肾病综合征专业宣贯培训课件

1、肾病综合征专业宣贯肾病综合征专业宣贯肾病综合征nephrotic syndrome李 星哈医大附属五院肾内科2肾病综合征专业宣贯肾病综合征nephrotic syndrome李 星2肾肾病综合症的由来1932年, Christine 发现某些患者在水肿的同时伴大量蛋白尿、高血压、高血脂、低蛋白血症等一组症状；后发现许多患者具有相同的上述表现，首次提出肾病综合征（nephrotic syndrome）的概念 3肾病综合征专业宣贯肾病综合症的由来1932年, Christine 发现某些患定 义蛋白尿3.5g/d或40mg/m2h(儿童) 血脂升高水肿血浆白蛋白30g/L三高一低重点4肾病综合征专

2、业宣贯定 义蛋白尿3.5g/d或40mg/m2h(儿童病 因 及 病 理一、原发性肾小球疾病 (一) 微小病变肾病(MCD) (二) 膜增殖性肾小球肾炎(MPGN) (三) 膜性肾病(MN) (四) 局灶性节段性肾小球硬化(FSGS ) 5肾病综合征专业宣贯病 因 及 病 理一、原发性肾小球疾病5肾病综合征专业宣贯微小病变(minimal change disease)正常肾小球，足细胞足突MCD肾小球，足细胞足突融合6肾病综合征专业宣贯微小病变(minimal change disease)正常 膜增殖性肾小球肾炎 (membranoproliferative glomerulonephri

3、tis) 系膜细胞插入MPGN7肾病综合征专业宣贯 膜增殖性肾小球肾炎系膜细胞插入MPGN7肾膜性肾病(membranous nephropathy)8肾病综合征专业宣贯膜性肾病(membranous nephropathy)8肾 局灶节段性肾小球硬化 (focal segmental glomerulosclerosis)NormalFSGS9肾病综合征专业宣贯 局灶节段性肾小球硬化 (病 因 及 病 理二、继发性肾小球疾病 (一)感染：链球菌感染后肾炎、乙型病毒性肝炎 (二)药物：金、汞制剂，NSAIDs，造影剂，海洛因 (三)系统性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、 肺出血-肾炎综合征(

4、Goodpasture syndrome)、 糖尿病 10肾病综合征专业宣贯病 因 及 病 理二、继发性肾小球疾病10肾病综合征专业宣贯肾病综合征的主要病理类型11肾病综合征专业宣贯肾病综合征的主要病理类型11肾病综合征专业宣贯临 床 表 现一、大量蛋白尿（albuminuria） 成人尿蛋白3.5g/d 儿童尿蛋白40mg/m2.h12肾病综合征专业宣贯临 床 表 现一、大量蛋白尿（albuminuria）12肾蛋白尿形成机制生理状态下，肾小球机械屏障：分子直径1.8nm， 自由滤过分子直径1.8-4.2nm，选择性滤过分子直径4.2nm，不能滤过(一)肾小球滤过膜机械屏障破坏难 点13肾病

5、综合征专业宣贯蛋白尿形成机制生理状态下，肾小球机械屏障：(一)肾小球滤过膜蛋白尿形成机制1. 足突表面糖蛋 白（负电荷）2. 肾小球基底膜（负电荷）3. 内皮细胞窗孔表面糖蛋白(负电荷)(二)肾小球滤过膜电荷屏障破坏难 点14肾病综合征专业宣贯蛋白尿形成机制1. 足突表面糖蛋 白（负电荷）蛋白尿形成机制-毛细血管Bowman囊(三)肾小球有效滤过压升高难 点15肾病综合征专业宣贯蛋白尿形成机制-毛细蛋白尿形成机制(四)足突病变难 点16肾病综合征专业宣贯蛋白尿形成机制(四)足突病变难 点16肾病综合征专业宣贯临 床 表 现二、低白蛋白血症(hypoalbuminemia) 主要原因：血浆白蛋白

6、从肾小球滤过 其它原因：肾小管分解白蛋白能力增加 胃肠道水肿导致白蛋白丢失增加17肾病综合征专业宣贯临 床 表 现二、低白蛋白血症(hypoalbuminemiMuehrckes 带长期低白蛋白血症可致甲床变白，在甲床上形成白色条带，称为Muehrckes 带18肾病综合征专业宣贯Muehrckes 带长期低白蛋白血症可致甲床变白，在甲临 床 表 现三、水肿（edema） 19肾病综合征专业宣贯临 床 表 现三、水肿（edema）19肾病综合征专业宣贯 肾小球滤过膜屏障受破坏血浆蛋白漏出血浆白蛋白和血浆渗透压细胞内吞滤过的蛋白肾小管(集合管) NaCl重吸收组织间液量间质渗透压水肿肾病综合征水

7、肿形成机制AB难点重点20肾病综合征专业宣贯 肾小球滤过膜屏障受破坏血浆蛋白漏出血浆白蛋白细胞内 临 床 表 现四、高脂血症(hyperlipidemia) 胆固醇和(或) 甘油三脂，也 可见LDL、VLDL，常与低蛋白血症 并存。21肾病综合征专业宣贯 临 床 表 现四、高脂血症(高 脂 血 症肾病综合征高脂血症形成的黄斑瘤xanthelasma22肾病综合征专业宣贯高 脂 血 症肾病综合征高脂血症形成的黄斑瘤xanthela血浆蛋白肝脏LDL、Lp(a)LPL、LCAT活力下降CM、VLDL清除减慢HDL异常高脂血症肾小球内炎症细胞聚集肾小球内脂质沉积肾小球硬化 系膜细 胞增殖脂质代谢异常

8、及肾损伤机理难点23肾病综合征专业宣贯血浆蛋白肝脏LDL、Lp(a)LPL、LCAT活力下降C肾病综合征的并发症高血压水钠潴留RAS系统激活高凝状态低蛋白血症凝血因子合成增加有效循环容量下降重点24肾病综合征专业宣贯肾病综合征的并发症高血压重点24肾病综合征专业宣贯肾病综合征的并发症营养不良大量蛋白尿胃肠道水肿吸收障碍免疫功能低下/感染25肾病综合征专业宣贯肾病综合征的并发症营养不良25肾病综合征专业宣贯诊 断 步 骤1. 是否为肾病综合征？2. 病因为原发性或继发性？进行 肾活检确定病理类型；3. 有无并发症 ？26肾病综合征专业宣贯诊 断 步 骤1. 是否为肾病综合征？26肾病综合征专业鉴

9、 别 诊 断一、与继发性肾病综合征的鉴别过敏性紫癜性肾炎：青少年，皮疹，腹痛、关节痛、黑便狼疮性肾炎：中青年女性，多系统，自身抗体阳性糖尿病肾病：患糖尿病10年以上，尿蛋白渐增加 27肾病综合征专业宣贯鉴 别 诊 断一、与继发性肾病综合征的鉴别27肾病综合征专业鉴 别 诊 断二、水肿的鉴别诊断 心源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿三、低蛋白血症鉴别 主要与肝硬化鉴别28肾病综合征专业宣贯鉴 别 诊 断二、水肿的鉴别诊断28肾病综合征专业宣贯治 疗一、水肿的治疗（一）限制食盐摄入 轻度水肿 4g/d(72mmol/d) 中、重度水肿 2g/d(36mmol/L)（二）利尿消肿 29肾病综合征专

10、业宣贯治 疗一、水肿的治疗29肾病综合征专业宣贯 利尿剂的分类(作用部位)近端小管利尿剂 袢利尿剂 远端小管利尿剂 集合管利尿剂乙酰唑胺 速尿 噻嗪类 氨氯吡嗪美托拉宗 丁尿胺 美托拉宗 氨苯喋啶 利尿酸 螺内酯 治 疗30肾病综合征专业宣贯 利尿剂的分类(作用部位)近端小管利 影响利尿剂疗效的因素1. 血浆蛋白浓度2. 血容量3. 蛋白尿程度治 疗31肾病综合征专业宣贯 影响利尿剂疗效的因素1. 血浆蛋白浓度 利尿剂的副作用1. 低血容量2. 血液浓缩，易于形成血栓3. 影响代谢，高尿酸血症及代谢紊乱4. 电解质紊乱治 疗32肾病综合征专业宣贯 利尿剂的副作用1. 低血容量治治 疗 轻度 液

11、体潴留达体重的3% 限制食盐摄入 4g/d(72mmol/d) 保钾类利尿剂，不单独使用，常与排钾类合用，高钾或GFR50ml/min) 速尿4080mg/d (如GFR50ml/min)33肾病综合征专业宣贯治 疗 轻度 液体潴留达体重的3%33肾病综合征中度 液体潴留占体重的6% 继续限钠 2g/d(36mmol/L) 速尿 160480mg/d 丁尿胺 12mg/d 治 疗34肾病综合征专业宣贯中度 液体潴留占体重的6%治 疗34肾病综合征重度 液体潴留占体重10%以上 继续限钠 速尿 160480mg/d，口服或静注 丁尿胺 12mg/d 治 疗35肾病综合征专业宣贯重度 液体潴留占体

12、重10%以上 治 疗35肾病综动脉端静脉端滤过液血滤器病人体内缓慢持续静-静脉超滤治 疗36肾病综合征专业宣贯动脉端静脉端滤过液血滤器病人体内缓慢持续静-静脉超滤治 二、低蛋白血症/蛋白尿的治疗适量蛋白饮食 0.81.0g/kg/dACEI和ARB 降低4050%蛋白尿非类固醇抗炎药 急性肾衰，Ccr6个月 血清白蛋白 30g/L 24h尿蛋白 3.5g41肾病综合征专业宣贯治 疗停用抗凝剂的指征41肾病综合征专业宣贯治 疗五、激素及免疫抑制药物治疗糖皮质激素（ Glucocorticoids, GC ）环磷酰胺（CTX）环孢素A（CsA）骁悉（MMF）重点42肾病综合征专业宣贯治 疗五、激素

13、及免疫抑制药物治疗重点42肾病综合征治 疗激素的用法用量 治疗阶段 泼尼松1mg/Kg.d8w-12w 减量阶段 每12周减原用量的10 维持阶段 1020mg/d0.51.0年 43肾病综合征专业宣贯治 疗激素的用法用量43肾病综合征专业宣贯治 疗激素的疗效评价 激素敏感型：8周内病情缓解。 激素依赖型：停药或减量即复发。 激素抵抗型：服药5W无效。 44肾病综合征专业宣贯治 疗激素的疗效评价44肾病综合征专业宣贯治 疗激素抵抗的原因基因突变及多态性病理类型MCDDMPFSGS激素敏感激素抵抗45肾病综合征专业宣贯治 疗激素抵抗的原因MCDDMPFSGS激素敏感治 疗环磷酰胺(CTX)用法：

14、 1. 静注：200mg/隔日 2. 静脉冲击疗法：0.5-1.0g/m2/m 总量68g或累积剂量300mg/kg副作用： WBC下降、肝功能损害、出血性膀胱炎、 46肾病综合征专业宣贯治 疗环磷酰胺(CTX)46肾病综合征专业宣贯治 疗环孢素A (CsA)4-6mg/kg.d，总疗程6月, 维持血药 浓度为100200ng/ml CsA治疗特发性NS有效率为75-90%47肾病综合征专业宣贯治 疗环孢素A (CsA)47肾病综合征专业宣贯治 疗骁 悉（MMF）用法及作用特点：对伴血管炎性病变更有治疗作用0.5-0.75g/次，2次/日，总疗程0.5-1年副作用： 感染、白细胞减少等48肾病

15、综合征专业宣贯治 疗骁 悉（MMF）48肾病综合征专业宣贯 Monk 1913年首先描述，称为类脂质肾病 (lipid nephrosis) 10岁以下儿童： 70%90%肾综为微小病变 10岁以上的青少年：50%肾综为微小病变 成人： 10%15%肾综为微小病变微小病变性肾病（MCD）不同病理类型临床特征及治疗49肾病综合征专业宣贯 Monk 1913年首先描述，称为类脂质肾病 (l成人MCD的治疗强的松：1mg/(kg.d)，最大量80mg/d，4-6周有 效强的松40mg/(m2.d)，4-6周治愈复发强的松：1mg/(kg.d)尿蛋白阴性3d40mg/(m2.d)，4周 经常复发(1)

16、环磷酰胺：2mg/(kg.d)，8-12周(2)苯丁酸氮芥：0.15 2mg/(kg.d) 强的松：40mg/m2.d，1/隔日，8周(3)左旋咪唑：2.5mg/kg，1/隔日(4)强的松：40mg/(m2.d)，1/隔日，长期 激素依赖(1)CTX：2mg/kg.d， 8周(2)环孢素：5mg/(kg.d) 6-12月50肾病综合征专业宣贯成人MCD的治疗强的松：1mg/(kg.d)，最大量80mgMCD的转归及预后2/3儿童MCD，出现复发50%儿童MCD复发次数大于4次5%儿童成年后复发成年MCD不进展至肾衰，但许多病人随后肾活检证实FSGS51肾病综合征专业宣贯MCD的转归及预后2/3

17、儿童MCD，出现复发51肾病综合征专系膜增殖性肾炎（MsPGN）临床特征：1.青少年常见，男女比例为1.5-2.3:12.无症状性蛋白尿3.孤立性血尿4.蛋白尿合并血尿5.肾病综合征6.高血压20%-40%7.肾功能不全：10%-25%52肾病综合征专业宣贯系膜增殖性肾炎（MsPGN）临床特征：52肾病综合征专业宣贯MsPGN的治疗1. 肾脏病变化轻、肾功能正常的与微小病变肾病综合征治疗相似2. 肾脏病理变化重，出现明显慢性肾功能不全，不用激素和细胞毒药物，按非透析疗法处理53肾病综合征专业宣贯MsPGN的治疗1. 肾脏病变化轻、肾功能正常的与微小病变肾局灶节段肾小球硬化（FSGS） Rich

18、 1957年首先描述。FSGS不是单一的疾病，而是多种病因通过多种发病机制引起的一种临床病理综合征。临床特征是肾病综合征或非肾病综合征的蛋白尿，病理特征是局灶(50%肾功能不全 1/3高血压 1/3成人多见60肾病综合征专业宣贯FSGS临床表现蛋白尿 非肾病综合征FSGS的治疗（循证医学）1. 所有FSGS病人，强的松0.5-2mg/kg/d治疗6个月，大剂量(60mg/d)强的松治疗3个月，随后减为0.5mg/kg/d，治疗3个月(D级推荐)2. 环孢素降低FSGS蛋白尿有效，剂量5-6mg/kg/d，维持血清环孢素A浓度在150-300ng/ml，减少剂量或停药，75%复发，需要长时期用药

19、，维持缓解 (D级推荐)3. 细胞毒药物，如环磷酰胺、硫唑嘌呤和苯丁酸氮芥只作为第二线治疗 (D级推荐)4. 肾移植病人FSGS复发，可用血浆置换或蛋白吸附5. ACEI和AA可降低蛋白尿，延缓肾衰发展61肾病综合征专业宣贯FSGS的治疗（循证医学）1. 所有FSGS病人，强的松0.FSGS预后非肾病综合征型FSGS：10年后肾存活率 80%蛋白尿10g/d：3年内大多数进入ESRD蛋白尿2.0-10.0g/d：3年内50%进入ESRD药物完全缓解或部分缓解FSGS：5年内 80膜性肾病（）膜性肾病占成人肾综25%，大于1g/d蛋白尿病人中，膜性肾病占20%多发生于成年男性，男:女=2:1，

20、成人:儿童=26:1大多数表现为肾病综合征，10%20%病人蛋白尿2.0g/d63肾病综合征专业宣贯膜性肾病（）膜性肾病占成人肾综25%，大于1g/d蛋白尿 膜性肾病的分类特发性(原发性)膜性肾病继发性膜性肾病 自身免疫性疾病：SLE、过敏性紫癜、 自身免疫性甲状腺炎 感染：乙型、丙型肝炎、结核 药物：青霉胺、金制剂 恶性肿瘤：结肠癌、肺癌64肾病综合征专业宣贯 膜性肾病的分类特发性(原发性)膜性肾病64肾病综合征专膜性肾病的分期根据电镜观察，膜性肾病分为四期期：电子致密物沉积在上皮下，周围没有基底膜反应期：电子致密物沉积周围，基膜形成“钉突状”突起期：电子致密物四周被基底膜包绕期：基底膜增厚

21、，不规则透亮区65肾病综合征专业宣贯膜性肾病的分期根据电镜观察，膜性肾病分为四期65肾病综合征专 膜性肾病临床表现肾综： 70%-80%高血压： 13%-55%肾静脉血栓形成： 4%-52%，腰痛、血尿、肾功异常肾功能突然恶化： 低血容量，肾静脉血栓形成66肾病综合征专业宣贯 膜性肾病临床表现肾综： 膜性肾病的预后肾存活率： 5年 86% 10年 65% 15年 59%虽然10年35%膜性肾病进入慢性肾衰，但25%在5年内完全自发缓解。未治疗的膜性肾病：10%在12个月完全缓解 16%在24个月完全缓解 22%在36个月完全缓解67肾病综合征专业宣贯膜性肾病的预后肾存活率： 5年 86%67肾

22、病综合征专肾病综合征专业宣贯培训课件膜性肾病的治疗（循证医学）1. 口服大剂量强的松无效，不应单独使用 (A级推荐)2. 硫唑嘌呤没有显著的益处 (C级推荐)3. 环磷酰胺、苯丁酸氮芥治疗膜性肾病有效，考虑到毒性，这类药只用于严重长期的肾病，肾功能不全，高血压，有可能进展到终末期肾衰的病人4. 苯丁酸氮芥联合口服类固醇是首选治疗 (A级推荐)5. 环磷酰胺+类固醇可作为替代 (B级推荐)6. 环孢素A将来可成为膜性肾病的首选，目前可用于烷化剂禁忌或无效，高度进展危险的病人 (B级推荐)69肾病综合征专业宣贯膜性肾病的治疗（循证医学）1. 口服大剂量强的松无效，不应单膜增殖性肾炎（MPGN） MPGN占肾活检标本的10%，发生率在降低。90%型和70%型发生在816岁儿童。男:女=1.2:170肾病综合征专业宣贯膜增殖性肾炎（