儿童哮喘急性发作处理课件

1、儿童哮喘急性发作处理儿童哮喘急性发作处理内容提要哮喘的诊断和鉴别诊断哮喘急性发作的定义和鉴别诊断哮喘急性发作严重度的评估哮喘急性发作的处理1、不同程度发作的处理2、急诊处理流程3、家庭初步处理4、雾化吸入药物在缓解急性发作的作用地位5、注意事项小结2内容提要哮喘的诊断和鉴别诊断2哮喘的诊断2014GINA哮喘的定义：哮喘是一种异质性疾病通常表现为慢性气道炎症根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊这些症状可随时间变化，且强度也有所不同可同时伴有呼气性气流受限10/3/2022哮喘的诊断2014GINA哮喘的定义：10/2/2022哮喘的诊断呼吸道症状病史 喘息、气短、胸闷和咳嗽 不同文化

2、背景和年龄的人描述可能有所不同确诊的呼气性气流受限肺功能变化很大和气流受限支扩剂可逆性试验阳性2周以上进行的每天两次PEF测试结果变化很大4周抗炎治疗后肺功能显著改善运动激发试验阳性支气管激发试验阳性不同随访期间肺功能变化很大10/3/2022哮喘的诊断呼吸道症状病史 喘息、气短、胸闷和咳嗽确诊的不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断10/3/2022不同年龄组哮喘患者的鉴别诊断10/2/2022以气短、咳嗽、喘息或胸闷症状逐渐加重和肺功能进行性下降为特征患者的状态和以往不同，需要改变治疗方案通常发生在患者暴露于外来物和/或对控制药物依从性差时2014GINA哮喘急性发作的定义：10/3/2022以气短

3、、咳嗽、喘息或胸闷症状逐渐加重和肺功能进行性下降为特征5岁及以下儿童哮喘急性发作的诊断10/3/20225岁及以下儿童哮喘急性发作的诊断10/2/20225岁及以下儿童哮喘急性发作的初始评估症状轻度重度意识出现改变无烦躁、困惑或昏昏欲睡血氧饱和度95%92%讲话连贯成句单个词语脉搏200次/min（0-3岁）180次/min（4-5岁）中心性紫绀不存在可能存在喘息强度存在变化可能存在寂静胸10/3/20225岁及以下儿童哮喘急性发作的初始评估症状轻度重度意识出现改变哮喘治疗药物分类哮喘控制药物：通过抗炎作用达到控制哮喘的目的，需要每日用药并长期使用主要包括：吸人和全身用糖皮质激素白三烯调节剂长

4、效2受体激动剂缓释茶碱及抗IgE抗体等缓解药物：按需使用，用于快速解除支气管痉挛、缓解症状常用的药物有：短效吸人2受体激动剂吸人抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂等儿童对许多哮喘药物(如糖皮质激素、2受体激动剂、茶碱)的代谢快于成人，年幼儿童对药物的代谢快于年长儿吸人治疗时进入肺内的药物量与年龄密切相关，年龄越小，吸入的药量越少中华医学会儿科学分会呼吸学组. 中华儿科杂志,2008;46(10):745-753.哮喘治疗药物分类哮喘控制药物：缓解药物：儿童对许多哮喘药物(哮喘急性发作的初始家庭管理通过雾化器或储雾罐给予吸入型SABA，并观察疗效吸入型SABA 2喷，每隔20min给药1次

5、，共3次由家庭成员或护工开始吸入糖皮质激素治疗高剂量ICS治疗持续10天以上，可在出现上呼吸道感染的最早症状或发作时即开始治疗10/3/2022哮喘急性发作的初始家庭管理通过雾化器或储雾罐给予吸入型SAB5岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理治疗给药剂量和方式氧疗通过面罩给氧，通常1L/min，维持氧饱和度在94-98%SABA第1小时内每20min给药1次，然后重新评估严重程度。如果症状持续或复发，每小时多给2-3喷。住院后可在3-4h内给予10喷以上ICS既往未使用ICS的儿童可使用低剂量ICS，每天2次，持续数周或数月,使用高剂量ICS（1600g/d，分4次给药，5-10天），可减

6、少OCS的需求LTRA尚有争议全身激素推荐重度急性发作的儿童使用泼尼松龙1-2mg/kg/d或等效剂量,2岁以下儿童最高剂量为20mg/d，2-5岁儿童最高剂量为30mg/d，多数儿童3-5天疗程后可立即停药或静脉给予甲强龙1mg/kg，第1天内每6h一次10/3/20225岁及以下儿童哮喘急性发作在急诊的初始管理治疗给药剂量和方式间歇性高剂量布地奈德治疗可有效控制儿童哮喘急性发作症状一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究纳入55例1-3岁哮喘儿童，在出现上呼吸道感染 最初症状时即给予布地奈德治疗（400g，qid，3d，此后bid，7d，28例）或安慰剂治疗（27例）, 主要疗效指标为哮喘

7、症状评分。结果表明，布地奈德治疗组患儿哮喘症状评分显著低于安慰剂组（）。Svedmyr J, et al. Prophylactic intermittent treatment with inhaled corticosteroids of asthma exacerbations due to airway infections in toddlers. Acta Pdiatr, 1999, 88: 427.10/3/2022间歇性高剂量布地奈德治疗可有效控制儿童哮喘急性发作症状一项多 Burden of asthma 全球约有3亿哮喘患者1 发病率仍在上升，儿童哮喘患病上升明显，尤其是年

8、幼儿童1 沉重的经济负担12013年我国第3次城市儿童哮喘流行病学调查显示2：1、我国城市儿童哮喘患病率达3.02%2、20年内我国儿童哮喘患病率以每10年增加50%以上的幅度上升3、所有哮喘患儿中使用ICS比例仅为58.7%，近1/3患儿未得到及时和准确诊断,哮喘的用药和管理状况亟待改进1、GINA 20142、全国儿科哮喘协作组，中国疾病预防控制中心环境与健康相关产品安全所. 第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J. 中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.Prevalence of asthma in children aged 13-14 yearsGINA 201410/

9、3/2022 Burden of asthm哮喘急性发作在哮喘管理中至关重要哮喘急性发作导致哮喘直接和间接经济负担增加2 哮喘急性发作对肺功能下降的影响1 TR,et Respir J.2007;30(3):452-6.2.中国哮喘儿童家长知信行调查项目组.中华儿科杂志.2013;51(2):90-9510/3/2022哮喘急性发作在哮喘管理中至关重要哮喘急性发作导致哮喘直接和常用国外指南对ICS在哮喘急性发作中地位的描述当前指南GINA 2012 ICSs are effective as part of therapy for asthma exacerbationGINA 2014 5

10、years old: ICSs are well tolerated. The agent ,dose, and duration of treatment withICS in the management of asthma in the emergency department remain unclear.5years old: The clinical benefit of these interventions has not been impressive. Somestudies have used high dose ICS as this may reduce the ne

11、ed for OCS.International consensus on pediatric asthma (ICON) 2012Very high-dose ICS may also be effective during the exacerbation or preemptively aftera common cold.ERP3(NAEPP 2007)High doses of an ICS may be considered in the ED, although current evidence isinsufficient to permit conclusions about

12、 using ICSs rather than oral systemiccorticosteroids in the ED (Evidence B).BTS 2014 (Children aged over 2 years)Children aged over 2 years: Children with chronic asthma not receiving regulartreatment will benefit from starting ICS . It is good practice to continue with their usualmaintenance doses.

13、Australian Asthma Handbook 2014Do not use inhaled corticosteroids as a substitute for systemic corticosteroids.10/3/2022常用国外指南对ICS在哮喘急性发作中当前指南GINA 2儿童哮喘急性发作治疗中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2008年） 吸氧 SABA:第1小时内每20分钟重复一次，以后根据病情1-4h重复吸入。 糖皮质激素:全身糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物，给药后3-4h后显示明显疗效。大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助。 抗胆碱药 氨茶碱7当前

14、指南10/3/2022儿童哮喘急性发作治疗当前指南10/2/2022ICS在哮喘急性发作中的地位当前指南 全身糖皮质激素作为急性哮喘的一线治疗药物有统一共识 ICS在治疗儿童哮喘急性发作的使用有争议，尚无定论。810/3/2022ICS在哮喘急性发作中的地位当前指南 全身糖皮质激素ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用Meta分析循证医学34 RCTs （21个儿童研究，13个成人研究，N=1403，patients presenting to anED or its equivalent） ICS vs Placebo总体分析/亚组分析均显示ICS组住院率更低12 RCTs：5个ICS+SCS

15、vs SCS； 7个ICS vs Placebo10Edmonds ML,et al. Cochrane Library 2012, Issue 12ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用循证医学34 RICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用Meta分析10 RCTs，8 paediatric studies (N =595): 2 adults studies (N = 168) ICS vs SCS：住院率无明显差异，但这一结果具有较高异质性,尚无充足数据得出确切结论。11Edmonds ML,et al. Cochrane Library 2012, Issue 12循证医学10/3/2022I

16、CS在急性哮喘急诊治疗的早期应用10 RCTs，8 paICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用Meta分析 GINA 2014 6岁以上哮喘急性发作急诊治疗引用循证医学 对未使用SCS的患者，第1h使用高剂量ICS可减少住院率（Evidence A） 在SCS基础上加用ICS，结果有争议（Evidence B） ICS在哮喘急性期管理中的应用（剂型、剂量、疗程）尚不清楚。10/3/2022ICS在急性哮喘急诊治疗的早期应用 GINA 2014ICS & SC for acute asthma in children 系统分析13June 2012;Electronic database: Medl

17、ine, CENTRAL ,LILACS and CINAHL.8RCTs (2-18y, consulted in ED due to acute asthma exacerbationBeckhausAA, et Pulmonology 49:326334 (2014)循证医学10/3/2022ICS & SC for acute asthma in cICS & SC for acute asthma in children A systematic review循证医学BeckhausAA, et Pulmonology 49:326334 (2014)10/3/2022ICS & S

18、C for acute asthma in c2、需额外使用SC疗程：高剂量ICS vs SC无统计学差异15ICS & SC for acute asthma in children A systematic reviewBeckhausAA, et Pulmonology 49:326334 (2014)循证医学10/3/20222、需额外使用SC疗程：高剂量ICS vs SC无统计学差异16Neb BUD（800ug*3次，30min1次） vs SC（PDN 2mg/kg）：RR 0.12，即雾化疗效优于SCMDI Flu vs SC ：RR 3.35，即SC疗效显著优于ICS。雾化吸

19、入BUD更适合用于儿童哮喘急性发作，疗效优于SC3、给药方式不同，统计结果有差异BeckhausAA, et Pulmonology 49:326334 (2014)10/3/202216Neb BUD（800ug*3次，30min1次） vsICS & SC for acute asthma inchildren A systematic review非预约就诊次数临床症状评分住院率需额外使用SC疗程ICS vs SC无统计学差异小结：对儿童哮喘急性发作1、高剂量ICS总体疗效与SC相当2、雾化吸入BUD更适合用于儿童哮喘急性发作BeckhausAA, et Pulmonology 49:3

20、26334 (2014)10/3/2022ICS & SC for acute asthma in非吸入布地奈德在哮喘急性发作的应用 急诊早期:重复剂量 Post-acute care:高剂量10/3/2022吸入布地奈德在哮喘急性发作的应用 急诊早期:重复剂量19AH CHEN，et al . Respirology (2013) 18, 4752BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊：BUD vs 安慰剂前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照中-重度急性加重布地奈德组：雾化BUD（1mg/次）+沙丁胺醇+异丙托溴胺，20min1次*3次，n=60常规治疗组：雾化生理盐水+沙丁胺醇+异丙托溴胺，20

21、min1次*3次，n=5810/3/202219AH CHEN，et al . Respirology 20 BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊早期：BUD vs 安慰剂雾化结束后1h、2h，BUD组肺功能改善较安慰剂组显著AH CHEN，et al . Respirology (2013) 18, 475210/3/202220 BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效AH CHE21AH CHEN，et al . Respirology (2013) 18, 4752BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊早期：BUD vs 安慰剂 完成3次雾化后2h10/3/202221AH CHEN，et

22、 al . Respirology BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊早期：BUD vs SCS随机、双盲、安慰剂对照研究2-12岁儿童，N=80，中度急性加重布地奈德组：联合雾化BUD（次）+沙丁胺醇（次）30min1次，共3次，口服安慰剂。N=41强的松龙组：联合雾化安慰剂+沙丁胺醇（次） 30min1次，共3次，口服泼尼松龙（2mg/kg）。N=3922Devidayal, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8)835-4010/3/2022BUD在儿童哮喘急性发作应用的疗效急诊早期：BUD vs S%（作）完急性哮喘发全缓解比例P P P 23Devida

23、yal, et al. Acta Paediatr. 1999;88(8)835-40BUD在儿童哮喘急性发作应用的效急诊早期：BUD vs SCS10/3/2022%（作）完急P P P 23BUD在儿童哮喘急性发作应用的其他观察指标：血氧饱和度、呼吸频率、呼吸困难评分等：BUD组较全身激素组改善更明显（p ）需要静脉使用全身激素的患者比例：BUD组明显少于泼尼松龙组（1：8， p ）住院率：BUD组明显低于泼尼松龙组（1：5）急诊平均停留时间：BUD组短于泼尼松龙组（vs ，p 120次/分 呼吸急促、惊厥220330 4060 绝对中毒浓度 中枢神经症状、 心律不齐、惊厥 330 60

24、昏迷乃至死亡 茶碱浓度疗 效毒 性血清支气管舒张剂2受体激动剂 抗胆碱能药物茶碱类药物 非常规使用的药物肾上腺素和异丙肾上腺素硫酸镁静脉滴注异氟醚吸入吸入氦(He)-氧(O2)混合气体支气管舒张剂2受体激动剂 使用方法：盐酸肾上腺素1mg加入5001000ml葡萄糖液内静脉滴注，每日12次（更常采用皮下注射）异丙肾上腺素12mg加入500ml液体静滴或吸入注意事项：滴速1530滴/min,密切观察心率、心律与血压严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用以上两药不宜同时应用忌与碱性药物配伍适应证： 年龄50岁，无心血管疾病的患者肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注使用方法：肾上腺素或异丙肾上腺素

25、静脉滴注作用机理：与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛减少乙酰胆碱对终板去极化作用，减低肌纤维的兴奋性而使气道平滑肌松弛抑制肥大细胞内组胺释放镇静作用使用方法：25%MgSO4 5ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射25% MgSO4 10ml 加入葡萄糖液250500ml内静脉滴注，每分钟3040滴注意事项：静注速度过快时，可引起心跳缓慢、颜面潮红、血压降低可能加重病人的嗜睡硫酸镁静脉滴注作用机理：硫酸镁静脉滴注为新型吸入麻醉剂本品对心血管系统影响小，对肝、肾无损害，不宜燃烧使用方法：以1.5%-2%浓度与氧气一起吸入作用机制：松弛呼吸肌和支气管平滑肌，降低胸肺弹性阻力

26、及气道阻力抑制自主呼吸、克服间歇正压通气时吸气峰压过高及人机呼吸拮抗的矛盾降低迷走神经张力，而使气管插管和吸痰等操作更安全 异氟醚吸入为新型吸入麻醉剂异氟醚吸入哮喘发作时不推荐的疗法 镇静药物（严格避免）粘液溶解性药物（可能加重咳嗽）胸部理疗（可能会增加患者的不适感）成人和年长儿童的大量补液治疗（对于年幼儿和婴儿可能是必要的）抗生素（不能治疗哮喘发作，但若患者合并有肺炎或细菌感染如鼻窦炎可以使用）肾上腺素（可应用于对过敏反应与血管性水肿的急性期治疗，但不用于哮喘发作）哮喘发作时不推荐的疗法 镇静药物（严格避免）哮喘急性发作的治疗流程图哮喘急性发作的治疗流程图哮喘急性发作的处理方案（1）初始检查

27、和评估 病史体格检查、PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气（重度急发者）初始治疗吸入快速起效2激动剂（常用雾化疗法），第1小时内每20分钟用一次吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%）有应用全身激素的指征者（病人近期口服皮质激素严重发作等）， 应及时给予全身性皮质激素。联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等）第1次评估和处理哮喘急性发作的处理方案（1）初始检查和评估初始治疗第1次评估哮喘急性发作的处理方案（2）中度发作（表现：开始治疗后有所改善，仍有中度症状哮鸣音和辅助呼吸肌动用PEF达 6080%预计值或个人最佳值）吸入短效2激动剂和抗胆碱能药物（1次/小时）考虑全身性使用皮质激素联合应用其他平喘药物（茶碱类抗胆碱类等） 重度发作（表现：在初始治疗后