XXXX病理科各项制度

1、PAGE 62PAGE 61第一章 病理科各项制度一、 病理科工作制度1、活体组织标本应及时用固定，注明科别及病员姓名，连同申请单送病理科。2、送检脏脏器和较较大的标标本，不不要切开开和翻转转，对较较小病灶灶加以标标记。做做快速冰冰冻切片片时，一一般应在在前一日日与病理理科联系系。3、凡各科科室需检检癌细胞胞的分泌泌物、穿穿刺标本本必须新新鲜，取取材后立立即送交交病理科科。盛检检癌细胞胞标本的的用具必必须干净净，以免免污染，混混淆诊断断。4、病理切切片编号号应长期期保存。活活检大体体标本一一般保存存半月。尸尸检大体体标本一一般保存存数年，组组织切片片和蜡片片以及有有科研价价值的标标本均应应分类

2、整整理，长长期保存存。5、活体组组织检查查应于三三至五日内内发出报报告，冰冰冻切片片30分分钟内报报告。6、院内借借片需办办理登记记手续，院院外借片片需凭医医疗单位位证明经经医务科科批准。7、尸检按按照解解剖尸体体规则执执行。二、病理科科诊断室室工作制制度1.诊断医医师应认认真核对对切片号号，切片片数及申申请单所所填写送送检的组组织数是是否相符符，不符符者应立立即与技技术室取取得联系系。2.在阅片片发现存存在制片片质量问问题，及及时反馈馈给技术术室，以以便纠正正。若制制片质量量不佳影影响诊断断时，应应要求技技术室重重新制片片。3.严格执执行诊断断医师的的准入制制度，按按规范执执行诊断断医师独独

3、立签名名、签发发报告权权。4.对疑难难病例科科内首先先组织会会诊读片片。需送送外院会会诊或参参加读片片的病例例由负责责诊断医医师复核核同意后后可送出出。5.所有病病理诊断断书应有有诊断医医师亲笔笔签名。在在签发前前，应仔仔细核对对，以防防错漏。6.病理医医师一律律不得签签发假诊诊断报告告。如遇遇诊断书书遗失等等特殊原原因，经经科主任任同意后后方可以以补发。7.按规定定时间发发送诊断断报告书书。若遇遇重取、深深切、脱脱钙、特特殊检查查时，不不能如期期发出报报告、诊诊断医师师应签发发“延缓病病理诊断断报告通通知单”。8.病理诊诊断书送送至各科科室，由由该科正正式工作作人员签签收。三、技术室室工作制

4、制度1.严格执执行技术术室各项项操作规规程及查查对制度度，切片片完成后后交付时时，做好好验收记记录。2.各种试试剂、染染液的配配制，应应严格按按试剂配配方进行行，贴上上统一标标签，注注明名称称、浓度度、配制制日期并并建立技技术室工工作记录录。3.组织脱脱水剂量量要保证证浓度及及质量，要要定期测测定、定定期更换换。4.贵重仪仪器设备备专人保保管，定定期做好好设备的的清洁保保养工作作。5.易燃易易爆化学学试剂避避光存放放，专人人保管。四、细胞室室工作制制度1.严格执执行查对对制度，若若发现标标本与申申请单不不符者应应及时与与送检医医师联系系。发现现干涸等等不合要要求的标标本，一一律不予予收受检检查

5、。2.收到标标本后，根根据各种种标本的的不同操操作规则则和制片片要求及及时制成成涂片。3.严格掌掌握染片片时间，适适时更换换试剂，保保证涂片片染色清清晰、质质量稳定定。4.建立疑疑难片读读片制度度，对疑疑难片科科内集体体读片不不能确定定诊断，可可转上级级医院会会诊。5.做好细细胞学资资料登记记、归档档工作，对对恶性及及可疑脱脱落细胞胞涂片加加盖玻片封封固保存存。6.废弃的的细胞学学标本应应无害化化处理。五、考勤制制度强化工作纪纪律，增增强组织织纪律观观念，确确保各项项工作顺顺利进行行。本科人员应应认真执执行院有有关纪律律考勤的的各项规规章制度度，切实实做到赏赏罚分明明。本科室考勤勤人员在在科主

6、任任的领导导下，应应坚持原原则、秉秉公办事事，绝不不允许弄弄虚作假假。职工请假须须本人申申请3日日内由主任签签署意见见后报医医务科批批准后方方可离开开，休假假期满返返岗，应应办理销销假手续续，未经经科主任任和院人人事科批批准续假假无效。职工病假必必须持有有保健科科医生“病病情证明明”，经经科主任任批准方方可准假假。上班迟到、脱脱岗、无无故不到到岗，视视情节轻轻重依照照医院相相关规定定予以惩惩处。休病假，事事假，工工休假，探探亲假，婚婚，产假假等，应应按国家家政策规规定执行行。科主任每月月应按要要求如实实准确地地及时统统计填写写考勤表表，如发发现问题题及时纠纠正。六、进修实实习人员员管理制制度按

7、时上下班班，不准准迟到早早退；上班时时间监守守工作岗岗位，不不准擅离离职守。有事要请假假，否则则视情节节轻重给给予批评评教育，直直至予以以辞退。上下班前主主动搞卫卫生。进修生要严严格管理理认真负负责，要培养养他们高高尚的敬敬业精神神，严谨谨的工作作作风，技技术操作作规范化化和标准准化，杜杜绝一切切差错或或事故苗苗头发生生。负责他们的的思想品品德教育育。要求求他们热热情接待待病人，用用文明语语言服务务。进修生要尊尊重老师师和工作作人员，虚虚心学习习，努力力工作。七、病理档档案管理理制度（一）资料料归档制制度1.医师在在诊断工工作结束束后，资料应及及时归档档。2.所有送送检申请请单及玻玻片资料料，

8、均必须须进行登登记，及及时清点点，分类类、归档档。3.文字资资料按年年份和顺顺序装订订成册，上上架或入柜。4.如用计计算机管管理的，必必须有资资料备份份。5.切片必必须晾干干，才能能归档，归档切切片应按按顺序排排列。6.蜡块必必须在切切面封上上蜡后才才能入柜柜。7.归档蜡蜡块应按按序排列列，编号号标签应应朝上，各各种档案案柜外面面应写明明年份和和编号。（二）借片片管理制度度1.活体组组织检查查及尸体体检查的的文字资资料，切切片，蜡蜡块原则则上都要要长期保保存。如如要销毁毁保存220年以以上的资资料，需需经医院院有关领领导批准准，并做做好记录录。2.细胞学学检查宫宫颈刮片片，胸腹腹水及痰痰涂片阴

9、阴性片不不保留外外，其余余资料都都需长期期保存。2.活检和和尸检病病理诊断断按病名名或病理理改变录录入计算算机。3.科内人人员借阅阅资料需需经科主主任同意意，并在在科室内内进行查查阅。5.本院其其他科室室医护人人员借阅阅切片需需经病理理科主任任同意，借借阅人签签字，及及时归还还。6.患者及及其亲属属需借切切片会诊诊，经科科主任登登记办理理，并交交纳押金金，及时时归还切切片时，提提供会诊诊单位意意见并保保证切片片完好后后退还押押金。7.借用的的切片应应妥善保保存，患患方借出出的切片片若有破破损、丢丢失等，应应按规定定支付赔赔偿金，并并承担相相应责任任。8.蜡块为为无法复复制的重重要档案案，原则则

10、上不得得外借。第二章、病病理科仪仪器管理理制度及及操作规规程一、病理科科仪器制度度1.对新购购置的仪仪器，应应首先熟熟悉其功功能方可可使用。2.各种仪仪器均由由专人专专管并挂挂牌，对对无原因因损坏仪仪器设备备者修理理费由损损坏者自自负。3.经常保保持各仪仪器的清清洁，定定期对仪仪器进行行检查、保保养。4.发现仪仪器出现现故障时时，应立立即报告告科主任任，并通通知设备备科进行行修理。5.各仪器器由专人人使用，不不准外借借。各仪仪器均应应严格按按照操作作规程进进行操作作。6.发现仪仪器运转转异常时时，应立立即查找找原因，及及时排除除故障，必必要时应应请医疗疗设备管管理科协协助，由由器械科科维修人人

11、员签收收并注明明修复日日期，按按时交付付使用。二、病理科科各种仪仪器操作作规程（一）显微微镜使用用与维护护制度1日常使使用启用用显微镜镜时应将将显微镜镜放到平平整的案案台上。2接通电电源，调调节光源源，将检验验物置于于载物台台上，并并用压片片夹紧压压两端。3先用低低倍接物物镜，并并将粗对对光螺旋旋徐徐旋旋下，及及至镜下下目的物物出现，再再上下转转动细对对光螺旋旋至目的的物清晰晰为止。4若须放放大，应应旋转镜镜头转换换器更换换高倍镜镜，严禁禁用手推推动接物物镜进行行转换镜镜头。5如须使使用油镜镜时，应应在检验验切片上上滴加一一小滴香香柏油，将将油镜徐徐徐旋下下，至接接物镜与与切片上上的香柏柏相连

12、接接，检测测对象才才可出现现。检测测完毕应应用二甲甲苯擦去去香柏油油。6阅片结结束后，以以二甲苯苯擦去载载物台上上污垢。将将载物台台旋转至至最下方方，将镜镜头转换换器转至至无镜头头或低倍倍镜至载载物台。关关闭电源源罩上显显微镜罩罩。7显微镜镜不宜直直接暴露露在阳光光的照射射之下，以以避免物物镜中透透镜脱胶胶而损坏坏。8接物镜镜和接目目镜必须须保持清清洁，有有灰尘时时可用软软的镜头头刷或洗洗耳球吹吹气；沾沾有污物物时必须须用擦镜镜纸或细细绸布轻轻擦。显显微镜的的表面应应保持清清洁，（二）石蜡蜡切片机机操作规规程1.打开切切片机锁锁定杆，检检查机器器是否运运行正常常。将修修整好的的蜡块样样品放到到

13、夹持器器上，拧拧紧固定定螺杆，检检查调节节方向螺螺杆是否否紧固。 3.将蜡块块固定于于切片机机头上的的夹座内内，调整整到稍离离开切片片能够切切到的位位置上，注注意蜡块块组织切切面与切切片刀口口要垂直直平行。4.再调整整蜡块组组织切面面恰好与与刀口接接触，旋旋紧刀架架，固定定好机头头。根据据所需切切片的厚厚度，选选择切片片厚度的的旋钮,调节粗粗调，使使组织最最大切面面暴露，调调节微调调，连续续切片。6.摇动切切片机手手轮先进进行修整整切片，直直到切出出完整的的最大组组织切面面后，再再进行切切制。7.手动切切片时，用用右手转转动切片片机手轮轮，左手手用毛笔笔托起蜡蜡片进行行切片操操作。8.切下的的

14、蜡带，一一端用镊镊子轻轻轻拉起，应应尽可能能将切片片带拉直直展开，用用毛笔将将蜡带从从刀口向向上挑起起，拉下下蜡带，然然后轻拖拖铺于托托盘内。9.切片完完成后，用用锁定器器将手轮轮锁死，清清理切片片机，登登记使用用记录本本，打扫扫卫生。 （三）电冰冰箱的使使用与维维修1.应放置置平稳，离离墙100厘米，保保证对流流，勿倾倾斜400度。2.调节温温度时，不不可一次次调的过过低，以以免损坏坏保存物物品。3.蒸发器器内冰霜霜较厚时时，应及及时进行行除霜。4.箱内放放置物品品时，需需留有一一定的空空间。5.禁止放放置易挥挥发性、强强酸、强强碱及腐腐蚀性等等物品。6.每月应应将里外外檫拭干干净，保保持清

15、洁洁并远离离热源。7.机器出出现异常常声音时时，立即即拔去电电源，通通知设备备科及时时修理。（四）电动动恒温箱箱操作规规程1.每次使使用前检检查箱内内温度，以以保持温温度在所所需的范范围内。2.使用后后必须将将箱门关关紧，机机身表面面应经常常保持清清洁。3.及时清清除各种种异物，保保持箱内内清洁。4.每天下下班前认认真、仔仔细检查查电源，避避免发生生火灾等等事故。5.如遇到到不致热热或调温温不升时时，应通通知设备备科及时时修理。（五）离心心机使用用与维护1.使用前前应保持持电压平平稳，离离心机放放置平稳稳，无震震动的平平台上。2.转动轴轴应保持持平衡，放放置各种种离心液液时必须须数量一一致。3

16、.按下电电源键，电电源灯及及停止键键灯亮，风风机开始始转动。4.按下启启动键，启启动键灯灯亮，停停止键灯灯关闭，机机器处于于启动状状态。5.转动调调速旋钮钮，机器器转动；转速表表指示转转盘转速速。6.分离操操作结束束，按下下停止键键，待转转盘停稳稳后，打打开离心心器上盖盖，取出出样品。7.使用完完毕后，关闭电源键，檫净灰尘，保持清洁。（六）自动动脱水机机操作规规程1.使用前前应认真真阅读该该机使用用说明书书和操作作手册。脱脱水机放放置位置置应平稳稳。2.设定好好程序，检检查液体体瓶有无无插紧，石石蜡必须须过滤，每每次用完完后必须须擦拭干干净。 2.检查加加热部分分的水位位，检查查试剂量量是否足

17、足够。3.检查提提蓝周围围有无大大头针外外露，以以防提蓝蓝卡住。每每次用完完后必须须擦拭干干净。4.经常检检查蜡缸缸内的石石蜡是否否在标准准线，并并及时添添加或更更换石蜡蜡。5.应经常常保持脱脱水机清清洁。厂厂家维修修时应做做好维修修记录。（七）摊、烤烤片机的的使用与与维护 1用前应应认真阅阅读该机机使用说说明书和和操作手手册。2滩、烤烤片机放放置位置置应平稳稳。3滩、烤烤片机设设置的温温度不要要随意更更改。4滩片机机内用于于滩片的的水应用用自来水水，并注注意经常常更换，保保持清洁洁。5使用完完后应关关闭电源源；发现问问题及时时向科主主任报告告。（八）自动动脱水机机的使用用与维护护1.全封闭闭

18、式用前前设定好好程序，检检查液体体瓶有无无插紧。2.浸蜡用用的石蜡蜡是否足足够，各各种液体体的量是是否充分分，如有有不足及及时地补补充，并并且查找找原因，及及时反应应给设备备科或供供应商，每每次用完完后必须须擦拭干干净，根根据工作作实际标标本的量量，脱水水液和石石蜡由技技术员灵灵活掌握握不定期期地更换换。 三、试剂配制制与更换换制度更换、配制制试剂必必须详细细登记。各种染料试试剂应选选用分析析纯以上上的级别别。配好的试剂剂应盛于于棕色磨口口瓶内，需需冷藏试试剂应放放置于冰冰箱内备备用。瓶签上应标标明试剂剂名称，浓浓度和配配制时间间。废弃试剂建建议由专专业公司司回收，不得直直接排入入下水道道。6

19、.各类试试剂应进进行定期期更换，更更换的时时间应根根据标本本的多少少进行量量化。7.废弃试试剂建议议由专业业公司回回收。目目前应排排入具有有污水处处理功能能的下水水道。四、病理科科试剂与与耗材采采购与管管理制度度（一）病理理科试剂剂与耗材材采购管理理制度1病理科科常所购购的试剂剂必须为为正规生生产厂家家产品，试试剂等级级一般为为分析纯纯。定购购范围参参照病病理科常常用化学学试剂目目录。2特殊染染色的成成套试剂剂根据需需要订购购，并相相对固定定生产厂厂家或公公司，以以保证结结果的统统一性和和方法的的可靠性性。3化学试试剂应根根据试剂剂的性质质及用途途分类存存放。易易燃易爆爆，腐蚀蚀性，挥挥发性的

20、的试剂应应分区存存放。4染料类类及固体体类试剂剂应存放放于试剂剂柜，染染液类试试剂应存存放于44冰箱内内保存。腐腐蚀性及及挥发性性试剂如如需4保存时时，应在在试剂瓶瓶外加套套塑料袋袋，并注注有明显显提示，于于冰箱最最下层存存放。5配制腐腐蚀性化化学试剂剂（各类类强酸、强强碱）时时应注意意个人防防护；易易挥发及及有毒有有害试剂剂时应在在通风橱橱或是通通风口上上方进行行配制；易燃易易爆试剂剂的配制制应远离离火源。6试剂配配制必须须严格按按照配方方进行配配制，称称量必须须精确。配配制完毕毕后，应应在试剂剂瓶前面面粘贴正正规标签签，并注注明配制制日期。7剧毒类类试剂应应严格限限制使用用，如需需使用时时

21、应专人人专柜保保管。五、病理科科化学试试剂管理理规范与与制度（一）易燃燃品的管管理规范范 1、易燃品品存放地地点严禁禁烟火，杜杜绝可能能产生火火花的一一切不安安全因素素。 2、易燃品品要分类类存放。经经常检查查，防止止因变质质、分解解造成自自燃和爆爆炸事故故。 3、在搬运运时，要要轻拿轻轻放，防防止震动动、撞击击、重压压、倾倒倒和摩擦擦，受阳阳光照射射容易引引爆的化化学物品品，要存存放在阴阴凉地点点。 （二） 剧剧毒化学学品的管管理规范范 1、剧毒毒药品范范围按国国家规定定办理。剧剧毒药品品贮存，要要设有专专柜。 2、剧毒毒药品的的保管，应应有专人人管理。药药品入柜柜存放和和配发时时，要及及时

22、登记记，并追追踪使用用过程。 3、保管管人员在在配发剧剧毒药品品时，要要按药品品的不同同化学性性质进行行防护，操操作完毕毕要清洗洗用具。必必须分门门别类保保管，不不准与其其他药品品混放。 4、剧毒药药品的瓶瓶签要有有鲜明、醒醒目的标标志，防防止搞混混，发生生事故。 （三）化化学试剂剂管理制制度1.病理主主要试剂剂如二甲甲苯、乙乙醇等应应减少可可燃物品品存储量量，防止止发生火火灾的危危险。2.试剂应应存放在在通风良良好，远远离火源源的地方方。3.易燃物物品不得得与强氧氧化剂一一同保存存，易燃燃物品不不得放入入冰箱保保存。4.一旦发发生可燃燃、易燃燃物品的的瓶子打打碎事件件，立即即用清水水稀释液液

23、体，开开窗通风风。5.对腐蚀蚀性化学学试剂如如氢氧化化钠、盐盐酸、硫硫酸、甲甲醛等，工工作人员员在搬运运、分装装或使用用试剂时时，做到到轻拿轻轻放，做做好防护护措施，带带防护镜镜及乳胶胶手套6.试剂一一旦误与与皮肤接接触，应应立即除除去遮挡挡的皮肤肤，用大大量清水水冲洗。六、医疗及及设备安安全防范范制度医疗安全人人人有责责，牢记记安全意意识，安安全措施施贯穿到到每一个个工作岗岗位。严格执行岗岗位责任任制，按按工作流流程完成成自己的的任务。严格执行双双签字制制度，室室内和室室间会诊诊、讨论论等质控控制度。出现技术或或诊断差差错立即即汇报，采采取积极极措施纠纠正，将将影响减减少到最最低限度度；技术

24、水平问问题，采采取学习习、讨论论措施，达达到提高高目的。6.大型设设备使用用、保养养和保管管要专人人负责，落落实到人人头。7.严防设设备等财财产损坏坏、丢失失。8.严格按按院级规规定使用用易发生生失火或或用电伤伤人的电电器。9.严格执执行院级级的安全全、防火火等规定定，确保保工作人人员人身身安全和和财产安安全。七、病理科科停电应急急措施停电时包埋埋机、脱脱水机、自自动切片片染色仪仪、冰冻冻切片机机无法运运转，报报告科主主任，同同时报告告院电工工班进行行电路检检查、抢抢修或联联系供电电部门及及时解决决问题。启动相关仪仪器备用用电源可可持续供供电。手术快速切切片由冰冰冻切片片改为快快速石蜡蜡切片。

25、显微镜可利利用备用用显微镜镜采集自自然光进进行阅片片。无法完成制制片程序序转为手手工操作作。八、病理科科停水应急急措施1.接到停停水通知知后做好好停水准准备，同同时尽可可能多备备使用水水2.突然停停水时，白白天与维维修科联联系，夜夜间与院院总值班班联系，汇汇报停水水情况，查查询原因因，通知知及时维维修。九、发生火火灾应急急措施1.安全疏疏散在医医院统一一指挥下下进行，避免疏散中发生混乱和拥挤，减少伤亡。2.火灾发发生并得得到确认认后，应应首先拨拨打“1199”火灾报报警电话话报警，告告知对方方是哪个个单位，哪哪栋建筑筑内何种种物质发发生火灾灾。其次次，通知知本楼人人员指挥挥疏散工工作。在在采取

26、火火灾扑救救措施前前，利用用灭火器器或消防防栓进行行火灾初初期的扑扑救工作作。3.疏散顺顺序以先先着火层层，后以以上各层层，再下下层的顺顺序进行行，以安安全疏散散到地面面为主要要目标。4.应将疏疏散人员员合理的的向两侧侧楼梯分分配，防防止过度度拥挤造造成混乱乱。5.疏散过过程中严严厉禁止止使用电电梯疏散散楼内人人员。 第三章病病理科岗岗位职责责一、病理专专业技术术人员职职责（一）主任任（副主主任）医医师职责责1.在科主主任领导导下，负负责指导导本科的的医疗、教教学及科科研工作作。2.负责院院内、外外疑难病病例(组组织病理理学、冷冷冻切片片、细胞胞病理学学及尸检检)的诊诊断及会会诊；审审核下级级

27、医师的的重要诊诊断报告告，主持持并指导导科室的的学术活活动，组组织临床床病理讨讨论会。3.学习、掌掌握国内内外医学学先进经经验和技技术，指指导并主主持开展展科学研研究和技技术革新新工作，参参与本科科人员的的技术考考核工作作。（二）主治治医师职职责1.在科主主任及上上级医师师的指导导下，承承担常规规病理诊诊断签发发报告书书。2.在上级级医师指指导下，负负责冷冻冻切片的的术前联联系工作作，参加加冷冻标标本的取取材及切切片初诊诊工作，高高年资主主治医师师可酌情情独立承承担冷冻冻切片的的诊断工工作。3.承担常常规病理理标本的的大体标标本检查查和尸检检工作。4.积极参参加本科科室的科科研活动动，学习习和

28、运用用国内外外的先进进经验，在在实际工工作中开开展新技技术、新新项目。5.协助上上级医师师做好低低年资医医师、进进修生等等的辅导导及教学学管理工工作。（三）住院院医师职职责1.在科主主任领导导下及主主治医师师的指导导下进行行工作，负负责尸检检和活检检工作，认认真做好好病理诊诊断，发发出病理理诊断报报告。2.发现疑疑难问题题及时请请示上级级医师。3.参加临临床病理理讨论会会，做好好讨论记记录，担任一一定的科科学研究究及教学学任务，4.认真执执行各项项规章制制度和技技术操作作规程，严严防差错错事故。（四）主任任（副主主任）技技师职责责1.负责制制订病理理技术室室的建设设及发展展规划。2.负责病病理

29、新技技术的开开发及应应用。3.精通各各项技术术室工作作并指导导各项技技术工作作，解决决各种疑疑难技术术问题。4.组织技技术室人人员学习习，提高高业务能能力。5.负责制制订进修修技术人人员的培培训计划划，具体体落实安安排及指指导。6.组织技技术室开开展科研研工作及及参加科科内外科科研工作作。7.在科主主任领导导下负责责仪器、设设备、试试剂等的的选购工工作。(副主任技技师按分分工履行行主任技技师岗位位职责的的相应部部分)（五）主管管技师职职责1.独立承承担合格格的常规规切片、冷冷冻切片片及涂片片制作。2.独立承承担200项以上上组织化化学染色色工作。3.独立开开展免疫疫组化技技术工作作。4.协助上

30、上级技师师承担辅辅导进修修技术人人员的教教学工作作。5.在上级级技师指指导下，独独立开展展或参加加有关科科研工作作。6.参加大大体标本本检查及及尸检工工作，协协助医师师做好临临床病理理讨论会会前的准准备工作作。7.在主治治医师指指导下，承承担或参参加大体体标本摄摄影及大大体标本本制作工工作。8.承担仪仪器的维维修、保保养工作作。（六）技师师职责1.独立承承担合格格的常规规切片、冷冷冻切片片及涂片片制作。2.在上级级技师指指导下，参参加或承承担部分分主管技技师的工工作。3.在没有有专职档档案管理理员、文文秘相应应编制的的科室，应应根据实实际需要要分别承承担以下下任务、资资料归档档、各项项登记工工

31、作、诊诊断报告告书的打打印及发发送等。二、病理科科岗位职职责（一）科主主任职责责1.在院长长领导下下，负责责本科的的医疗、教教学、科科研及行行政管理理工作。2.制订并并组织实实施本科科发展规规划及日日常的工工作计划划，经常常督促检检查，按按期总结结汇报。3.督促本本科人员员认真执执行各项项规章制制度和技技术操作作规程，保保证诊断断结果准准确，严严防差错错事故。4.参加疑疑难病例例的病理理检查，组组织病理理讨论。5.参加会会诊和临临床病理理讨论会会，经常常与临床床科室取取得联系系，征求求意见，改改进工作作。6.督促科科内人员员做好病病理资料料的积累累和保管管工作，搞搞好登记记、统计计工作。7.负

32、责组组织本科科人员的的业务训训练和技技术考核核，培养养和提高高本科人人员的技技术水平平；对本本科人员员提出升升、调、奖奖、惩的的具体意意见。8.学习、了了解国内内外先进进经验，开开展科学学研究和和技术革革新工作作。（二）细胞胞室人员员职责1.在科主主任领导导下，负负责本室室的医疗疗，教学学，科研研及其他他管理工工作。2.认真落落实科室室制定的的发展规规划及工工作计划划，起到到良好的的带头和和监督作作用。3.监督本本室工作作人员，遵遵守各项项规章制制度，技术操操作技术术规程及及质量控控制，避避免差错错事故。4.参加疑疑难病例例的检查查工作，参参加会诊诊和临床床病理讨讨论会。5.与临床床科室紧紧密

33、联系系，虚心心听取各各方意见见及建议议，及时时改进工工作。6.参与并并监督本本室病理理资料的的存档、统统计工作作。7.负责指指导本室室工作人人员促进进其专业业技术提提高。8.积极主主动学习习，了解解国内外外细胞学学（病理理）先进进技术及及经验。（三）技术术室人员员职责1.在科主主任领导导下，负负责本科科技术室室教学实实践及日日常工作作的管理理。2.认真落落实科室室制定的的发展规规划及工工作计划划起到良良好的带带头监督督作用，负责技术室常规切片试剂的选购工作。3.监督本本室工作作人员，遵遵守各项项规章制制度，技术操操作技术术规程及及质量控控制。4.组织技技术室工工作人员员学习，提提高业务务能力，

34、并并参加会会诊和疑疑难切片片病理讨讨论会。5.提倡定定期与诊诊断室共共同阅片片，相互互促进。6.负责指指导本科科室工作作人员，促促进其专专业技术术提高。7.积极主主动参加加国内切切片质量量评比。8.积极主主动学习习了解国国内外技技术及经经验。第四章 病病理科工工作程序序规范一、病理标标本接收收制度1.收集标标本时，查查对单位位、姓名名、性别别、标本本、固定定液,认真核核对每例例申请单单与送检检标本是是否一致致，对于于送检的的小标本本必须核核对送检检容器内内组织的的数量，发发现疑问问时，立立即与送送检科室室联系。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。如标

35、本和申请单填写均合格，接受标本，并登记双方签字。2.认真查查阅申请请单的各各项是否否填写清清楚，对对于申请请单有重重要项目目空缺或或未填写写，应及时让临床床医师补补写。接收时时首先严严格审查查申请单单各项填填写必须须齐全。3. 核实实标本与与申请单单记录是是否相符符。一次接接收同一一例患者者的申请请单和标标本。4.对送检检标本因因未及时时固定而而致严重重自溶、腐腐败，及及时通知知临床医医生并退退回。5.申请单单与相关关标本未未同时送送检者和和标本上上无患者者姓名、科科室等标标志或申申请单填填写的内内容与送送检标本本不符合合或填写写字迹潦潦草不清清，标本本不予接收收。6.检查盛盛装标本本的容器器

36、是否合合适，标标本是否否及时、充充分浸泡泡固定（10%的中性性福尔马马林作固固定液）；大标本本可在不不影响主主要病灶灶的情况况下剖开开固定，并并添加固固定液。7.对于于微小标标本，必必须认真真核对是是否确有有组织及及其块数数。8.核实无无误后才才能接收收，编号号登记，标标本安全全存放，并并让接收收者签收收。9.取材结结束后病病理医师师应向技技术员当面交交付组织织块，并并点清块块数，记记录在交交接工作作单上，技技术员签签收。10.有要要求特殊殊处理的的标本（如如脱钙等等）应当当向技术术组说明明并作文文字记载载。二、病理标标本查对对制度1.收集集标本时时，所负负责的技技术员要要查对病病人的姓姓名、

37、性性别、年年龄、病病案号、科科室，标标本与申申请单所所标送检检部位是是否一致致并核实实送检标标本份数数，有无无固定液液，如申申请单填填写字迹迹潦草或或有疑问问时，病病理科可可拒收标标本并请请送检医医师核实实后再送送检。2.取材材前，技技术员应应将当日日取材标标本的申申请单编编号，标标本排序序并与申申请单、工工作单顺顺序一致致。取材材医师应应与技术术员再次次核对标标本的姓姓名、联联号及送送检标本本数。如如有疑问问，可请请标本收收取者核核对，无无误后再再取材。3.标本本取材时时，要做做好大体体标本的的描述及及记录取取材块数数，做好好记录，取取材过程程中及取取材后，取取材医师师应与技技术员再再次核对

38、对取材的的蜡块编编号及蜡蜡块总数数，核实实无误后后技术员员放入脱脱水机中中。有脱脱钙应在在申请单单注明，标标本及申申请单仍仍由该取取材医师师负责。4.技术术员包埋埋组织蜡蜡块后，蜡蜡块编号号及蜡块块总数应应与申请请单及工工作单再再次核对对。5.制片片后，切切片与申申请单及及工作单单核对无无误后交交与诊断断医师，如如有脱片片等特殊殊情况，在在工作单单上注明明，由技技术员负负责重新新制片。6. 医师师在诊断断过程中中，如有有疑问，尤尤其在申申请单填填写不全全或与临临床诊断断不符时时，应及及时与送送检医师师联系。7. 诊断断医师在在书写报报告时，应应认真复复核患者者的姓名名、性别别、年龄龄、科室室及

39、病案案号、临临床诊断断、送检检部位及及送检日日期，如如项目不不全者，可可用“？”号标标明。三、病理标标本取材材与记录录制度取材者应穿穿戴好手手套、口口罩。取材者与接接收者一起，逐逐例按申申请单的的记载，认认真核对对标本的的内容和和数量是是否一致致。如有有误差，应应立即反反馈，查查明原因因，妥善善处理。在取材操作作过程中中，注意意临床医医生有无无特殊要要求，进一步步核实。发现问问题及时时解决，必必要时请请临床医医师前来来辨认标标本，协协助确认认病灶，无无疑问后再再进行检检查、取取材。取材医师对对标本看看、触、测量并切取，详细地描述标本大小、形状，表面和切面的颜色、硬度、病变部位、特点和周围组织的

40、关系等。尽可能地详详细记录录取材的的描述、测量数数据和重重量。仔仔细记录录特殊部部位取材材情况并并严格编号区区分，保证取取材块与与其病例例一致，最后核核实总块块数，予以记记录。所有标本检检查完毕毕后必须须清洁工工作桌面面和地面面，用紫紫外线灯灯消毒半半小时。7.切组织织时做到到“三对对”、“三三查”，即即对姓名名、对病病理号、对对组织；查标本本取自何何处、查查临床医医生的诊诊断即特特殊要求求。8.病理医医师在对对每例标标本进行行取材前前，应与与记录人人员认真真核对该该例标本本及其标标本与申申请单的的相关内内容是否否一致。9.取材时时要尽量量保持标标本完整整，不同同部位均均要取材材制片，特特别注

41、意意取病变变与正常常组织交交界，避避免取坏坏死组织织。细小小组织要要用滤纸纸或纱布布包好，以以免制片片过程丢丢失。10.每例例标本取取材前后后，应用用流水彻彻底清洗洗取材台台面和有有关器物物，严防防检材被被无关组组织污染染。病理理医师在在取材后后，应核核对取材材内容。11.标本本取材后后剩余组组织应置置于适当当容器内内，妥善善保存，一一般保存存至病理理学诊断断报告书书发出两两周。四、对蜡块块、切片片、取材材工作记记录单三三相核对对的规定定与程序序（一）蜡块块、切片片及取材材的规定定1.技术人人员应在在脱水前前核对取取材总块块数。如如为自动动化操作作应于包包埋前核核对取材材总块数数，发现现不符时

42、时，应与与取材者者联系，共共同清查查。2.包埋时时，应严严格分件件包埋，并并同时包包人相应应的小号号码，切切勿包错错。不得得将来历历不明的的碎 织织块(屑屑)任意意包人，以以防包埋埋过程中中的污染染。3.切片、裱裱(贴)片应严严格分蜡蜡块完成成，切忌忌在裱(贴)片片水内残残留上一一切片的的碎片，以以杜绝裱裱(贴)片过程程中的污污染。4.裱(贴贴)片时时，必须须注意蜡蜡块编号号与载玻玻片上编编号的完完全一致致，杜绝绝因编号号错误导导致的误误差。5.封片完完毕后，应应加贴有有编号之之标签。标标签的编编号必须须与载玻玻片的编编号完全全一致。6.全部工工作完毕毕后，技技术人员员在制片片人栏内内签字，并

43、并将蜡块块按顺序序归档。如如有专人人保管栏栏案，则则由保管管人员核核对蜡块块总数与与取材总总数，两两者相符符合，由由保管人人员签字字归档。7.收集标标本时，技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有无固定液。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。8.取材前前，技术术员应将将当日取取材标本本的申请请单编号号，标本本排序并并与申请请单顺序序一致。取取材医师师应与技技术员再再次核对对标本的的姓名、联联号及送送检标本本数。如如有疑问问，可请请标本收收取者核核对，无无误后再再取材。9.标

44、本取取材时，要要做好大大体标本本的描述述及记录录取材块块数，并并在申请请单做好好记录，取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块数，并放入脱水机中。有脱钙、再固定等应在申请单注明，标本及申请单仍由该取材医师负责。10.技术术员包埋埋组织蜡蜡块后，蜡蜡块编号号及蜡块块总数应应与申请请单再次次核对。11.制片片后，切切片与申申请单核核对无误误后交与与诊断医医师，如如有脱片片等特殊殊情况，在在申请单单上注明明，由技技术员负负责重新新制片。12.医师师在诊断断过程中中，如有有疑问，尤尤其在申申请单填填写不全全或与临临床诊断断不符时时，应及及时与送送检医师师联系。13.诊断断医师

45、在在书写报报告时，应应认真复复核患者者的姓名名、性别别、年龄龄、科室室及病案案号、临临床诊断断、送检检部位及及送检日日期，如如项目不不全者，可可用“？”号标明明。14.报告告打印后后，病理理医师应应认真核核对患者者的姓名名、性别别、年龄龄、科室室及病案案号、临临床诊断断、送检检部位及及病理诊诊断结果果，无误误后在报报告单上上签名，发发放报告告。（二）病理理组织处处理及制制片制度度1.巨检结结束后清清点数，记记录并双双方签字字接收。2.组织包包埋完成成后必须须进行清清点蜡块块数量3.大标本本固定时时间不得得少于66小时；小标本本不得少少于3小小时。4.固定液液必须及及时更换换，固定定后必须须流水

46、冲冲洗。固固定、脱脱水温度度不得高高于377C。5.试剂必必须及时时更换。6.切片厚厚度3-5微米米，切片片完整无无污染，无无皱褶。7.胃镜、纤纤支镜等等小活检检组织切切片必须须作连续续性切片片。8.组织片片贴附，应应在除去去标签位位置后玻玻片的中中间。封封固前必必须经酒酒精充分分脱水、二二甲苯透透明、湿湿封。封封片时不不得有气气泡，不不得有树树胶外溢溢。9.标签必必须贴于于玻片左左侧，编编号字迹迹必须清清楚。10.切片片完成后后交付医医师时必必须按照照记录当当面清点点。对每每天的切切片进行行检查，发发现质量量问题及及时登记记并要求求整改。五、病理科科活体组组织检查查工作流流程1认真做做好标本

47、本接收工工作；严严格查对对；及时时登记、编编号，必必须保证证申请单单、标本本、号码码标签及及登记本本号码四四者的完完全一致致；加足足福尔马马林固定定液，大大标本表表面复盖盖沙布；2当天下下午检查查标本；每例标标本检查查时需再再一次核核对，检检查时需需做好详详细记录录； 3标本检检查完后后进入制制片程序序，必须须保证标标本和号号码标签签进入同同一脱水水标本匣匣内。4在整个个制片过过程进行行程序中中必须始始终保持持号码标标签与标标本不分分离，在在送出切切片前需需再次核核对。5在接到到标本的的5天内内完成病病理诊断断，发出出报告；在进行行显微镜镜检查及及抄写，打打印报告告时必须须再次进进行核查查；疑

48、难难病例及及需要进进行特殊殊检查的的病例或或需脱钙的病病例按需需要可延延迟发报报告时间间；冰冻冻一切片片30分分钟内发发出报告告。6.大体标标本保留留至发报报告后一一周，切切片，蜡蜡块及申申请单长长期保存存。六、病理标标本接收收、固定定及登记记制度（一）收检检标本时时必须仔仔细检查查：1.送检的的标本和和送检单单上所写写的是否否符合（常常规、冷冷冻、细细胞学检检查或其其他）；2.送检标标本容器器上是否否贴有病病人的姓姓名（或或送检单单联号）和和病案号号及部位位的标签签；同一一患者同同时取有有数种组组织，或或同一组组织由不不同部位位取出，是是否应分分盛容器器，分别别注明。是是否在病病理送检检单上

49、注注明送检检标本的的份数及及部位。3.标本是是否已固固定，固固定液的的种类和和量（固固定液的的量为标标本的335倍倍）是否否合适。4.送检单单是否安安要求逐逐项填写写清楚，字字迹是否否清晰易易于辨认认。若发发现有错错误、疑疑问或不不符合要要求时，应应立即查查询清楚楚或做适适当处理理。5.合格者者即签收收，如标标本已干干涸或腐腐败，则则不应接接收。6.标本采采集、送送达、固固定有时时间记录录（时间间精确到到分钟）7标本接接受人和和送标本本人有登登记及签签字。（二）固定定：普通通病理检检查标本本一般用用10%的中性性甲醛固固定液固固定。固固定液的的量不少少于组织织体积的的3-55倍，特特殊要求求除

50、外。标标本从离离体到固固定时间间不宜超超过半小小时。空空腔标本本和大的的实质性性脏器必必须及时时切开，固固定过夜夜，第二二天取材材。（三）原则则上不接接收口头头申请的的标本，特特殊情况况下，可可先按流流程接收收和处理理标本，需需在限定定的时间间内（如如24小小时）补补充书面面病理申申请单，否否则不应应出具书书面病理理报告。（四）对当当日送检检整体脏脏器或大大件新鲜鲜标本由由当日值值班医师进进行适当当处理，使使标本保保持良好好的形态态和充分分固定：（五）收到到标本后后按标本本性质分分类编号号：1.活体组组织检查查标本编编号流水水号。2.各种体体液、穿穿刺液、刮刮片及刷刷片等检检查标本本编号以以“

51、C”为字首首+年份份+流水水号。3.尸体解解剖标本本编号以以“A”为字首首+年份份+流水水号。（六）登记记：各类类标本电电脑编号号登记，并并将标本本按顺序序放置在在规定的的地方，以以备处理理及检查查，不得得遗失。七、病理科科细胞学学检查工工作制度度和流程程1收取标标本后及及时编号号、登记记，确保保申请单单、玻片片和登记记本三者者编号的的一致。2宫颈刮刮片及时时进行固固定、染染色；胸胸腹水、尿尿标本先先离心沉沉淀，取取沉淀物物涂片后后固定染染色；痰痰液标本本应尽量量挑选有有血丝部部分或颗颗粒状固固体物制制作2-3张涂涂片进行行固定染染色；纤纤维支气气管镜、肝肝穿涂片片要保证证厚薄均均匀。3诊断医

52、医师阅片片前及书书写报告告单时需需再次进进行核对对；显微微镜检查查应按从从左到右右，从上上到下顺顺序阅片片，防止止遗漏。4肿块、淋淋巴结及及甲状腺腺等部位位穿刺应应用细针针穿刺，避避开大血血管；做做好患者者心理工工作，防防止晕针针；穿刺刺物及时时均匀涂涂片，尽尽量不取取血性液液体涂片片。5疑难病病例需重重复涂片片检查，宫宫颈刮片片当天发发出报告告；疑难难病例或或其他特特殊情况况将延迟迟发报告告时间。八、病理报报告书表表述的基基本类型型、登记记、归档档及审核核制度（一）病理理学诊断断报告书书表述的的基本类类型：（1）.类：检检材部位位、疾病病名称、病病变性质质明确的的病理学学诊断（2）.类：不不

53、能完全全肯定疾疾病名称称、病变变性质，可可在病变变名称知知情冠以以：“符合为为”、“考虑为为”、“倾向为为”、“提升为为”“可能能为”、“疑为”之类的的词语。（3）.类：检材材切片所所显示病病变不足足以诊断断为某种种疾病，只只能进行行病变的的形态描描述。（4）.类：送送检标本本过于细细小、破破碎、固固定不当当、自溶溶等，无无法做出出病理学学诊断。（二）病理理诊断书书的登记记1.病理诊诊断书发发出后，应应及时将将诊断意意见在登登记本上上登记。2.病理申申请单及及有关文文字资料料（如会会诊意见见等）应应及时整整理归档档。3.档案管管理应力力求规范范、完整整。4.文字及及书面档档案应阶阶段性装装订成

54、册册，便于于查阅。5.采用微微机存档档者，应应专人操操作。病病理切片片及蜡块块应及时时归档，6.病理切切片与蜡蜡块的存存档时间间应在220年以以上，最最长保存存时间报报请医院院领导批准准。（三）病理理诊断书书的归档档1.所有送送检单病病例必须须进行登登记，用用计算机机管理，要要有文字字打印材材料。2.切片必必须晾干干或烘干干后，才才能归档档。归档档切片应应按序排排列，3.蜡块必必须在切切面封上上蜡后入入柜，归档蜡蜡块应按按序排列列编号标标签应朝朝上，以以利查找找。5.各种档档案柜外外面应写写明年份份和编号号，以利利查找。7.各种送送检单应应及时清清点，归归类（细细胞学检检查、冰冰冻切片片、常规

55、规切片、会会诊切片片等）， 按年份份和顺序序装订成成册入柜柜。（四）病理理诊断审审核制度度与质量量控制1.病理诊诊断报告告内容应应包含有有患者的的基本情情况、大大体标本本病变和和镜下病病变要点点描述、与病理理诊断相相关技术术的检查查结果和和其他，详详见临临床病理理操作规规范。2.病理学学诊断报报告书的的文字表表述力求求严谨、恰恰当、精精练、条条理和层层次清楚楚。关键键性文字字，例如如“癌”、“瘤瘤”、“阳阳性”、“阴阴性”和和数字等等，要认认真核对对，不得得有误。3.计算机机打印的的图文病病理学诊诊断报告告书提供供的病变变图象要要准确，具具有典型型性。4.病理工工作人员员一律不不得应有有关人员

56、员要求出出具假的的诊断报报告或已已签名的的空白报报告单。原原报告单单如果遗遗失，经经病理科科负责人人同意后后方可补补发。5.通常情情况下常常规病理理诊断报报告应在在接到标标本之日日起35工作日日发出。凡凡因补取取材、深深切、特特染、做做免疫组组化、脱脱钙、延延长固定定会诊而而不能如如期发出出报告时时，应口口头通知知临床科科室或发发出“迟迟发病理理诊断通通知单”，说说明迟发发原因。6. 病理理诊断报报告书由由主管病病理医师师签发后后，应有有上级医医师进行行审核签签字后，才才能发送送临床科科室。7.病理诊诊断报告告发出前前，应及及时将诊诊断结果果登记在在登记本本上。住住院患者者的病理理学诊断断报告

57、书书应发送送至有关关临床科科室，并履行签签收手续续。8.病理科科已发出出的病理理学诊断断报告书书被遗失失时，一一般不予予补发；必要时时经病理理科主任任同意可可以抄件件形式补补发。（五）病理理诊断复复查制度度1.建立病病理诊断断二级复查查制度。住住院医师师负责初初检，病病理主治治医师以以上负责责复检。2.满三年年的高年年住院医医师才能能签发常常见病、多多发病的的病理报报告，对对少见病病、疑难难病、临临床与病病理不相相符合的的，必须须由主治治医师及及其以上上资职人人员签发发。3.冷冻切切片诊断断报告要要求副主主任医师师及其以以上资职职人员签签发。4.特殊病病例要求求由副主主任医师师职称以以上人员员

58、签发。5.经二线线复查仍仍有疑问问的病例例，可组组织全科科讨论，并并请专家家或安排排外院会会诊。6.院外会会诊均由由副主任任医师职职称以上上人员签签发。7.报告的的签发需需报告人人亲笔签签名，未未经签字字的报告告无效。8.病理报报告送达达临床科科室时，由由接收的的医、护护人员在在登记簿簿签收。9.病理科科已发出出的病理理学诊断断报告书书被遗失失时，一一般不予予补发。必必要时，由由所在科科室临床床医师申申请，科科主任签签字后补补发。（六）临临床病理理讨论制制度1选择适当当的门诊诊、在院院或已出出院（或或死亡）的的病例举举行不定定期的临临床病例例（临床床病理）讨讨论。2临床病例例讨论，可可以一科科

59、举行，也也可以多多科联合合举行。3每次临床床病例（临临床病理理）讨论论时，必必须事先先做好准准备，负负责主治治的科室室应当将将有关材材料加以以整理，尽尽可能做做出书面面摘要，事事先发给给参加讨讨论的人人员，预预作发言言准备。4讨论时由由主治科科室的副副主任医医师或主主治医师师或科主主任主持持，负责责介绍及及解答有有关病情情、诊断断、治疗疗等方面面的问题题并提出出分析意意见（病病历由住住院医师师报告）。会会议结束束时由主主持人作作总结。5临床病例例（临床床病理）讨讨论会应应当有记记录，建建立专门门的讨论论记录本本，可将将讨论内内容全部部或摘要要归入病病历内。九、病理科科会诊制制度（一）科内内会诊

60、制制度： 1.主检医医师不能能明确诊诊断；临床与与病理诊诊断不符符。2.初次诊诊断为恶恶性肿瘤瘤的病例例；一组病病理医师师中两人人或多人人的诊断断意见不不一致。3.患者要要求得到到另外一一位医师师的意见见；临床床医师要要求倾听听另外一一位医师师的意见见。4.病理科科医师遇遇有疑难难病例，应应争取在在科内进进行会诊诊。5. 经院院内疑难难病例会会诊仍未未作出最最终明确确诊断的的病例，协助患者或家属携带病理切片到外院、外地有关病理专家处会诊，以利提高疑难病变诊断水平、防范诊断失误。6. 会诊诊意见应应记录或或附贴于于该例病病理检查查申请单单后，一一并归档档。（二）科外外（院外外）会诊诊制度：1.接