肺癌的姑息治疗教学课件

1、晚期肺癌的姑息治疗晚期肺癌的姑息治疗死亡轨迹Page 2死亡轨迹Page 2姑息医学的源起与发展安宁院（HOSPICE）起始于12世纪原指朝圣途中的驿站。 1879年：柏林的一位修女玛丽.艾肯亥将其修道院主办的安宁院作为收容晚期癌症的场所。 1950年：西西里 桑德丝女士得到一位肿瘤患者遗留下来的500磅英镑作为基金，成立更为人性化的安宁院。1967年：世界第一座现代化兼医疗科技及心理照顾的圣科利斯朵夫安宁院正式在伦敦建立。1976年：在美国康州成立了美洲的第一家安宁院，此后圣科利斯朵夫模式的善终照顾的安宁院如雨后春笋般的在欧美各地建立。Page 3姑息医学的源起与发展安宁院（HOSPICE）

2、起始于12世纪 90年代初期，亚洲的日本，新加坡及台湾、香港也开始发展。在世界各地“自然死”法案，如台湾“安宁缓和医疗条例”的相继出台，促进了各地姑息医学的蓬勃发展。90年代初期中国首家宁养院”成立于汕头大学医学院第一附属医院。姑息医学的源起与发展Page 4 90年代初期，亚洲的日本，新加坡及台湾、香港也开始发展。姑世界卫生组织确定的癌症综合控制规划包括: 癌症的预防 癌症的早期诊断 癌症的根治性治疗 癌症疼痛及其它症状的控制即姑息治疗Page 5世界卫生组织确定的癌症综合控制规划包括:Page 5肿瘤治疗呼唤人文关怀医生已经习惯将病人分成“有治疗价值”和“无治疗价值”两类后者恰恰是最需要享

3、受到现代医学技术服务的Page 6肿瘤治疗呼唤人文关怀Page 61姑息治疗的概念Page 71姑息治疗的概念Page 7姑息治疗的定义Palliative care is an approach that improves the quality of life of patients and their families facing the problem associated with life-threatening illness, through the prevention and relief of suffering by means of early identifica

4、tion and impeccable assessment and treatment of pain and other problems, physical, psychosocial and spiritual.姑息治疗是通过对那些对治愈性治疗无反应的病人的积极整体照顾,通过对患者疼痛等症状以及其他生理、心理和精神方面问题的早期诊断和正确评估，来缓解和处理患者痛苦的治疗措施。姑息治疗目的是提高癌症患者生活质量，帮助患者及家属面对与威胁生命疾病相关的各种问题。 WHOPage 8姑息治疗的定义Palliative care is an a姑息治疗姑息治疗是一种特殊的专门学科，其对象是患有

5、进展性、不可治愈疾病的人；应有的态度是视病人及家属为一体，躯体、心理、精神、社会的治疗统一在一起；采取主动的全面的医疗及护理以提高患者的生存质量；姑息治疗同样可用于早期的病人并与抗肿瘤治疗相结合。（支持治疗与抗肿瘤同样重要 ！）Page 9姑息治疗姑息治疗是一种特殊的专门学科，其对象是患有进展性、不姑息治疗保守治疗临终关怀（palliative care）（Hospice care）Page 10姑息治疗保守治疗临终关怀（palliative care概念区分临终关怀更侧重于终末期病人的处理,而姑息治疗则贯穿于整个治疗过程的始终。临终关怀已不包含有常规抗癌治疗,而姑息治疗常含有常规抗癌治疗手段

6、,如姑息性手术、姑息性放、化疗等;Page 11概念区分临终关怀更侧重于终末期病人的处理,而姑息治疗则贯穿于2 姑息治疗的时机Page 122 姑息治疗的时机Page 12Page 13早期姑息治疗在转移性非小细胞肺癌的研究-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。NEnglJMed2010;363:733-42Page 13早期姑息治疗在转移性非小细胞肺癌的研究-J新诊断的转移性非小细胞肺癌的患者N=151标准肿瘤治疗+早期姑息治疗标准肿瘤治疗-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。NEnglJMed2010;

7、363:733-42主要终点指标：12周时生活质量的改变Page 14新诊断的转移性非小细胞肺癌的患者标准肿瘤治疗标准肿瘤治疗-J早期姑息疗法：减轻痛苦-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。NEnglJMed2010;363:733-42Page 15早期姑息疗法：减轻痛苦-Jennifer S. Temel,-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A，et al。NEnglJMed2010;363:733-42Page 16-Jennifer S. Temel, M.D., Jose早期姑息疗法：减轻痛苦-Jennifer

8、 S. Temel, M.D., Joseph A，et al。NEnglJMed2010;363:733-42Page 17早期姑息疗法：减轻痛苦-Jennifer S. Temel,早期姑息疗法：延长生命中位OS：11.6 months （ 95% CI, 6.4 to 16.9)中位OS：8.9 months (95% CI, 6.3 to 11.4)P = 0.02-Jennifer S. Temel, M.D., Joseph A,et al.NEnglJMed2010;363:733-42Page 18早期姑息疗法：延长生命中位OS：11.6 months中位O早期姑息治疗对转移性

9、非小细胞肺癌患者化疗和临终护理的影响2012年12月，麻省总医院癌症中心在J Clin Oncol 发表了另外一篇文章，此文是对2010年NEJM所发表的“非小细胞肺癌姑息治疗”的二次分析，观察早期姑息治疗对这些患者的化疗和临终护理的影响。研究设计如前所述，151例患者随机接受标准治疗方案+早期姑息治疗或受标准治疗方案。在18个月的随访中，大多数病人（n = 133; 88.1%）死亡研究终点：化学治疗的次数和类型；化疗和临终护 理的频率和时间Page 19早期姑息治疗对转移性非小细胞肺癌患者化疗和临终护理的影响20研究结果早期姑息治疗组患者的化学治疗等级，与标准治疗组基本相似Joseph A

10、. Greer, et al. J Clin Oncol. 2012;30(4):394-400Page 20研究结果早期姑息治疗组患者的化学治疗等级，与标准治疗组基本相研究结果早期姑息治疗组死亡前60天内进行化疗的患者比例，显著低于标准治疗组(52.5% vs. 70.1%, P=0.05)Joseph A. Greer, et al. J Clin Oncol. 2012;30(4):394-400Page 21研究结果早期姑息治疗组死亡前60天内进行化疗的患者比例，显著研究结果早期姑息治疗组接受宁养院治疗超过1周的患者比例，显著大于标准治疗组(60.0% vs. 33.3%, P=0.0

11、04)Joseph A. Greer, et al. J Clin Oncol. 2012;30(4):394-400Page 22研究结果早期姑息治疗组接受宁养院治疗超过1周的患者比例，显著结论对转移性非小细胞肺癌早期姑息治疗并不能降低患者化疗的等级但早期姑息治疗联合标准治疗可以帮助优化临终化疗和过渡临终关怀的选择时间提高生活质量、延长生命Page 23结论对转移性非小细胞肺癌早期姑息治疗并不能降低患者化疗的等级早期姑息治疗：Living better？Living Longer?Page 24早期姑息治疗：Living better？Living LPaul A. Glare. Early

12、 Implementation of Palliative Care Can Improve Patient Outcomes. J Natl Compr Canc Netw, 2013;11:S-3-S-9 Page 25Paul A. Glare. Early Implement基于7项已发表的RCTs，ASCO发布的临时临床意见ASCO.JClinOncol.2012,30:880Page 26基于7项已发表的RCTs，ASCO发布的临时临床意见ASC姑息治疗应贯穿癌症诊治的全过程Page 27姑息治疗应贯穿癌症诊治的全过程Page 27阶段贯穿癌症治疗全过程抗癌治疗与姑息治疗相结合。

13、治疗对象是可以或可能根治的癌症患者。此阶段的姑息治疗主要缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，保障患者治疗期的生活质量抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。治疗对象是无法根治的晚期癌症患者。其姑息治疗的主要任务是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量作用及内涵终末期治疗及善终服务IIIIIIPage 28阶段贯抗癌治疗与姑息治疗相结合。抗癌治疗可能不再获益时，应以癌症治疗的延续抗癌治疗姑 息 治 疗死亡丧居服务患病诊断Page 29癌症治疗的延续抗癌治疗姑 息 治 疗死亡丧居服务3 姑息治疗的内容和方法Page 303 姑息治疗的内容和方法Page 30姑息治疗的目的改善癌症患者的生存质量；帮助癌症患

14、者以较平静的心境和较强的毅力面对困难；帮助癌症患者积极生活直至死亡；帮助癌症患者家属面对现实，承受打击。姑息治疗的主要任务是缓解癌症本身和治疗所致的症状及并发症，减轻患者的躯体痛苦和心理负担Page 31姑息治疗的目的改善癌症患者的生存质量；姑息治疗的主要任务是确定治疗目标确定疾病是否真的无法治愈 正确处理局部与全身的关系 尊重患者的意愿和治疗目的正确评估治疗给患者带来的利弊得失姑息治疗的策略Page 32确定治疗目标姑息治疗的策略Page 32基本要素 四全服务全人全家全队全程 四大要素 躯体的身 心理的心 社会的社 心灵的灵 Page 33基本要素 四全服务全人全家全队全程 四大要素 躯体

15、的身 心姑息治疗的内容Page 34姑息治疗的内容Page 34姑息治疗模式Page 35姑息治疗模式Page 35治疗的内容处理并缓解症状控制疼痛。 5个最常见的症状：疼痛 (64%)厌食 (34%)便秘 (32%)疲倦 (32%)呼吸困难(31%)其他症状：恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、吞咽困难、焦虑、抑郁等Page 36治疗的内容处理并缓解症状Page 36严重干扰癌症患者生活质量及生命的18种症状 疼痛 抑郁 口腔问题 食欲减退 腹泻 恶心 恶病质 呼吸困难 呕吐 焦虑 乏力 多汗 便秘 呃逆 终末期烦乱不安 谵妄 失眠 终末期呼吸问题国际姑息治疗协会(IAHPC)列出姑息治疗基本药品

16、共33种，缓解癌症患者症状/iahpc-list-of-essential-drugs-for-palliative-care Page 37http:/inctr-palliative-care-hIAHPC姑息治疗基本药物表Page 38IAHPC姑息治疗基本药物表Page 38晚期肺癌的常见并发症上腔静脉阻塞综合征癌性淋巴管炎肺栓塞骨转移、骨疼痛及病理性骨折等并发症脊髓压迫综合征肺部感染恶性胸水电解质紊乱营养不良及恶病质Page 39晚期肺癌的常见并发症Page 39CASE患者女性，41岁，因“右肺腺癌术后1+年，呼吸困难1+月”入院。1+年前于我院行右肺腺癌切除术（T4N3M0)，术

17、后TC方案化疗一周期。1+月前出现呼吸困难，活动后加重，伴轻微咳嗽、咯痰，无发热热，予抗感染治疗，患者呼吸困难无缓解。Page 40CASE患者女性，41岁，因“右肺腺癌术后1+年，呼吸困难1Page 41Page 41Page 42Page 42Page 43Page 43Page 44Page 44Page 45Page 45Page 46Page 46Page 47Page 47诊断肺癌术后复发伴淋巴结转移合并：1、肺部侵袭性真菌感染？ 痰培养阴性，G试验（）2、肺部细菌感染？ 痰培养阴性，PTC 0.05ng/ml，白细胞升高不明显10.82 109/L，N775，抗感染治疗无效3、癌

18、性淋巴炎Page 48诊断肺癌术后复发伴淋巴结转移Page 48癌性淋巴管炎(lymphangitic carcinomatosis，PLC)癌性淋巴管炎又称为癌性淋巴管播散，是肿瘤细胞转移到肺淋巴管内以后引起的病变。以腺癌致病者为多，最常见于肺、胃、乳房、结肠和胰腺等处癌肿的转移。转移途径 (-) 是肿瘤细胞经淋巴干道转移到纵隔淋巴结，再逆行到肺门淋巴结，淋巴结受累肿大，使相应的肺门淋巴引流受阻而发生返流。 (二)是肿瘤细胞经血行转移到肺部小动脉内形成癌栓或有肿瘤结节，进一步发展则肿瘤细胞穿过血管进入肺间质和淋巴管内而发病Page 49癌性淋巴管炎(lymphangitic carcinom

19、at表现肿瘤细胞在淋巴管内生长繁殖，或/及淋巴引流受阻，都使淋巴管扩张，局部可出现间质性肺水肿，也可因肿瘤细胞的成纤维反应而致间质增生，再加上肿瘤细胞在间质内生长，致使间质性病变加重，多见于淋巴管及结缔组织丰富的支气管血管周围，小叶间隔及胸膜下区域Page 50表现肿瘤细胞在淋巴管内生长繁殖，或/及淋巴引流受阻，都使淋巴CT表现影像表现多呈网状结节影，支气管束增粗，HRCT表现为小叶间隔呈串珠形增厚，肺小叶在增厚的间隔衬托下呈典型的多边形形态，有一定的特征。 结合病史 肺门纵膈淋巴结长大 胸膜不规则增厚 胸腔积液 则高度怀疑此病Page 51CT表现影像表现多呈网状结节影，支气管束增粗，HRC

20、T表现为CT表现分为三型：1.轴心间质增生为主：从肺门到周围肺野可见血管或/和支气管壁增粗增厚，甚至可见小叶核心增粗，少见或者不见小叶间隔增宽；2.周围间质增厚为主：小叶间隔增宽为突出表现，呈条状垂直于胸壁或连成长条状，在肺的中心部分可见因小叶间隔增宽而衬托出多边形的小叶轮廓，少见或者不见有轴心间质增厚现象；3.轴心间质及周围间质增厚都有。如果以小叶间隔增厚为主的病例，肺功能会损害迅速，多于短期内死于呼吸衰竭。Page 52CT表现分为三型：1.轴心间质增生为主：从肺门到周围肺野可Page 53Page 53Page 54Page 54Page 55Page 55鉴别诊断肺结节病间质性肺水肿肺

21、纤维化Page 56鉴别诊断肺结节病Page 56预后癌性淋巴管炎的呼吸困难、咳嗽等症状，对解痉药反应差。癌性淋巴管炎，预后差。诊断PLC后生存期10-30个月，平均13个月。Page 57预后癌性淋巴管炎的呼吸困难、咳嗽等症状，对解痉药反应差。PaCase患者40岁，男性，因“诊断右上肺癌2+年，咯血、咳嗽3+天”入院 查体：右上肢轻度水肿，右上肺叩浊，闻及管样呼吸音Page 58Case患者40岁，男性，因“诊断右上肺癌2+年，咯血、咳嗽Page 59Page 59 上腔静脉阻塞综合征住院过程中，上肢输液后出现：双上肢水肿明显加重，头面部水肿，胸壁静脉曲张，气紧Page 60 上腔静脉阻塞

22、综合征住院过程中，上腔静脉综合症（superior vena cava syndrome,SVCS） 又称上腔静脉阻塞综合症或纵隔综合症，是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合症。Page 61上腔静脉综合症（superior vena cava syn上腔静脉解剖特点 管壁较薄，内部血流压力低，被多组淋巴结所包绕。为血液自头、颈、上肢及上胸回流到右心的主要静脉通道。Page 62上腔静脉解剖特点 管壁较薄，内部血流压力低，被多组淋巴结所包临床表现静脉回流障

23、碍表现 1、头颈部及上肢出现非凹陷性浮肿,护肩状水肿2、发绀3、常伴有头晕、头胀。 平卧时加重,坐位或站立时症状减轻或缓解。当阻塞发展迅速时，上述症状加剧，水肿可涉及颜面、颈部，甚至全身，有时还可并发胸腹水及心包积液。 Page 63临床表现静脉回流障碍表现 Page 63临床表现4、静脉怒张 上腔静脉出现急性阻塞后阻塞部位在奇静脉入口以上者，血流方向正常，颈胸部可见静脉怒张 阻塞部位在奇静脉入口以下者，血流方向向下，胸腹壁静脉均可发生曲张 如上腔静脉和奇静脉入口均阻塞时，侧支循环的建立与门静脉相通，则可出现食管、胃底静脉曲张Page 64临床表现4、静脉怒张Page 64临床表现 气管、食管

24、及喉返神经受压表现咳嗽、呼吸困难、进食不畅、声音嘶哑及Horner综合症Page 65临床表现 气管、食管及喉返神经受压表现Page 65辅助检查上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa（正中静脉为0.491.47Kpa），下肢正常。上腔静脉造影了解阻塞部位及其分支受累的程度和侧支循环情况等。胸片、CT或MRI：上纵隔（右侧占75%）肿块，纵隔和气管旁淋巴结肿大，胸水（右侧多见）放射性核素血管造影内镜：纤支镜、纵隔镜细胞学或病理学检查：手术活检（锁骨上淋巴结、剖胸探查），痰、支气管镜冲刷物、胸水等细胞学检查Page 66辅助检查上、下肢静脉压测量：上肢常可达1.6Kpa（正中静综合治疗原则一

25、般处理1、半坐卧位或高枕卧位、吸氧，能减少心输出量和静脉压力2、限制液体及钠盐入量，低盐饮食，3、适当利尿剂4、抗凝5、糖皮质激素：大剂量，一般37天，能暂时减轻呼吸困难，缓解与肿瘤坏死和放疗有关的水肿和炎症反应，进而改善阻塞情况，且对SCLC和淋巴瘤有协同治疗作用6、使用止痛与镇静剂，可能减轻胸痛及呼吸困难而而致的焦虑与不适 7、避免注射臂静脉，特别是不可注右侧Page 67综合治疗原则一般处理Page 67治疗原发病放疗化疗靶向治疗手术治疗治疗： Page 68治疗原发病治疗： Page 68疼痛的治疗Page 69疼痛的治疗Page 69癌痛产生的影响是一个恶性循环的过程身心食欲不振，营

26、养不良 睡眠障碍，消瘦工作能力下降或丧失 活动能力下降免疫力低下，易感染 疾病进展药物的依赖感，对家人过度依赖 丧失尊严疼痛导致焦虑等负性情绪 痛域下降 疼痛导致对肿瘤的过度医疗 浪费医疗资源加重疼痛感受疼痛恶性循环向亲友、环境辐射“痛苦”Page 70癌痛产生的影响是一个恶性循环的过程身心食欲不振，营养不良 国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答摘自：International Association for the study of painPage 71国际疼痛学会对疼痛的定义疼痛是一种令人不

27、快的感觉和情绪上的 什么是总疼痛（Total Pain)Dame Cicely Saunder首次提出总疼痛概念 CAPC手册完整定义：总疼痛是包括各种 对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称，如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸多因素Page 72什么是总疼痛（Total Pain)Dame Cicely 理解总疼痛（Total Pain)躯体来源非癌症疾病癌症衰弱的症状治疗副作用压抑失去社会地位失去工作(威信、收入)家庭中的地位慢性疲劳、失眠身体变形愤怒官僚作风造成失误朋友不探视推迟诊断庸医治疗失效忧虑医院及家庭护理担心家庭担心死亡精神不安、内疚担心疼痛家庭经济身体失控不确定的未来总疼痛

28、Page 73理解总疼痛（Total Pain)躯体来源非癌症疾病癌症衰癌痛评估的工具疼痛强度评估数字测定评分（NRS, numberical rating scale）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS, verbal rating scale）目测模拟法（VAS, visual analogue scale ）脸谱法（Wong-Baker脸）VRS和NRS是临床上最常用的评价工具，VAS评分则是基础的研究工具 癌症三阶梯止痛指导原则2002 Page 74癌痛评估的工具疼痛强度评估癌症三阶梯止痛指导原则2002 P0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度

29、)： 疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)： 持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002 简易疼痛强度分级法(VRS)Page 750级： 无痛癌症三阶梯止痛指导原则2002划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线无痛最痛常见的两种方式将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间的距离(mm)作为疼痛指数将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线交叉点相对应的数字代表疼痛程度癌症三阶梯止痛指导原则2002

30、视觉模拟法(VAS、划线法)Page 76划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛012345678910癌症三阶梯止痛指导原则2002 Page 77数字分级法(NRS)用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛Page 787岁以下儿童

31、或认知障碍成年人的疼痛评估 0 疼痛的强度分级 疼痛=0-3/10 轻度疼痛 疼痛=4-7 /10 中度疼痛 疼痛=7-10 /10 重度疼痛Page 79疼痛的强度分级 疼痛=0-3/10 轻度疼痛Pa癌症疼痛的综合治疗神经阻断、姑息手术与部分切除术，15硬膜外和鞘内止痛药26静脉和皮下用药520口服、经皮和直肠用药7580Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafri

32、dda, Caracenl, and Gamba, 1990Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988 Page 80癌症疼痛的综合治疗神经阻断、姑息手术硬膜外和鞘内止痛药静脉和 WH

33、O三阶梯止痛方案的基本原则按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节Page 81 WHO三阶梯止痛方案的基本原则按阶梯给药Page 8WHO 3- 阶梯疗法1 mild (1 3/10)2 moderate (4 6/10)3 severe (7 - 10/10)吗啡氢吗啡酮 羟考酮芬太尼美沙酮 辅助药可待因氢可酮羟考酮曲马多 辅助药ASA扑热息痛NSAIDs 辅助药Page 82WHO 3- 阶梯疗法1 mild (1 3/10)2 非阿片类药物非阿片类药物：NSAIDs癌痛治疗基础用药解热、止痛及抗炎作用无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类

34、药物癌症三阶梯止痛指导原则2002 Page 83非阿片类药物非阿片类药物：癌症三阶梯止痛指导原则2002 P阿片类药物阿片类药物：癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性（无天花板效应）剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药Page 84阿片类药物阿片类药物：Page 84阿片类药物使用的注意事项按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成Page 85阿片类药物使用的注意事项按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结硫酸吗啡控释片的剂量个体化方案 当患者应用MST后达不到12小时镇痛并需要 加用

35、即释吗啡时，即应当考虑增加下次MST 的用量 当突破性疼痛发生时，应用即释吗啡来处理， 其剂量是12小时MST剂量的1/4-1/3 按应按30%-50%增加剂量 每24小时调整剂量1次TIME原则ElevateManageIncreaseTitrate初始剂量由疼痛程度及服药史而定，一般MST1030mg开始，每12小时服药1次。Page 86硫酸吗啡控释片的剂量个体化方案 MST剂量滴定方法例：重度疼痛患者初始剂量的确定 MS Contin 30mg q12h按时给药 + 必要时 = 次日按时剂量 d1 MS 30mg q12h d1 prn 速效 30mg2 总量 MS 120mg d2

36、60mg q12h d2 prn 速效30mg4 总量 MS 240mg d3 120mg q12h合适剂量 充分镇痛 副作用可忍受Page 87MST剂量滴定方法例：重度疼痛患者Page 87成功控制疼痛的标准3-3标准数字评估法的疼痛强度3或达到024小时疼痛危象次数324小时内需要解救药物次数3阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成睡眠不受疼痛影响白天安静时无疼痛站立活动时无疼痛Page 88成功控制疼痛的标准3-3标准数字评估法的疼痛强度3或达到阿片类药物剂量换算表癌症三阶梯止痛指导原则200210mgPage 89阿片类药物剂量换算表癌症三阶梯止痛指导原则200210mgP神经病理性疼

37、痛(neuropathic pain)临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等 阿片类药单用疗效欠佳治疗 辅助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量 灼痛 三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林; 多虑平;去甲丙咪嗪) 电击样痛 抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平) 难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。Page 90神经病理性疼痛(neuropathic pain)临床 癌性疼痛推荐姑息治疗用于缓解癌症疼痛的基本药品目录如下：轻度、中度疼痛：对乙酰氨基酚，布洛芬，双氯芬酸，曲马多，可待因；中度、重度疼痛：吗啡（即释剂或缓释剂），芬太尼（透皮贴剂），羟考酮，美沙酮（即释剂）神经病理性疼痛：阿米替林，卡

38、马西平，地塞米松，加巴喷丁；内脏疼痛：丁溴东莨菪碱Page 91癌性疼痛推荐姑息治疗用于缓解癌症疼痛的基本药品目录如下：Pa哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛其镇痛作用吗啡1/8-1/10作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h注射吗啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3h反复肌注可致肌肉组织重度纤维化代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2代谢产物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作对哌替啶用于癌痛的正确认识Page 92哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛对哌替啶用于癌痛的正确认识P呼吸系统症状

39、呼吸困难和临终呼吸道阻塞是晚期及终末期癌症患者呼吸系统常见的严重症状。推荐用于姑息治疗缓解呼吸症状的基本药品目录如下：呼吸困难：吗啡临终呼吸道阻塞：丁溴东莨菪碱Page 93呼吸系统症状呼吸困难和临终呼吸道阻塞是晚期及终末期癌症患数年数月至1年数周至数月见干预措施（PAL-11)评估症状程度治疗根本病因/合并情况：放疗/化疗胸腔穿刺/引流/置管支气管镜治疗支气管扩张剂，利尿剂，激素，抗生素，输血缓解症状：如果症状重但可逆，且有适应症可给予临时通气支持治疗（CPAP,BiPAP)低氧者给予氧疗焦虑时给予苯二氮卓药物治疗（如初始应用，可予以劳拉西泮，0.5-1mg po/4h必要时）咳嗽或呼吸困难

40、可予以阿片类药物（如初始应用，可予以吗啡 2.5-10mg po/4h必要时）非药物治疗有通风，降温，放松，体疗等。培训，心理，情感支持满意：呼吸困难和症状控制满意患者/家属痛苦减少可接受的控制感照护人员负担减轻情感关系加强生活质量提高Personal growth and enhanced meaning不满意继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗加强姑息治疗力度咨询或转诊给姑息治疗/临终关怀机构继续再评估生存预期干预措施再评估呼吸困难PAL-10数日至数周（临终患者）Page 94数年见干预措施（PAL-11)评估症状程度满意：不满意继续治数年数月至1年数周至数月干预措施（见P

41、AL-10)满意：呼吸困难控制满意患者/家属痛苦减少控制感可接受照护负担减轻情感关系加强生活质量提高Personal growth and enhanced meaning不满意加强姑息治疗力度并咨询姑息治疗专家对顽固的呼吸困难可予以镇静治疗（见PAL-30)继续再评估生存预期干预措施再评估PAL-11数日至数周（临终患者）评估症状程度对无法交流的患者通过痛苦体征来判断呼吸困难注重保证舒适度在恰当时机处理基本状况缓解症状用阿片药物处理咳嗽/呼吸困难/气急（初始应用，可予以吗啡，5-10mg PO/4h prn；1-4mg IV 4hr prn）用苯二氮卓类药物处理焦虑/躁动/气急（初始应用，可

42、予以劳拉西泮，0.5-1mg PO orIV/4h prn）非药物治疗：培训，心理，情感支持（见PAL-10)减少过多分泌物（东莨菪碱，0.4mg SC/4h prn;1.5mg/贴，1-6贴/3d；1%阿托品眼液 1-2滴SL/4h prn）放疗/化疗如果主观感觉吸氧能改善症状，可予以吸氧按照指征维持/撤离有时限的机械通气解决患者/家属关于治疗选择，预后，可逆性等咨询必要时可予以镇静如果考虑入量过多加重呼吸困难，可以停止液体支持/考虑用低剂量利尿剂为患者/家属提供因呼吸衰竭而死亡的指导情感支持呼吸困难继续治疗和评估症状及生活质量，根据实际情况调整治疗Page 95数年干预措施（见PAL-10

43、)满意：不满意加强姑息治疗力度并阿片类药物治疗呼吸困难机制用于中枢右后脑回阿片受体，调节中枢对呼吸困难的感知。降低呼吸中枢对CO2的敏感性，减弱过度的反射性呼吸兴奋，使急促浅表的呼吸得到缓解中枢镇静作用，降低新陈代谢，减少氧耗量，从而减少通气量。镇静作用消除患者的焦虑、恐惧情绪、扩张外周血管、降低外周阻力，减轻心脏前后负担Page 96阿片类药物治疗呼吸困难机制用于中枢右后脑回阿片受体，调节中枢Meta-分析18项双盲随机对照研究阿片药物减轻呼吸困难的临床疗效，结果显示：吗啡可以显著减轻患者呼吸困难(P=0.0008)。口服或者肠道外给药途径缓解呼吸困难的疗效较雾化吸入效果更好 (p=0.02

44、)。Page 97Meta-分析18项双盲随机对照研究阿片药物减轻呼吸困难的临注 意阿片药物治疗呼吸困难时阿片药物的剂量通常低于控制疼痛所需的用药剂量，但是治疗窗(有效/中毒)也更狭窄。对于未使用过阿片类药物的呼吸困难患者，吗啡用药从低剂量开始，用药后密切观察，必要时监测氧饱和度等客观指标。若证实患者对阿片类药物无效，应及时停药。Page 98注 意阿片药物治疗呼吸困难时阿片药物的剂量通常低于控制疼痛消化系统症状基本药品目录厌食：醋酸甲地孕酮，地塞米松，氢化可的松；中药治疗恶心、呕吐：灭吐灵，氟哌啶醇，丁溴东莨菪碱，地塞米松，苯海拉明，奥曲肽，针灸治疗便秘：番泻叶，比沙可啶，矿物油灌肠剂，中药灌肠；腹泻：口服补液盐，洛哌丁胺，奥曲肽。Page 99消化系统症状基本药品目录Page 99满意：恶心/呕吐症状控制满意患者/家属痛苦减少照护人员负