糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲培训课件

1、糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲专家委员会名单执笔专家心内科：孙艺红、王鸿懿、白融、张宇清、严晓伟内分泌科：许樟荣、童南伟神经科：王春雪专家组成员心内科：胡大一、赵冬、孙宁玲、李勇、李虹伟、严晓伟、郭小梅、郭艺芳、董吁钢、王鸿懿、白融、孙艺红、权薇薇、张宇清内分泌科：潘长玉、杨文英、陆菊明、童南伟、田慧、许樟荣神经科：王春雪2糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲专家委员会名单执笔专家2糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗中国糖代谢异常流行现状年年中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南2010YANG WY.et al.N

2、 Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.JAMA. 2013;310(9):948-958.*2007-2008年流调结果显示，在糖尿病前期人群中2/3为糖耐量异常（IGT）3糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲中国糖代谢异常流行现状年年中华医学会糖尿病学分会. 中国2型2011中国心血管病报告：随着心血管危险因素持续上升，未来心血管发病持续增长2010-2030，如果考虑血压、总胆固醇、糖尿病等危险因素上升，吸烟率下降的因素，我国的心血管病事件仍将额外增加23%卫生部心血管病防治中心.中国心血管病报告20114糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗

3、和治疗指南宣讲2011中国心血管病报告：随着心血管危险因素持续上升，未来心血管疾病患者合并糖代谢异常的流行现状Europ Heart J 2004; 25; 1880中华内分泌代谢杂志，2006年2月第22卷第1期.中华心血管病杂志.2011;5Hypertension Research (2013), 16Stroke. 2011; 42:2758-2762 Stroke. 2012; 3:650-657患者比例n=3513OGTT确诊n=4985OGTT确诊n=5322OGTT确诊ACROSS-China研究，n=3459OGTT确诊5糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲心血管疾病

4、患者合并糖代谢异常的流行现状Europ Heart糖代谢异常患者合并心血管疾病的现状The American Journal of Medicine (2013) 126, 925.e11-925.e223B研究是一项前瞻性、非干预性、针对中国2型糖尿病现患者横断面的调查研究。该研究于2010年至2012年全面开展，覆盖中国6个地理大区的104家医院，共纳入25,817例2型糖尿病患者。结果显示中国糖尿病患者多合并危险因素及合并症6糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲糖代谢异常患者合并心血管疾病的现状The American 现有诊疗指南对于糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD

5、）的管理不足，我们亟需一个更全面，更系统的临床指南。2011年中国心血管病一级预防指南2010年心血管内科糖代谢异常早期筛查及管理专家共识2014年心血管疾病合并糖尿病口服降糖药物应用专家共识2013年2型糖尿病早期大血管病变无创性检查的专家共识7糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲现有诊疗指南对于糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD主要内容和目的筛查DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与药物选择DM患者心血管治疗特殊性8糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲主要内容和目的筛查D

6、M主要诊断主要诊断ASCVD危险评估与管主要内容和目的筛查DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与药物选择DM患者心血管治疗特殊性9糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲主要内容和目的筛查DM主要诊断主要诊断ASCVD危险评估与管心内科患者糖代谢异常的筛查流程10糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲心内科患者糖代谢异常的筛查流程10糖代谢异常和心血管疾病临床主要内容和目的筛查DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCV

7、D患者血糖控制与药物选择DM患者心血管治疗特殊性11糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲主要内容和目的筛查DM主要诊断主要诊断ASCVD危险评估与管极高危糖尿病 + 1心血管危险因素或靶器官损害高危其他所有糖尿病患者糖代谢异常患者ASCVD风险评估缺少适用的危险分层工具生物标志物证据不足12糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲极高危糖代谢异常患者ASCVD风险评估缺少适用的危险分层工具糖代谢异常患者心血管风险评估利用具有附加预测价值的心血管标志物行风险评估踝肱指数（ABI）颈动脉内中膜厚度（IMT）和颈动脉斑块脉搏波传导速度评估的动脉僵硬度心脏自主神经病变（CAN）冠状动脉钙化

8、积分这些诊断工具的附加的预测价值仍未确定Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-8713糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲糖代谢异常患者心血管风险评估利用具有附加预测价值的心血管标志ASCVD筛查临床症状和体征结合辅助检查冠心病糖尿病病程长（如10年以上），合并其他动脉粥样硬化性疾病（卒中、颈动脉粥样硬化、周围动脉粥样硬化等）心电图负荷试验、动态心肌显像或负荷超声心动图等上述检查提示无症状心肌缺血者，可酌情冠状动脉CT血管造影并计算钙化积分缺血性卒中颈动脉听诊初筛颈动脉疾病病程较长、老龄以及血糖控制不满意的糖尿病患者，考虑影像学筛查外周动脉疾病50岁以上糖

9、尿病患者伴ASCVD其他危险因素（如合并心脑血管病变、血脂异常、高血压、吸烟或糖尿病病程5年以上）14糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲ASCVD筛查临床症状和体征结合辅助检查14糖代谢异常和心血主要内容和目的筛查DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与药物选择ASDM患者心血管治疗特殊性15糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲主要内容和目的筛查DM主要诊断主要诊断ASCVD危险评估与管* Death due to MI, sudden death, stroke, periphera

10、l vascular disease, renal disease, hyperglycemia, or hypoglycemia. Fatal or nonfatal. Retinopathy requiring photocoagulation, vitreous hemorrhage and fatal or nonfatal renal failure. Mean BP achieved with captopril- or atenolol-based therapy: 144/82 mm Hg (tight BP control) vs 154/87 mm Hg (less tig

11、ht BP control). Adapted from UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ. 1998;317:703-713.血压控制显著降低糖尿病相关终点事件发生风险降低(%)糖尿病相关死亡率*卒中微血管终点心肌梗死010203040503244372116糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲* Death due to MI, sudden deat目前指南中糖尿病血压目标值的建议指南糖尿病一般人群ADA 2018140/90 mmHg130/80mmHg（如果不增加治疗负担，可能适合心血管疾病高危的患者）AHA/ACC高血压指南2

12、017130/80 mmHg130/80 mmHgJNC 8140/90 mmHg140/90 mmHgESC /ESH 2013140/85 mmHg140/90 mmHg中国高血压防治指南 2017130/80 mmHg140/90 mmHg中国2型糖尿病防治指南 2013140/80 mmHg17糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲目前指南中糖尿病血压目标值的建议指南糖尿病一般人群ADA 2糖尿病患者血压目标值研究试验n时间(年)血压目标(mmHg)对照组血压（mmHg）强化组血压（mmHg）终点事件下降SHEP5835148/NA155/72146/68卒中 22% (ns)C

13、VD 34%CHD 56%Syst-Eur4922150/NA162/82153/78卒中 69%CVS 62%HOT1,5013NA/80148/85144/81CVD 51%MI 50%卒中 30% (ns)CV死亡 67%UKPDS1,1488.4150/85154/87144/82糖尿病相关 34% 死亡 32%卒中 44%微血管 37%ABCD4705.3NA/75138/86132/78肾病 (1) nc微血管 nc死亡 49%CVD nsACCORD4,7334.7120/NA134119CVD (1) 12% (ns)卒中 41%Ferrannini, Cushman.Lanc

14、et 2012;380:601-10.18糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲糖尿病患者血压目标值研究试验n时间血压目标对照组血压强化组血Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者目标SBP为130-135mmHg最佳Bangalore S, et al. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810. Epub 2011 May 31.强化降压组患者的全因死亡率降低10%，但主要归因于130mmHgSBP135mmHg2型糖尿病/空腹血糖异常/糖耐量受损患者的收缩压治疗目标控制在130-135mmHg是可以接受的。然而，对于更积极的目标(130mmH

15、g)，靶器官有不同反应，卒中危险继续降低，但对其他大血管和微血管(心、肾、视网膜)事件危险则无益，严重不良事件危险甚至增加将收缩压降低至130 mmHg可明显降低卒中发生率，但其他心血管事件未减少，不良反应发生率却显著增高19糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲Meta分析显示：糖尿病合并高血压患者目标SBP为130糖代谢异常患者血压控制推荐推荐类别证据水平建议糖尿病合并高血压患者控制血压以降低心血管事件风险IA建议对糖尿病合并高血压患者实施个体化治疗，合并症少或年轻患者血压目标130/80 mmHg，老年、合并多种临床疾病患者血压目标140/90 mmHg。 IA建议使用联合降压方案

16、以达到血压控制的目的IA建议选用RAAS抑制剂（ACEI或ARB）治疗糖尿病患者的高血压，尤其是存在蛋白尿或微量白蛋白尿时IA糖尿病患者应当避免联合使用RAAS抑制剂IIIB20糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲糖代谢异常患者血压控制推荐推荐类别证据水平建议糖尿病合并高血抗动脉粥样硬化脂蛋白HDL-ClApo AI致动脉粥样硬化脂蛋白VLDL-c乳糜微粒VLDL残余中密度脂蛋白致密 LDL-cLp(a)糖代谢异常患者血脂异常的特点Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87T1DM：TG水平正常，HDL-C可略升高。T2DM：空腹和餐后TG中度升高和HDL

17、-C降低，以及富含TG的脂蛋白升高，包括乳糜微粒、VLDL残粒和小而密LDL-C21糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲抗动脉粥样硬化脂蛋白致动脉粥样硬化脂蛋白糖代谢异常患者血他汀治疗糖尿病与非糖尿病患者获益相当Lancet 2008; 371: 1172522糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲他汀治疗糖尿病与非糖尿病患者获益相当Lancet 2008;荟萃分析：他汀类药物增加DM风险Lancet 2010; 375: 735421994年至2009年的13项研究（纳入患者均1000例，随访时间均1年的对照研究）n=91140例23糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲

18、荟萃分析：他汀类药物增加DM风险Lancet 2010; 3非他汀调脂药物-胆固醇吸收抑制剂IMPROVE-IT研究24糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲非他汀调脂药物-胆固醇吸收抑制剂IMPROVE-IT研究24非他汀调脂药物-胆固醇吸收抑制剂IMPROVE-IT研究结果（主要终点ITT）25糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲非他汀调脂药物-胆固醇吸收抑制剂IMPROVE-IT研究结果推荐推荐类别证据水平建议极高危（即如合并已确诊的CVD、严重的、CKD或有1项或多项心血管危险因素和/或靶器官损害）的糖尿病患者接受他汀类治疗，目标LDL-C1.8mmol/L（70 mg/

19、dL），如不能达到该目标则至少降低50%IA建议高危（无其他心血管危险因素并无靶器官损害）的T2DM患者接受他汀类治疗，目标LDL-C2.5 mmol/L（100 mg/dL）IA心血管事件高危的T1DM患者，无论基线LDL-C水平如何，应考虑接受他汀类治疗IIbC可以考虑将非HDL-C2.6 mmol/L（100mg/dL）设为极高危糖尿病患者的次要目标；3.3 mmol/L（130mg/dL）为高危患者的次要目标IIbC常规剂量未达标的患者，可考虑强化他汀治疗或联合依折麦布IIBC不建议T2DM患者使用升高HDL-的药物来预防心血管疾病IIIA糖代谢异常患者血脂异常的治疗26糖代谢异常和心

20、血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲推荐推荐类别证据水平建议极高危（即如合并已确诊的CVD、严重阿司匹林在一级预防的获益与风险J Am Coll Cardiol 2014;64:3192727糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲阿司匹林在一级预防的获益与风险J Am Coll Cardi基于危险分层的抗栓治疗28糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲基于危险分层的抗栓治疗28糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治推荐推荐类别证据水平不建议CVD低危糖尿病患者进行抗血小板治疗IIIA根据个体化治疗原则，高危糖尿病患者可考虑抗血小板治疗作一级预防，并针对消化道损伤进行筛查和预防IIbC糖尿病患

21、者二级预防建议给予阿司匹林75-100mg/d IA糖尿病合并ACS患者，建议P2Y12受体阻滞剂治疗1年，而行PCI患者疗程视支架类型而定。因ACS行PCI的患者应优先考虑普拉格雷或替格瑞洛IA如患者不能耐受阿司匹林，建议氯吡格雷替代IB糖代谢异常患者抗栓治疗29糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲推荐推荐类别证据水平不建议CVD低危糖尿病患者进行抗血小板治主要内容和目的筛查DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与药物选择ASDM患者心血管治疗特殊性30糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南

22、宣讲主要内容和目的筛查DM主要诊断主要诊断ASCVD危险评估与管UKPDS后续随访研究：早期严格血糖控制改善T2DM患者预后N Engl J Med.2008;359:1577-89早期严格控制血糖的患者，在UKPDS研究后续随访中，其大血管（心肌梗死），微血管并发症，全因死亡率较常规治疗组显著降低任何糖尿病相关终点事件下降比例(%)13%9%P=0.007P=0.04磺脲类-胰岛素组 vs 常规组15%24%P=0.01P=0.001糖尿病相关终点任何原因死亡心肌梗死微血管疾病27%21%P=0.013P=0.3133%16%P=0.002P=0.005二甲双胍组 vs 常规组糖尿病相关终点

23、任何原因死亡心肌梗死微血管疾病31糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲UKPDS后续随访研究：早期严格血糖控制改善T2DM患者预后Lower is not necessarily better避免糖尿病患者出现低血糖European Heart Journal (2013) 34, 31023105低血糖增加糖尿病患者的心血管事件发生率、心血管死亡率和全因死亡率32糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲Lower is not necessarily bett降糖药物的心血管安全性及获益口服降糖药研究心血管事件风险TZDsDREAM心血管事件37%（P=0.08）RECODE心力

24、衰竭115%（P=0.003）ACCORD心血管原因死亡35%（P=0.02）PROactive任一心血管事件10% （P=0.095，无统计学差异）严重心力衰竭风险41%，（P=0.007）2011年荟萃分析29个临床试验是荟萃分析显示：TZDs类药物显著增加患者心衰风险达59%磺脲类115项研究荟萃分析磺脲类药物显著增加患者全因死亡风险22%那格列奈NAVIGATOR未能减少IGT患者CV风险沙格列汀SAVOR-TIMI 53无心血管获益阿格列汀EXAMINE无心血管获益二甲双胍UKPDS显著降低MI和死亡风险阿卡波糖STOP-NIDDM显著减少IGT患者心血管事件及心血管死亡MeRIA7

25、显著改善T2DM患者心血管预后ACE显示降低心血管死亡风险的趋势Lancet, 2006, 368:1096-1105.N Engl J Med 2007; 357:28-38N Engl J Med 2008;358:25452559. Lancet 2005; 366: 127989Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11 (2): 115-128Lancet Diabetes Endocrinol 2017 /10.1016/ S2213-8587(17)30309-1Diabetes Obes Metab. 2013 Apr 17. doi: 10.1111/dom

26、.12116.N Engl J Med.2010;362:14631476N Engl J Med 2013年9月2日 在线版N Engl J Med.2008;359:1577-1589JAMA. 2003 Jul 23;290(4):486-94Eur Heart J. 2004 Jan;25(1)10-6 33糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲降糖药物的心血管安全性及获益口服降糖药研究心血管事件风险TZ糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲培训课件ASCVD患者的血糖管理35糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲ASCVD患者的血糖管理35糖代谢异常和心血管疾病临床

27、诊疗和主要内容和目的筛查DM主要诊断DM主要诊断ASCVD危险评估与管理血压血脂血栓生活方式随访筛查ASCVDASCVD+DM-+-ASCVD患者血糖控制与药物选择ASDM患者心血管治疗特殊性36糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲主要内容和目的筛查DM主要诊断主要诊断ASCVD危险评估与管糖代谢异常患者冠心病的治疗建议推荐推荐类别证据水平建议对CVD患者进行糖代谢异常筛查IA应使用阻滞剂降低糖尿病合并急性冠脉综合征患者死亡率IIaBACEI和ARB可用于降低糖尿病合并冠心病患者心血管事件风险IA他汀类可用于降低糖尿病合并冠心病患者心血管事件风险IA阿司匹林可用于降低糖尿病合并冠心病患

28、者心血管事件风险IA建议合并急性冠脉综合征患者在阿司匹林基础上加用血小板P2Y12受体抑制剂IA对于有血糖明显升高（10mmol/L）的急性冠脉综合征患者，应考虑进行以胰岛素为基础的血糖控制治疗IIaC糖尿病合并急性冠脉综合征患者可考虑血糖控制，不同降糖药均可IIaB37糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲糖代谢异常患者冠心病的治疗建议推荐推荐类别证据水平建议对CVTRITON-TIMI 38&PLATO：因ACS行PCI的患者应优先考虑普拉格雷或替格瑞洛PLATO研究：替格瑞洛组发生的主要复合终点事件显著少于氯吡格雷组TRITON-TIMI 38研究：相比氯吡格雷，普拉格雷降低心血管

29、性死亡或非致死性心肌梗死发生率Circulation.2008;118:1626-1636Eur Heart J.2010;31:3006-3016.普拉格雷与氯吡格雷用于拟行PCI的ST段抬高型心肌梗死患者的比较（TRITON-TIMI 38）研究，纳入13608例糖尿病患者进行筛选，共有3534例STEMI患者入选随机分为普拉格雷组或氯吡格雷组，中位治疗时间为15.2个月18624例因ACS入院的患者中，13408例拟行介入治疗随机分为替格瑞洛组或氯吡格雷组（均联合ASA）治疗6-12个月，主要复合终点为心血管死亡、心肌梗死或卒中38糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲TRITON

30、-TIMI 38&PLATO：因ACS行PCI的血运重建如不复杂CAD 首选药物治疗如复杂CAD CABG而非PCI 如PCI DES心血管团队参与、以患者为中心的个体化治疗糖代谢异常患者冠脉血运重建策略的建议Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-8739糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲血运重建糖代谢异常患者冠脉血运重建策略的建议Eur HearFREEDOM研究：CABG治疗糖尿病患者死亡率低于PCIN Engl J Med. 2012 Dec 20;367(25):2375-84FREEDOM研究（糖尿病患者未来血运重建评估：多支病变最佳治疗）纳入

31、1900例同时伴糖尿病和冠脉疾病的患者，大多数患者伴有三支血管病变。受试者被随机分配接受CABG或PCI（西罗莫司或紫杉醇洗脱支架）治疗40糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲FREEDOM研究：CABG治疗糖尿病患者死亡率低于PCINP=0.70随访（年）血运重建药物治疗无事件生存(%)10080604020001234577%76%BARI 2D研究无事件生存在随访中，58%药物治疗患者无需血运重建BARI 2D Study group. New Engl J Med 2009; 360: 2503BARI 2D研究：DM患者血运重建 vs. 药物治疗BARI 2D研究主要目的之一

32、：药物治疗相比，早期血运重建能否降低伴有轻度或稳定性冠心病的2型糖尿病患者的致死致残率。研究纳入2368例患者，平均随访5.3年，主要终点为5年时全因死亡率41糖代谢异常和心血管疾病临床诊疗和治疗指南宣讲P=0.70随访（年）血运重建药物治疗无事件生存(%)100糖尿病合并外周动脉疾病推荐推荐类别证据水平建议糖尿病患者每年筛查外周动脉疾病及行ABI检查以筛查下肢动脉疾病IC力劝所有糖尿病合并外周动脉疾病的患者戒烟IB建议糖尿病合并外周动脉疾病患者将其LDL-C降低至1.8 mmol/L（70 mg/dL）或下降水平基础值的50%（如无法达标） IA建议糖尿病合并外周动脉疾病患者将血压控制在140/85mmHgIC建议所有无禁忌症的糖尿病合并症状性外周动脉疾病患者接受抗血小板治疗IA4