医学急诊胸痛课件

1、急诊胸痛急诊胸痛定 义 胸痛（chest pain）：是主观感觉的胸部刺痛、锐痛、闷痛，或胸部压迫感和呼吸困难，常伴有紧张、焦虑、恐惧感，是临床常见急症之一。定 义 胸痛（chest pain）：是主观感觉的胸部刺痛流行病学人群终身发病率24.6%门诊：1%-2%主诉为胸痛急诊：5%-20%主诉为胸痛三级医院急诊：20%-30%主诉为胸痛120调度中心：25%为胸痛国外报道3%非心源性胸痛30天发生恶性心脏事件 随着社会的现代化和人口的老龄化，因胸痛就诊的病人有逐渐增加的趋势。流行病学人群终身发病率24.6%分类高危胸痛：ACS、PE、主动脉夹层、张力性气胸等。低危胸痛：心包炎、大叶性肺炎、肺

2、动脉高压、消化性溃疡、反流性食管炎、胸膜炎、肺Ca、纵膈疾病、肋软骨炎、带状疱疹胆囊疾病、心脏神经官能症。分类高危胸痛：ACS、PE、主动脉夹层、张力性气胸等。病 因常见的病因有以下几类：炎症性疾病内脏缺血肿瘤机械压迫和刺激及损伤自主神经功能失调风湿免疫性疾病其他病 因常见的病因有以下几类：病 因炎症性疾病胸壁炎性感染带状疱疹皮下蜂窝织炎流行性胸痛和胸壁软组织炎肋软骨炎肋间神经炎肩关节周围炎症等胸腔内脏感染胸膜炎、脓胸、肺炎、心包炎、纵隔炎和食管炎等腹腔内脏感染隔下脓肿、肝脓肿、溃疡病穿孔及胆道化脓性疾患等病 因炎症性疾病病 因内脏缺血冠心病心绞痛急性心肌梗死肥厚性心肌病肺梗死肺栓塞脾栓塞主动

3、脉瓣狭窄及关闭不全二尖瓣脱垂病 因内脏缺血病 因肿瘤的压迫或浸润原发性肺癌纵隔肿瘤骨髓瘤白血病等病 因肿瘤的压迫或浸润病 因机械压迫和刺激及损伤气胸纵隔气肿主动脉瘤侵蚀胸骨夹层动脉瘤外膜膨胀气管、食管内异物的刺激胸部外伤等病 因机械压迫和刺激及损伤病 因自主神经功能失调过度换气综合征贲门痉挛心脏神经官能症等病 因自主神经功能失调病 因风湿免疫性疾病痛风皮肌炎硬皮病颈肌及前斜角肌病变引起胸廓入口综合征肩关节病变胸肌痛等病 因风湿免疫性疾病病 因其他腐蚀剂、毒气等引起食管、气管刺激或损伤胃酸反流性食管炎颈、胸椎骨质增生椎间盘变性后凸肋间肌劳损等病 因其他放射性疼痛内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一

4、内脏与体表某一部分接受相同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛放射性疼痛内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部诊断和鉴别诊断心绞痛累及部位诊断和鉴别诊断心绞痛累及部位特 征胸壁病变特征： 1.疼痛部位固于病变处，且局部有明显压痛 2.深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作疼痛加剧。肺及胸膜病变：1.多伴咳嗽或咳痰 2.常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动不引起疼痛 3.胸壁局部无压痛，常伴有原发疾病的表现心血管系统疾病特征： 1.疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射 2.疼痛常因体力活

5、动诱发加重，休息后好转 特 征胸壁病变特征：临床表现胸壁病变胸壁外伤和感染:局部有红肿热痛，有时出现液波感和淤点淤斑。带状疱疹: 常骤然起病，沿肋间神经分布，呈粟粒至绿豆大丘疹，继变为水疱，常发生在胸部一侧不越过中线，患部皮肤感觉过敏，呈刀割样剧痛或灼痛。肋间神经炎: 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部有压痛，以脊柱旁、腋中线及胸骨旁显著。流行性胸痛: 多发生在夏秋季，青少年、儿童多见，起病突然，胸腹部肌肉痛、呈烧灼、刀割、痉挛、尖锐刺痛，随呼吸活动、咳嗽、啼哭、翻身而加剧，可伴有寒战高热、头痛、气急、呕吐、腹泻等。非化脓性肋软骨炎: 好发于第1-4肋软骨，局部增粗，隆起、肿胀有压痛，青壮

6、年多见，3-4周后可逐渐消失。临床表现胸壁病变临床表现心血管疾病冠心病心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界限，病人常用手掌指示部位向左臂内侧放射，可达腕部、小指及环指常因劳累、饱餐寒冷及情绪激动而诱发用硝酸酯制剂及休息后消失急性心肌梗死 剧痛、持久的胸骨后绞痛可伴有发热、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常改变多无明显诱因，硝酸酯制剂无效临床表现心血管疾病临床表现心血管疾病二尖瓣脱垂 胸痛与劳累无关，含服硝酸甘油无效，平卧位可缓解，某些病人服普萘洛尔（心得安）可缓解；体检有二尖瓣收缩中、晚期喀喇音；可见于10%健康青年女性；伴有其他功能性症状，如头

7、晕、忧虑、过度换气等。主动脉夹层动脉瘤 本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持续性剧痛，向背部放射不随呼吸及体位变化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；X线检查主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。临床表现心血管疾病临床表现心血管疾病其他 肥厚性心肌病常有心前区疼痛，伴有心悸、乏力、晕厥、气急等；多在劳累后发生；心电图呈ST-T改变、左室肥厚、异常Q波；超声心动图可确诊。急性心包炎可有胸部锐痛、闷痛或压迫感，呈持续性或间歇性；多位于心前区、背部及剑突下，放射到左肩、左颈、左前臂；体检可发现心包摩擦音。法洛三联或四联症、主动脉缩窄等均可发生胸痛，往

8、往伴有相应各类疾病征象。临床表现心血管疾病临床表现呼吸系统疾病胸膜炎与胸膜痛 纤维素性胸膜炎 各种病因所致胸膜炎引起的胸痛以纤维素性胸膜炎最明显，呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋中线附近，随深呼吸加剧，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隔胸膜炎 可引起下胸部疼痛，常向肩、心前区或腹部放射，并伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病；渗出性胸膜炎 随渗出液的增加胸痛逐渐减轻。自发性气胸 突然以一侧剧烈胸痛而起病，并伴有呼吸困难及气胸的体征，其胸痛常表现为尖锐刺痛、撕裂痛并向同侧肩部放射。但部分积气较少的病者可只觉轻微胸痛，而无明显的呼吸困难及气胸的体征。临床表现呼吸系统疾病临床表现呼吸系统疾病纵隔气肿 多并发于

9、自发性气胸，但也可以由于外伤等原因导致；纵隔气肿较严重时可引起胸痛，剧痛时可引起呼吸困难、发绀及心动过速，颈部及前胸部可出现皮下气肿；常位于胸骨后区，并放射至背、颈、肩以及臂等处肺栓塞与肺梗死 突然发生呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等症状；胸痛呈刺痛、绞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸气时加剧，如累及隔肌，疼痛可向颈及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。临床表现呼吸系统疾病临床表现呼吸系统疾病肺炎 球菌性肺炎常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛随呼吸和咳嗽而加剧；伴有畏寒发热、咳铁锈色痰等症状。肺动脉高压 肺动脉壁有痛觉神经末梢；当肺动脉高压时，可因动脉管壁扩张而出现胸痛；常伴有心

10、悸、气急、咯血、发绀等症状；右心导管造影可确诊。临床表现呼吸系统疾病临床表现其他腹部脏器疾病 溃疡病穿孔时可引起剧烈的上腹痛，有时也可伴有下胸部疼痛，可有典型的腹部体征；亚急性感染性心内膜炎并发脾梗死，可出现左上腹及左下胸持续性剧痛，疼痛向左肩背部放射，可伴有发热，恶心呕吐，脾肿大压痛并伴有摩擦音；肝癌、肝炎和肝淤血等可引起右下胸痛，但各病均具有其他典型表现；胆石症、胆囊炎病人有时可类似心绞痛发作，但随着胆囊切除，此症可消失，称为胆心综合征。心电图、B超等检查有利于鉴别 临床表现其他临床表现其他食管疾病 急性食管炎、食管贲门失弛缓症，弥漫性食管痉挛，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。

11、胸痛特点是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽时发作或加剧，常伴有吞咽困难。X线摄片及钡餐、纤维食管胃镜可帮助确诊。精神性胸痛 表现多样、易变、短暂或持续；常诉心尖部痛；自感呼吸困难，叹气样呼吸。临床表现其他急诊鉴别要素急诊鉴别要素诊断和鉴别诊断详细询问病史胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；胸膜炎所致胸痛在胸侧部或胸廓前部较明显；心绞痛常在胸骨后或心前区。胸痛的性质 胸痛的性质随多种疾病而有差异，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如肋间神经痛呈阵发性灼痛或刀割样痛；心绞痛常呈压榨性痛，并伴有压迫感或窒息感；原发

12、性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。诊断和鉴别诊断详细询问病史诊断和鉴别诊断详细询问病史胸痛的时间及影响胸痛的因素胸痛可呈阵发性或持续性，许多疾病发生胸痛的时间颇具典型特点心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，一般持续1-5min即缓解心肌梗死常呈持续性剧痛，虽含服硝酸酯类药物不能缓解疼痛心脏神经官能症所致胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧食管疾病的疼痛常于吞咽时发作或加剧诊断和鉴别诊断详细询问病史诊断和鉴别诊断详细询问病史胸痛的伴随症状 许多疾病除胸痛外，常伴有其他症状，在诊断上具有一定价值如气管、支气管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困难肺结核、肺梗死、原发性肺癌的胸痛伴有咯血既

13、往病史 既往病史对胸痛诊断具有一定的参考价值心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史肺梗死常有心脏病或近期手术史等急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史诊断和鉴别诊断详细询问病史诊断和鉴别诊断胸痛诱发或加重因素的病因鉴别诊断和鉴别诊断胸痛诱发或加重因素的病因鉴别1.胸痛与不同伴随症状的病因鉴别1.胸痛与不同伴随症状的病因鉴别诊断和鉴别诊断体格检查生命体征 首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检查，血压检查应注意四肢血压的差异，注意有无奇脉；一般状态 包括有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气逼、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊断也有一定意义，不应遗漏；胸部检查 对于胸

14、壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊断，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；诊断和鉴别诊断体格检查诊断和鉴别诊断体格检查肺部体检 包括视、触、叩、听，有无浊音、过清音、呼吸音强弱改变，有无支气管呼吸音、胸膜摩擦音，对呼吸系统疾病诊断有重要意义；心脏体检 包括心界大小、心率及心律、心音强弱、附加音、心脏杂音、心包摩擦音，可帮助心血管疾病的诊断；腹部体检 有无压痛、反跳痛、肌紧张及莫非征等，有助于腹部疾病的鉴别。其它部位 另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。诊断和鉴别诊断体格检查诊断和鉴别诊断辅助检查X线胸片 凡胸痛病因不清楚者常规摄胸片，对鉴别肺、纵隔、胸膜、心脏和腹腔

15、疾患有帮助，必要时可行肺部CT平扫或MRI检查。心电图 凡疑有心脏疾病者，都应作心电图检查，心电图对心绞痛及心肌梗死有及时准确的诊断作用。实验室检查 可行血、痰常规、血细胞沉降速度、血细胞比容等检查，怀疑急性心肌梗死者应急查心肌酶谱、肌钙蛋白等。诊断和鉴别诊断辅助检查诊断和鉴别诊断辅助检查超声检查 可行胸部肿块及胸水的B超检查，怀疑心包积液，主动脉夹层动脉瘤者应行超声心动图检查及血管数字减影或MRI检查。其他 纤维支气管镜、食管镜、胃镜等检查有助于肺肿瘤和食管胃疾病的诊断。诊断和鉴别诊断辅助检查心肌标记物心肌酶的检测主要包括：1.天冬氨酸转移酶（AST）2.乳酸脱氢酶（LD）3.-羟丁酸脱氢酶

16、（HBDH）4.肌酸激酶（CK）5.肌酸激酶同工酶（CK-MB）心肌标记物心肌酶的检测主要包括：心肌标记物AST（天冬氨酸转移酶）在心肌中含量是骨骼肌中的两倍。AST有两类同工酶：s-AST；m-AST正常血清中主要为s-AST，细胞坏死引起线粒体崩解时除了s-AST显著升高外m-AST增高。急性心肌梗死患者m-AST异常升高， 远大于肝病时的值。急慢性肝炎及活动性肝硬变患者s-AST和m-AST都增高。心肌标记物AST（天冬氨酸转移酶）心肌标记物LDH （乳酸脱氢酶） LDH位于细胞质中，在肝脏、红细胞和心肌、骨骼肌中浓度最高。它是由H和M两个亚基所组成的四聚体，形成5种同工酶。因许多组织L

17、DH含量都比较丰富，诊断的特异性较差。而各种组织中LDH同工酶含量不同，检查其同工酶对损伤的组织或器官，进行定位诊断。 心肌标记物LDH （乳酸脱氢酶） 心肌标记物HBDH(-羟丁酸脱氢酶)HBDH主要来源于心肌、肾和红细胞。对诊断心肌梗死比LDH或AST更有特异性。且HBDH升高持续时间比AST更长。心肌梗死时AST、CK活性迅速上升，1648h达峰值，而HBDH和LDH升高或下降较慢，升高可持续2周甚至更长时间。心肌标记物HBDH(-羟丁酸脱氢酶)心肌标记物由于HBDH在心肌中含量较丰富，故在心肌梗死发病过程中，血清HBDH比LDH更为专一HBDH活性升高并非只见于心肌梗死病人肝脏疾患HB

18、DH亦可增高，但变化不显著，故常以HBDHLDH比值用于肝和心脏疾患的鉴别诊断。 心肌标记物由于HBDH在心肌中含量较丰富，故在心肌梗死发病过心肌标记物CK（肌酸激酶）与CKMB（肌酸激酶同工酶） CK主要存在于细胞质中，是由M和B两个亚基构成的双聚体，有三种同工酶：CKMM（占CK总活力的95以上）CKMB（仅占5以下）CKBB（无或极少）心肌标记物CK（肌酸激酶）与CKMB（肌酸激酶同工酶） 心肌标记物心肌含CK-MB约为20%，CK-MM为80%，而CK-MB在骨骼肌的含量低于3%。心肌梗死、肌损伤时CK-MM大量升高，同时伴有CK-MB的升高。CK-MB所占比例低，但绝对含量并不低因此

19、使用CK-MB与CK的比值进行诊断要好得多当富含CKBB的脑、肺、胃肠道平滑肌等组织缺氧、缺血、炎症、肿瘤等导致CKBB逸入血液中，造成CKMB假性增高。心肌标记物心肌含CK-MB约为20%，CK-MM为80%，而心肌标记物肌红蛋白：（myoglobin,Mb），存在于骨骼肌和心肌细胞，骨骼肌含量39mg/g，心肌含量1.4 mg/g，平滑肌不含Mb，正常血清中含量很少。参考值：5060g/L。临床意义：骨骼肌和心肌损伤时，Mb很易逸出而升高。Mb是检测AMI的早期指标。 急性心梗时在90g/L以上心肌标记物肌红蛋白：心肌标记物肌钙蛋白：肌钙蛋白（cTn）由肌钙蛋白T（TnT）肌钙蛋白I（Tn

20、I）肌钙蛋白C（TnC）组成。 它们有不同的调节作用和独立的结构TnI 参考值：血清小于0.6g/L。临床意义：急性心肌梗死2h后就能升高，其幅度较CK,CK-MB,Mb较低，开始时间也稍慢，但在血中保留时间较长。 心肌标记物肌钙蛋白：心肌标记物TnT成人主要是cTnT-1和cTnT-2两种亚型，但以cTnT-1为主。所以心肌损伤检查时血清可出双峰值。参考值：小于0.25g/L临床意义：灵敏度高，开始升高时间早，持续时间长。急性心梗时可达100300g/L，它对诊断心肌梗死的价值与TnI基本相同。心肌标记物TnT心肌标记物标记物初现峰值清除敏感特异CK4-8h12-24h72-96h95%95

21、%CK-MB4-8h略快48h95%95%TnT6h12h7-10dCK-MBCK-MBTnI6h12h7-10dCK-MBCK-MB心肌标记物标记物初现峰值清除敏感特异CK4-8h12-24h胸痛的急诊处理一般处理吸氧：鼻导管或面罩5L/min 生命指征监护，建立静脉通路（NS） 12导ECG检查，心肌酶、电解质、血糖、肾功、血常规检查，床头胸片及超声。检查重要的生命体征。评价患者的气道、呼吸、循环状态，维持生命体征。 胸痛的急诊处理一般处理危及生命的胸痛急性冠脉综合症（ACS）1.不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）(75%)2. ST段抬高心肌梗死(STEMI)(25%)

22、危及生命的胸痛急性冠脉综合症（ACS）危及生命的胸痛急性冠脉综合症（ACS）心肌缺血性疼痛通常位于胸骨后，界限不清晰伴有胸部压迫、紧缩感放射至颈部、左肩心绞痛持续时间20min)，而且更加剧烈，伴呼吸困难、出汗、恶心等危及生命的胸痛急性冠脉综合症（ACS）AMI的急诊处理AMI的针对性处理确定时间病史与体检（判断有无溶栓禁忌症） 鉴别诊断 溶栓或PCI药物Aspirin: 160-350mg chewed, 75-100mg qd. Administer as soon as possible in AMIPlavix(波立维): 75 mg po qdNitroglycerin: 5-10

23、mcg/min IV，MAP下降10%Morphine: 1-3mg iv，镇痛Metoclopramide (Primperan)（甲氧氯普胺）: 10mg iv prn AMI的急诊处理AMI的针对性处理AMI的急诊处理溶栓治疗发病12 hours以内， 相邻2个导联ST段抬高 0.1 mv ,或新出现的传导阻滞 t-PA（组织型纤溶酶原激活剂）链激酶: 1,500,000 units/60min iv尿激酶PCI溶栓禁忌或失败90分钟内执行成功率90-95%AMI的急诊处理溶栓治疗AMI的急诊处理肝素PCI或溶栓是用普通肝素LMWH用于非溶栓治疗 (不稳定心绞痛、非Q波心梗)阻滞剂AMI

24、后12小时内应加用 倍他乐克: 25-50 mg q12-6h氨酰心安: 25-100 mg/d po in 1 or 2 dosesACEI: 小剂量，1-3天内给与 开博通: initially 6.25 mg po, then increase gradually up to 25 mg tid依那普利: initially 2.5 mg po, increase gradually to 2.5-40mg/d AMI的急诊处理肝素危及生命的胸痛肺栓塞（PE）症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手

25、术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片：肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。血检验：检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT：肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞危及生命的胸痛肺栓塞（PE）PE的急诊治疗溶栓指征血流动力学不稳定或严重低氧血症右心劳损反复发作的肺栓塞，无溶栓禁忌症抗凝治疗急诊怀疑 DVT 或PE, 即可开始足量抗凝肝素抗凝使PE的死亡率从30%下降到10%临床高度怀疑PE时，即可抗凝，不必等到确证检查结果 Today, many centers regard fibrinolysis as the primary treatment of choice for all patients with PE and even for all patients who have DVT without evidence of PEPE的急诊治疗溶栓指征危及生命的胸痛主动脉夹层撕裂 （Aortic dissection）70岁以上的男性占75 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长