后交叉韧带保留型假体对比后稳定型假体用于全膝关节置换的Meta分析

1、后交叉韧带保留型假体对比后稳定型假体用于全膝关节置换的Meta 分析史俊恒;钟的桂;范智荣;黄永铨【摘 要】背景:目前临床运用的全膝关节置换假体包括后交叉韧带保留型和后稳定 型假体,2种假体在术后长期随访中均能取得理想的治疗效果.目前2种假体均有多 年的发展历史,但学术界对于是否保留后交叉韧带具有优势仍存在较大争论.目的:对 比全膝关节置换选用后交叉韧带保留型和后稳定型假体术后的临床和影像学结果.方法:系统检索PubMed、Cochrane图书馆、EMbase、Web of Science和中国 知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库自建库至2018年4月有关后交叉韧 带保留型假体对比后稳定

2、型假体用于全膝关节置换的随机对照试验,2名研究员单 独评价文献的方法学质量、提取数据，运用RevMan软件检验文献的异质性并进行 Meta分析结果与结论:共纳入16项随机对照试验,1747例患者行全膝关节置换 术,其中观察组的899例患者采用后交叉韧带保留型假体,对照组848例患者采用后 稳定型假体;Meta分析结果显示，全膝关节置换选用2种假体术后的美国膝关节 协会评分MD=0.13,95%CI(-0.73,1.00)、WOMAC 评分MD=0.59,95% CI(0.00,1.18)、术后膝关节伸直活动度MD=0.04,95%CI(-0.36,0.45)和胫骨后 倾角MD=-0.09,95

3、%CI(-0.52,0.33)啲差异无显著性意义;对比选用后交叉韧带 保留型假体的患者,在全膝关节置换中选用后稳定型假体的患者术后膝关节主动活 动度MD=-6.78,95%CI(-8.88,-4.67)、屈曲活动度MD=-4.22,95%CI(-6.03,- 2.41)更大，且后稳定型假体的机械胫股角MD=0.85,95%CI(0.46,1.25)更接近于 理想的6,差异有显著性意义;在术后并发症上，全膝关节置换选用2种假体术后 膝关节疼痛残留率OR=1.26,95%CI(0.57,2.78)、手术部位感染率OR=0.50,95% CI(0.13,1.88)和膝关节翻修率OR=0.59,95%

4、CI(0.15,2.32)的差异均无显著性意 义;漏斗图提示纳入研究不存在明显发表偏倚;结果提示，相较于在全膝关节置换 中选用后交叉韧带保留型假体,后稳定型假体术后膝关节主动活动度、屈曲活动度 更大,机械胫股角更理想,但由于后交叉韧带保留型假体操作要求更高,建议低年资术 者优先选择后稳定型假体,高年资术者则可依据患者具体情况和手术方式的熟练情 况来选择手术方案.期刊名称】中国组织工程研究年(卷),期】2019(023)008【总页数】9页(P1282-1290) 【关键词】 全膝关节置换术;后交叉韧带保留型假体;后稳定型假体;膝关节;胫骨后倾 龟机械胫股角;膝关节活动度;Meta分析【作 者】

5、 史俊恒;钟的桂;范智荣;黄永铨【作者单位】 广州中医药大学,广东省广州市 510006;广州中医药大学,广东省广州 市 510006;广州中医药大学,广东省广州市 510006;广东省中医院,广东省广州市510120【正文语种】 中 文【中图分类】 R459.9文章快速阅读：文题释义：后交叉韧带保留型假体：后交叉韧带保留型假体保留了后交叉韧带，其有效的股骨 后滚加上更平坦的胫骨关节面，理论上可以加大后交叉韧带保留型假体的屈曲活动 范围，保留的更多骨质也有利于将来翻修，其假体-骨水泥-骨组织界面也可以减少 集中应力，减少松动的概率，而且保留后交叉韧带可改善膝关节置换术后的本体感 觉。后稳定型假

6、体：支持者认为，后稳定型假体可以通过立柱结构发挥膝关节后滚运动， 可纠正更严重的膝关节畸形，由于后稳定型假体允许关节线位置有轻度改变，也可 以很好的避免出现髁间撞击，减少假体的磨损，关节屈伸间隙更易实现，操作相对 简单，也不会因后交叉韧带的退化影响术后活动。0引言 Introduction随着国内老年人口构成逐渐增多，膝骨关节炎患病率也逐年上升，且多在终末期出 现关节疼痛、畸形和活动障碍1-3。全膝关节置换的手术技术和器械的进步，也 使之成为终末期膝骨关节炎缓解疼痛、矫正畸形、改善生活质量的解决方案。目前 临床运用的全膝关节置换假体包括后交叉韧带保留型和后稳定型假体，2种假体在 术后长期随访中

7、均能取得理想的治疗效果4。有研究报道后交叉韧带保留型假体 具有较好的术后膝关节本体感觉和活动度5；也有研究报道后稳定型假体具有更好的术后活动度、术中更容易达到软组织平衡、且有更可靠的roll-back效果6-7。目前2种假体均有30多年的发展历史，但学术界对于是否保留后交叉韧带具有优 势仍存在较大争论，且既往研究的病例数普遍不多，因而系统整理后稳定型假体对 比后交叉韧带保留型假体的相关研究以进行系统评价和Meta分析成为一种可行的 研究方法，但既往的系统评价和Meta研究的文献多为回顾性、非随机对照研究， 且文献较少，因此作者全面整理国内外高质量随机对照试验，并进行系统评价和 Meta分析，为

8、全膝关节置换术假体的选择提供参考依据。1资料和方法 Data and methods检索策略4 个外文数据库包括：PubMed、EMbase、Cochrane Library 和 Web of Science 中，以“posterior cruciate-retaining”，“posterior cruciate- stabilizing”，“total knee arthroplasty”作为主题词全面检索。4个中文数据 库包括：中国知网数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库 (VIP)和万方数据库，以“后交叉韧带保留型假体”、“PS型假体”、“CR型假 体”、“

9、全膝关节置换术”等作为主题词全面检索，详细检索式经多次试检索后确 定，具体检索时间限制均为自建库到2018年4月。纳入标准及排除标准1.2.1纳入标准文献中明确记载为首次接受全膝关节置换术的患者；文献中 明确患者接受的膝关节置换假体为后交叉韧带保留型假体或后稳定型假体；文献 语言为中文或英语；结局指标报道了美国膝关节协会评分(KSS)或西安大略和麦 克马斯特大学骨关节炎指数(the Western Ontario and McMaster Universities arthritis index，WOMAC)评分、术后膝关节活动度、术后并发症中至少1项者; 纳入的研究均为随机对照研究；随访时间

10、均为半年及以上的文献。1.2.2排除标准 非随机对照研究的文献；缺少所需结局指标详细数据的文献； 重复发表的文献按照1篇进行数据提取和统计；文献综述或评论；无法获 取全文的文献。1.3结局指标 结局指标为美国膝关节协会评分或WOMAC评分、术后膝关节活动 度、术后机械胫股角、术后胫骨后倾角、术后并发症。数据提取和方法学质量评价 2名研究人员独立地提取所有纳入文献的具体资 料，再进行交叉核对，若出现分歧，与第3位研究者讨论确定，再由2名研究人 员独立地对所有纳入的随机对照研究运用牛津大学循证医学指南中的Jadad评分 量表进行方法学质量评价8。1.5统计学分析 统计学分析均应用Cochrane协

11、作网提供的免费版Revman 5.3 软件进行。二分类变量的效应值以比值比(OR)和95%置信区间(95%CI)表示，连 续型变量的效应值以均数差(MD)和95%CI表示，应用Homogeneity检验检验研 究间的异质性，当 I2 50% ，认为异质性较小，应用固定效应模型进行合并统计， 反之，认为研究间异质性较大，详细阅读分析研究的异质性来源，如果未发现其临 床异质性则应用随机效应模型进行合并统计， P 0.05， 提示全膝关节置换选用后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后的美国膝关节协 会评分差异无显著性意义，见图2。2.3.2术后WOMAC评分 有4项研究报道了全膝关节置换术后WOMA

12、C评分9 ,16-17，21，其中后交叉韧带保留型假体组患者358例、后稳定型假体组患者366例。经异质性检验，x2= 0.57,P=0.90 0.1, 12=0%，即4项纳入的研究 之间存在同质性，因而应用固定效应模型合并，MD=0.59 , 95%CI(0.00, 1.18), 合并效应量检验，Z=1.97 ,P=0.050.05,提示全膝关节置换选用后交叉韧带保 留型假体与后稳定型假体术后的WOMAC评分差异无显著性意义，见图3。2.3.3 术后膝关节主动活动度 有7项研究报道了全膝关节置换术后膝关节主动活 动度9，13，16，18，21-23，其中后交叉韧带保留型假体组患者425例、后

13、稳 定型假体组患者203例。经异质性检验，x2=9.14,P=0.17 0.1, 12 = 34%，即 7项纳入的研究之间存在同质性，因而应用固定效应模型合并， MD=-6.78 ， 95%CI (-8.88 , -4.67)，合并效应量检验，Z=6.31 , P 2年 随机对照试验 4 Tanzer 200210 加拿大 20/20 9/31 51-86 52-77 膝骨关节炎 2年 随机对照试验 4 Catani 200413 意大利 20/20 12/28 706 717 膝骨关节炎 2年 随 机对照试验 6 Maruyama 200412 日本 20/20 8/12 65-84 65-

14、84 膝骨 关节炎 2年 随机对照试验 4 Wang 200411 中国 157/110 45/183 31-69 20-83膝骨关节炎A2年随机对照试验5 Harato 200815英国 99/93 66/126 49-89 44-83膝骨关节炎年随机对照试验6 Chaudhary 200814 加拿大 51/49 51/49 69.29.1 70.28.4 膝骨关节 炎 A2年随机对照试验7 Kim 200916巴西250/250 10/240 71.66.0 71.66.0 膝骨关节炎 2.3年 随机对照试验 7 Seon 201117 日 本48/47 0/95 68.27.0 69.

15、26.7膝骨关节炎年 随机对照试验6 Matsumoto 201219 日本 19/22 0/41 73.51.3 74.40.9 膝骨关节炎 5年 随机对照试验 7 Yagishita 201218 日本 29/29 8/50 74.37.2 74.37.2 膝骨关节炎 5年 随机对照试验 5 Thomsen 201320 丹麦 36/36 40/32 49-84 49-84 膝骨关节炎 1年 随机对照试验 6 van den Boom 201421荷兰 9/12 12/9 728 728 膝骨关节炎、畸形15 1 年 随机对照试验 5 Vermesan 201522 罗马尼亚 25/25

16、37/13 68.86.9 68.46.3 膝骨关节炎、畸形15 1年 随机对照试验 4 Ozturk 201623 土耳其 33/28 4/52 71.97.1 73.78.7 膝骨关节炎 7年 随机对照试验 6 Beaupre 201624 加拿大 32/30 27/35 68.88.9 68.88.9 膝骨关节 炎、畸形15 10年 随机对照试验6性别（男/女，n） 图2两组患者术后美国膝关节协会评分对比森林图Figure 2 Forest plot of postoperative American Knee Society Score between two groups 图注：全

17、膝关节置换选用后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后的美国膝关节协会评分 差异无显著性意义。图3两组患者术后W0MAC评分对比森林图Figure 3 Forest plot of the postoperative Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index between two groups图注：全膝关节置换选用后交叉韧带保留型假体与 后稳定型假体术后的W0MAC评分差异无显著性意义。图4两组术后膝关节主动活动度对比森林图Figure 4 Forest plot of the postoperative ac

18、tive range of motion of the knee joint between two groups图注：提示相较于在全膝关节置换中选用后交叉韧带保留型假体，选用后 稳定型假体术后膝关节主动活动度更大，差异有显著性意义。术后膝关节伸直活动度 有5项研究报道了全膝关节置换术后膝关节伸直活 动度12 ， 14 ， 18 ， 21 ， 23 ，其中后交叉韧带保留型假体组患者131例、后稳定 型假体组患者127例。经异质性检验，x2=4.92,P=0.30A 0.1, 12 = 19%，即5 项纳入的研究之间存在同质性，因而应用固定效应模型合并，MD=0.04,95%CI (-0.36

19、, 0.45)，合并效应量检验，Z=0.21 ,P=0.84 0.05,提示全膝关节置换 选用后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后膝关节伸直活动度的差异无显著性 意义,见图5。术后膝关节屈曲活动度 有10项研究报道了全膝关节置换术后膝关节屈曲活 动度10,12,14-15,17-21,23,其中后交叉韧带保留型假体组患者 350 例、 后稳定型假体组患者346例。经异质性检验，x2 = 14.04,P=0.12 0.1, 12=36%，即10项纳入的研究之间存在同质性，因而应用固定效应模型合并， MD=-4.22 , 95%CI (-6.03 , -2.41)，合并效应量检验，Z=4.57

20、, P 0.1, 12=15%，即3项纳入的研究之间存在 同质性，因而应用固定效应模型合并，MD=0.85 , 95%CI(0.46 , 1.25)，合并效 应量检验，Z=4.25 , P 0.1, 12=0%，即7项纳入的研究之间存在同质性，因而应用 固定效应模型合并，OR=1.26 , 95%CI (0.57 , 2.78)，合并效应量检验， Z=0.56,P=0.58 0.05,提示全膝关节置换选用后交叉韧带保留型假体与后稳 定型假体术后膝关节疼痛残留率的差异无显著性意义,见图9。术后手术部位感染率 有7项研究报道了全膝关节置换术后手术部位感染率10 , 12-16 , 18 ,其中后交

21、叉韧带保留型假体组患者486例、后稳定型假体组 患者475例,后交叉韧带保留型假体组术后出现手术部位感染2例,后稳定型假 体组术后出现手术部位感染5例。经异质性检验, x2=1.40 , P=0.71 0.1, I2=0% ,即7项纳入的研究之间存在同质性,因而应用固定效应模型合并, OR=0.50,95%CI (0.13 , 1.88) ,合并效应量检验, Z=1.02 , P=0.31 0.05, 提示全膝关节置换选用后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后手术部位感染率 的差异无显著性意义,见图10。术后膝关节翻修率 有5 项研究报道了全膝关节置换术后膝关节翻修率10, 12-15，其中后

22、交叉韧带保留型假体组患者 207 例、后稳定型假体组患者 196 例， 后交叉韧带保留型假体组术后出现手术部位感染3例，后稳定型假体组术后出现 手术部位感染5例。经异质性检验，x2 = 1.22,P=0.54A 0.1, 12=0%，即5项纳 入的研究之间存在同质性，因而应用固定效应模型合并，OR=0.59，95%CI(0.15， 2.32)，合并效应量检验，Z=0.75，P=0.45 0.05，提示全膝关节置换选用后交 叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后膝关节翻修率的差异无显著性意义，见图 11。漏斗图分析 16个纳入的研究中有12个以术后美国膝关节协会评分作为结局指标，在这项结局指标的Me

23、ta分析中，只有1研究分布在漏斗图底部，其他研究散在分布于漏斗图的上部，漏斗图上部的结果分布大致对称，且这12个研究 的结果都在规定区间范围内，表明此次研究中纳入的文献不存在明显发表偏倚，见 图12。3 讨论 Discussion 人口老龄化导致膝骨关节炎患病率逐年上升，相应的，全膝关节置换的手术技术和 器械的不断改进，人工全膝关节置换作为治疗重度膝骨关节炎最有效手段也成为关 节外科医生的共识，其在缓解疼痛、矫正畸形、改善患者生活质量等方面取得较高 的满意度1-3，全膝关节置换中对于是否选择保留后交叉韧带的假体仍有较大争 议。有研究报道，后交叉韧带保留型假体保留了后交叉韧带，其有效的股骨后滚加

24、 上更平坦的胫骨关节面，理论上可以加大后交叉韧带保留型假体的屈曲活动范围， 保留的更多骨质也有利于将来翻修，其假体-骨水泥-骨组织界面也可以减少集中应 力，减少松动的概率，而且保留后交叉韧带可改善膝关节置换术后的本体感觉25- 28。但部分研究则指出：后交叉韧带保留型假体易出现胫骨内衬与股骨后侧的撞 击，且后交叉韧带受损患者不能运用，适用范围相对较小，且术中为保留后交叉韧 带，在术中需对其部分松解或者后移，以获得足够屈曲度，因而术中操作难度增加， 且对挛缩的后交叉韧带进行部分松解不容易获得良好的平衡，学习曲线陡峭28- 30。后稳定型假体支持者认为，后稳定型假体可以通过立柱结构发挥膝关节后滚

25、运动，可纠正更严重的膝关节畸形，由于后稳定型假体允许关节线位置有轻度改变， 也可以很好的避免出现髁间撞击，减少假体的磨损，关节屈伸间隙更易实现，操作 相对简单，也不会因后交叉韧带的退化影响术后活动31-32。有研究则指出后稳 定型假体的缺点：假体-骨水泥-骨组织界面的应力集中，假体松动的概率较大，其 股骨远端截骨量明显高于后交叉韧带保留型假体，且出现“髌骨撞击综合征”的风 险较大33-35。目前对于全膝关节置换术保留后交叉韧带能否带来更好的临床结 果存在争议，既往相关Meta分析纳入研究数较少36-37，且并没有系统地分析 其方法学质量及可能存在的偏倚，此次研究搜集国内外相关临床研究进行系统评

26、价 和Meta分析，以探究后交叉韧带保留型假体对比后稳定型假体在全膝关节置换术 后的临床和影像学结果。图5两组术后膝关节伸直活动度对比森林图Figure 5 Forest plot of the postoperative knee extension between two groups 图注：提示全膝关节置换 选用后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后膝关节伸直活动度的差异无显著性 意义。图6两组术后膝关节屈曲活动度对比森林图Figure 6 Forest plot of the postoperative knee flexion between two groups 图注：提示相较于在

27、全膝关 节置换中选用后交叉韧带保留型假体，选用后稳定型假体术后膝关节屈曲活动度更 大，差异有显著性意义。图7两组术后机械胫股角对比森林图Figure 7 Forest plot of thepostoperative mechanical femorotibial angle between two groups 图注：提 示相较于在全膝关节置换中选用后交叉韧带保留型假体，选用后稳定型假体术后机 械胫股角更小，更接近于理想的 6机械胫股角，差异有显著性意义。图8两组术后胫骨后倾角对比森林图Figure 8 Forest plot of the postoperative posterior t

28、ibial slope between two groups 图注：提示全膝关 节置换选用后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后胫骨后倾角的差异无显著性 意义。图9两组术后膝关节疼痛残留率对比森林图Figure 9 Forest plot of the postoperative knee pain residual rate between two groups 图注：提示全膝 关节置换选用后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后膝关节疼痛残留率的差异 无显著性意义。图10两组术后手术部位感染率对比森林图Figure 10 Forest plot of the postoperative in

29、fection rate on the surgical site between two groups 图注： 提示全膝关节置换选用后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后手术部位感染率 的差异无显著性意义。图11两组术后膝关节翻修率对比森林图Figure 11 Forest plot of the postoperative revision rate between two groups 图注：提示全膝关节置换选 用后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体术后膝关节翻修率的差异无显著性意义。图 12 纳入 12 个研究的漏斗图 Figure 12 Funnel plot of the inclu

30、ded 12 studies图注：此次研究中纳入的文献不存在明显发表偏倚。此次研究共计纳入了16项随机对照试验9-24，有1 747例患者行全膝关节置换 术，其中 899 例患者采用后交叉韧带保留型假体，848 例患者采用后稳定型假体。Meta分析结果提示，相较于在全膝关节置换中选用后交叉韧带保留型假体，选用 后稳定型假体术后膝关节主动活动度MD=-6.78，95%CI(-8.88，-4.67)、屈曲 活动度MD=-4.22，95%CI(-6.03，-2.41)均更大，而在术后膝关节伸直活动度 MD=0.04，95%CI(-0.36，0.45)的差异无显著性意义。这与理论上后交叉韧带 保留型假

31、体具有更平坦的胫骨关节面和后交叉韧带保留带来更大的主动活动度、屈 曲活动度不相符26-27，也和既往国内Meta研究不相符36-37，但与既往多中 心随机对照研究的结果相一致15。作者分析后稳定型假体术后膝关节主动活动度 的提升主要来自于屈曲活动度的增加，而伸直活动度没有差异，这可能与后交叉韧 带和软组织平衡改善有关，既往研究报道后交叉韧带保留型假体的股骨后滚运动主 要取决于术后后交叉韧带的情况38，为了获得接近正常的后交叉韧带张力，后交 叉韧带的精准度需要达到1 mm39，松解挛缩的后交叉韧带取得平衡需要漫长学 习，且较难取得理想效果40。而后稳定型假体的截骨精确度没有后交叉韧带保留 型要求

32、高，且软组织平衡的实现相对更容易41-42。且后稳定型假体由于立柱轮 轴装置的存在，可以避免后交叉韧带保留型假体因术后后交叉韧带松弛或张力问题 出现反常的股骨前移现象39，43。此次研究结果提示，后交叉韧带保留型假体 与后稳定型假体术后的美国膝关节协会评分MD=0.13，95%CI(-0.73，1.00)、 WOMAC评分MD=0.59，95%CI(0.00，1.18)的差异无显著性意义。此次研究 纳入研究的随访时间基本为2年及以上，这个结果也符合既往研究结论：后交叉 韧带保留型假体在术后半年具有较高的功能评分，在术后2年后功能评分无明显 差 异11。虽然后稳定型假体具有更大的活动度，但活动度

33、差异波动在5-10以 内，既往研究认为这个差别不会对患者有较大的临床影响42，44，但这个活动 度差异对于远期膝关节功能的影响仍不清楚。此次研究结果发现，相较于在全膝关 节置换中选用后交叉韧带保留型假体，选用后稳定型假体术后机械胫股角 MD=0.85，95%CI (0.46，1.25)更小，更接近于理想的6机械胫股角25，术 后胫骨后倾角的差异无显著性意义MD=-0.09，95%CI (-0.52，0.33)，提示后 交叉韧带保留型假体和后稳定型假体的膝关节运动学结果差距较小，这与既往随机 对照研究结论一致18，但膝关节置换术后的机械胫骨角的改变是否与其关节活动 度具有相关性仍不清楚。此次研究

34、还发现后交叉韧带保留型假体与后稳定型假体在 术后膝关节疼痛残留率OR=1.26，95%CI (0.57，2.78)、手术部位感染率OR=0.50, 95%CI (0.13 , 1.88)、膝关节翻修率OR=0.59 , 95%CI (0.15 ,2.32)等方面差异均无显著性意义，作者认为术后并发症发生率受术者操作规范、 手术室条件、围手术期管理等因素影响远大于假体的选择。既往全膝置换术中保留 和不保留后交叉韧带Meta研究纳入12项随机对照研究，共1 441例全膝关节置 换患者，结果显示在膝关节评分、关节活动度、本体感觉和运动觉等方面差异无显 著性意义36，与此次研究结论一致。此次研究的局限

35、性：虽然纳入研究均为随机对照试验，但4个研究未采用双盲的设计9-10, 12，22，Jadad评分仅4分，研究的方法学质量不高，在患者的选择、分配及研究结果的评价上可能存在偏倚。有3项研究随访时间不到2年20-22，导致研究间的同质性可能对结果产生影响，这也可能影响研究结果。术后膝 关节翻修率中纳入研究的随访时间不长也可能存在结果偏倚可能。未来也仍需要长 期的随机对照临床研究来证明后交叉韧带保留型假体对比后稳定型假体在全膝关节 置换的长期膝关节功能。结论：相较于在全膝关节置换中选用后交叉韧带保留型假体，后稳定型假体术后膝 关节主动活动度、屈曲活动度均更大，但在术后膝关节伸直活动度、膝关节功能评

36、 分、膝关节机械胫股角、胫骨后倾角和并发症发生率等发面的差异均无显著性意义， 而对于后稳定型假体较高活动度的远期临床影响仍有待进一步探讨，由于后交叉韧 带保留型假体操作要求更高，建议术者依据患者具体情况和手术方式的熟练情况来 选择手术方案，初学者优先选择后稳定型假体。作者贡献：黄永铨、史俊恒负责研究设计；钟的桂、范智荣负责文献收集和纳入指 标的汇总；史俊恒负责指标分析和文章撰写。经费支持：该文章接受了“广东省中医药局科研项目(20182043)”的基金资助。 所有作者声明，经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其 报道。利益冲突：文章的全部作者声明，在课题研究和文章撰写过程中

37、不存在利益冲突。 机构伦理问题：文章无涉及伦理冲突的内容。写作指南：该研究遵守系统综述和荟萃分析报告规范(PRISMA指南)。文章查重：文章出版前已经过专业反剽窃文献检测系统进行3次查重。 文章外审：文章经小同行外审专家双盲外审，同行评议认为文章符合期刊发稿宗旨 生物统计学声明：文章统计学方法已经广州中医药大学生物统计学专家审核。 文章版权：文章出版前杂志已与全体作者授权人签署了版权相关协议。 开放获取声明：这是一篇开放获取文章，根据知识共享许可协议“署名-非商 业性使用-相同方式共享4.0”条款，在合理引用的情况下，允许他人以非商业性 目的基于原文内容编辑、调整和扩展，同时允许任何用户阅读、

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