腹腔内感染或消化道穿孔；若系胆汁样液体，常

27、是胆囊穿孔；若为急性胰腺炎，可将穿刺液作淀粉酶测定；实验室检查白细胞计数检查可提示有无炎症、中毒；红细胞、血红蛋白、血细胞比容的连续观察用以判断有无腹腔内出血；尿中大量红细胞提示泌尿系损伤或结石；尿胆红素阳性说明存在梗阻性黄疸；疑有急性胰腺炎时，血、尿或腹腔穿刺液淀粉酶明显增高实验室检查腹腔脓性穿刺液涂片镜检，革兰阴性杆菌提示继发性腹腔炎，溶血性链球菌可为原发性腹膜炎，革兰阴性双球菌为淋菌感染；人绒毛膜促性腺激素（HCG）测定对诊断异位妊娠提供帮助；X线检查膈下游离气体： 消化道穿孔或破裂的证据；气体进入腹膜后提示十二指肠或升结肠后壁穿孔；多个液气平面或较大液气平面 说明存在机械性小肠梗阻；异

28、常的钙化影包括胆结石、 肾或输尿管结石、阑尾粪石、 胰腺内结石等；B超检查肝、胆、胰、脾、肾、输尿管、阑尾、盆腔内病变迅速评价的首选方法；对实质性脏器的损伤、破裂、占位病变及阑尾粪石、管壁增厚及阑尾脓肿、盆腔妇科疾病均敏感；对腹腔内出血和积液，不但可探测积血、积液的量，而且可在B超引导下腹腔穿刺抽液；泌尿系结石可见患侧肾盂积水、输尿管扩张及结石影像；其他检查CT：对实质性脏器自发破裂或创伤后破裂出血、急性胰腺炎的蜂窝织炎、液体积聚、出血坏死、囊肿形成等有重要诊断价值；不受气体干扰。内镜：动脉造影：疑有肝破裂出血、胆道出血或小肠出血等疾病采用选择性动脉造影确定诊断，可同时用选择性动脉栓塞止血；陷阱易犯错误处各种不同规律的腹痛可出现在同一疾病的不同病程中，并可相互转化；不同的疾病也可表现相似的腹痛；应注意老年人、衰竭者、小儿、经产妇、肥胖者及休克病人，腹膜刺激征常较实际为轻；伴随的全身症状如心率快、大汗淋漓、呼吸急促、休克等有时会掩盖腹部症状和体征；外科