社区高血压患者健康管理流程培训课件

1、高血压非药物治疗目 录高血压的流行病学高血压的管理流程高血压的双向转诊与案例分析一二三四1社区高血压患者健康管理流程10/4/2022高血压非药物治疗目 录高血压的流行病学高血压的管理流程高我国农村居民主要疾病死亡率变化2社区高血压患者健康管理流程10/4/2022我国农村居民主要疾病死亡率变化2社区高血压患者健康管理流程1我国城市居民主要疾病死亡率变化3社区高血压患者健康管理流程10/4/2022我国城市居民主要疾病死亡率变化3社区高血压患者健康管理流程1为何心脑血管病死亡率居高不下？4社区高血压患者健康管理流程10/4/2022为何心脑血管病死亡率居高不下？4社区高血压患者健康管理流程1中

2、美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较5社区高血压患者健康管理流程10/4/2022中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的比较5社区高血压患6社区高血压患者健康管理流程10/4/20226社区高血压患者健康管理流程10/3/2022血压高存在的风险7社区高血压患者健康管理流程10/4/2022血压高存在的风险7社区高血压患者健康管理流程10/3/202高血压严重危害人群健康8社区高血压患者健康管理流程10/4/2022高血压严重危害人群健康8社区高血压患者健康管理流程10/3/我国人群高血压流行显著特点:高血压的三“高”患病率高致残率高死亡率高高血压的三“低”知晓率低治疗率低控制率低

3、 高血压防治任务相当艰巨!9社区高血压患者健康管理流程10/4/2022我国人群高血压流行显著特点:高血压的三“高”9社区高血压患者高血压非药物治疗目 录高血压的流行病学高血压的管理流程高血压的双向转诊与案例分析一二三四10社区高血压患者健康管理流程10/4/2022高血压非药物治疗目 录高血压的流行病学高血压的管理流程高 高血压患者健康管理 国家基本公共卫生服务规范（2012年版）的主要内容 一服务对象 二服务内容 三服务流程 四服务要求 五考核指标 六附件11社区高血压患者健康管理流程10/4/2022 高血压患者健康管理11社区高血压患者健康管理流程1服务内容筛 查随访评估分类干预筛 查

4、发现危险因素 早期发现病人控制危险因素 健康教育！12社区高血压患者健康管理流程10/4/2022服务内容筛 查随访评估分类干预筛 查发现危险因素控制危险一本规范 两张流程图图1 高血压筛查流程图 筛查管理高危人群 筛查转诊可疑患者图2 高血压患者随访流程图 随访稳定期患者，提高依从性 发现转诊重症患者 社区规范化管理方法 13社区高血压患者健康管理流程10/4/2022一本规范 两张流程图图1 高血压筛查流程图13社区高图1社区高血压患者管理初诊流程图14社区高血压患者健康管理流程10/4/2022图1社区高血压患者管理初诊流程图14社区高血压患者健康管理流图2社区高血压患者管理随访流程图1

5、5社区高血压患者健康管理流程10/4/2022图2社区高血压患者管理随访流程图15社区高血压患者健康管理流高血压患者的筛查与管理普通人群的筛查 确诊高血压病例的管理已接受高血压病例的管理：按规定随访.1.年龄大于35岁的居民;2.有条件的任何成人.16社区高血压患者健康管理流程10/4/2022高血压患者的筛查与管理普通人群 确诊高血压已接受高血压1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可

6、初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。高血压易患人群的筛选17社区高血压患者健康管理流程10/4/20221.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院正常高值血压人群(120-139mmHg和/或80-89mmHg)超重和肥胖酗酒高盐饮食高血压家族史高血压高危人群的筛查18社区高血压患者健康管理流程10/4/2022正常高值血压人群(120-139mmHg和/或80-89m意识状况提示危险的主

7、诉：剧烈头痛、视物模糊、剧烈呕吐、心前区疼痛、心悸、胸闷、肢体麻木及活动障碍；提示危险的体征：强迫体位、心肺体征、肢体水肿。危险情况评估如果有以上危险情况之一，要立即转诊，医生在两周内与患者或其家属联系，了解其转诊情况。19社区高血压患者健康管理流程10/4/2022意识状况危险情况评估如果有以上危险情况之一，要立即转诊，医生收缩压180mmHg舒张压110mmHg紧急情况，观察选择转诊收缩压180mmHg舒张压110mmHg继续以下步骤。血 压 评 估20社区高血压患者健康管理流程10/4/2022血 压 评 估20社区高血压患者健康管理流程10/3/202 类别 收缩压（mmHg） 舒张压

8、（mmHg）正常血压 120 80正常高值 120-139 80-89高血压 140 90 1级（轻型） 140-159 90-99 2级（中型） 160-179 100-109 3级（重型） 180 110单纯收缩期高血压140 90当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。中 国 高 血 压 防 治 指 南21社区高血压患者健康管理流程10/4/2022 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压；询问居民基本信息：病历号，姓名，就诊日期等；询问居民近期是否有如下症状和体征：头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止等。患者

9、基本信息收集22社区高血压患者健康管理流程10/4/2022对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压；患者基本信息收脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病眼部疾病其他疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病肾病夹层动脉瘤视网膜出血或渗出糖尿病脑出血心绞痛肾功能衰竭症状性动脉疾病视乳头水肿高脂血症蛛网膜下腔出血冠状动脉血运重建急、慢性肾炎白内障短暂性脑缺血发作（TIA）充血性心力衰竭既往疾病信息收集23社区高血压患者健康管理流程10/4/2022脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病眼部疾病其他疾病缺血性卒中询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI；血压、视力、眼底；血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋

10、白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原；心电图、超声X线检查等。进行一般体格检查 健 康 常 规 检 查说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。 对于肥胖（BMI24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。24社区高血压患者健康管理流程10/4/2022询问患者生活习惯健 康 常 规 检 查说明：若本社区卫生服务分 类依据：参考“中国高血压诊断治疗指南” 根据社区卫生服务机构的特点 依据血压控制情况类别：血压控制满意 血压控制差25社区高血压患者健康管理流程10

11、/4/2022分 类依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”25社区高血压患者收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制满意26社区高血压患者健康管理流程10/4/2022收缩压140mmHg 且 舒张压90mmHg血压控制满意 180mmHg收缩压140mmHg 和（或） 110 mmHg舒张压90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，有药物副作用血压不满意，出现并新

12、发症或原并发症加重血压控制不满意27社区高血压患者健康管理流程10/4/2022 180mmHg收缩压140mmHg 和（或）血压未患高血压居民定期测量血压；可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理。处理原则28社区高血压患者健康管理流程10/4/2022未患高血压居民处理原则28社区高血压患者健康管理流程1从未被确诊为高血压若收缩压在120139mmHg之间和（或）舒张压在8089mmHg之间，告诉患者血压在这个程度时，将来患高血压的危险性较高，要加强对不良生活方式的改进，3月时随访，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。 若收

13、缩压低于120mmHg且舒张压低于80mmHg，告诉居民每年至少监测一次，询问居民的生活方式，进行有针对性的生活方式指导。 既往被确诊为高血压则继续原方案治疗，3个月内至少随访一次；调整用药，2周时随访1次向上级医院转诊，并在2周内随访处理1-此次血压控制满意29社区高血压患者健康管理流程10/4/2022从未被确诊为高血压处理1-此次血压控制满意29社区高血压患者既往未确诊为高血压分析原因观察三天复查确定转诊与否既往被确诊为高血压分析用药情况观察药物副作用观察并发症处理2-此次血压控制差30社区高血压患者健康管理流程10/4/2022既往未确诊为高血压处理2-此次血压控制差30社区高血压患者

14、健合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小;生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素;下次随访的时间。有针对性的健康教育提出改进意见共同制定生活方式改进目标处理3-其他31社区高血压患者健康管理流程10/4/2022合并症处理处理3-其他31社区高血压患者健康管理流程10/3告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区疼痛视物模糊、眼痛四肢发麻、水肿、间歇性跛行处理4-警示32社区高血压患者健康管理流程10/4/2022告诉患者如有下列异常须立即复诊处理4-警示32社区高血压患者个人一般情况表建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此

15、步骤）。年检表 按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检， 每年进行一次。随访表 每次随访时均应填写。建立健康档案33社区高血压患者健康管理流程10/4/2022个人一般情况表建立健康档案33社区高血压患者健康管理流程10高血压非药物治疗目 录高血压的流行病学高血压的管理流程高血压的双向转诊与案例分析一二三四34社区高血压患者健康管理流程10/4/2022高血压非药物治疗目 录高血压的流行病学高血压的管理流程高非药物治疗 的意义降低其它心血管危险因素最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果减少抗高血压药物的使用量有效降低血压2-10mmHg35社区高血压患者健康管理流程10/4/2022非药物

16、治疗降低其它心血管危险因素最大程度地发挥抗高血压药物治影响血压的因素36社区高血压患者健康管理流程10/4/2022影响血压的因素36社区高血压患者健康管理流程10/3/2023限制钠盐4控制饮酒5合理膳食6加强体育锻炼7保持良好的心态2减轻体重 对所有的高血压患者及高危人群，首先要提供非药物治疗建议：1戒烟37社区高血压患者健康管理流程10/4/20223限制钠盐4控制饮酒5合理膳食6加强体育锻炼7保持良好的心态戒 烟38社区高血压患者健康管理流程10/4/2022戒 烟38社区高血压患者健康管理流程10/3/202239社区高血压患者健康管理流程10/4/202239社区高血压患者健康管理

17、流程10/3/202240社区高血压患者健康管理流程10/4/202240社区高血压患者健康管理流程10/3/202241社区高血压患者健康管理流程10/4/202241社区高血压患者健康管理流程10/3/2022 2010年5月31日是第二十三个世界无烟日活动，主题是“性别与烟草抵制针对女性的市场营销” 。世界卫生组织呼吁全世界所有国家实现公共场所100%禁烟。 淮安市也在积极开展”创建无烟医院“的活动，率先要求在医疗卫生机构室内环境的公共场所和办公室全面禁烟。42社区高血压患者健康管理流程10/4/2022 42社区高血压患者健康管理流程10/3/202243社区高血压患者健康管理流程10

18、/4/202243社区高血压患者健康管理流程10/3/202244社区高血压患者健康管理流程10/4/202244社区高血压患者健康管理流程10/3/2022戒烟的好处8小时后：血中co水平降至正常；24小时后：缺血性心脏病发作的机会开始减少；48小时后：受损的神经末梢开始修复；2周-3月后：肺功能增加30%；1年后：患冠心病危险减少1/2；5年后：中风机率与不吸烟者相同；10年后：患肺癌的可能性减少1/2；15年后：因病死亡的机率与不吸烟者相同；中年以前戒烟可把死亡危险降至不吸烟水平！45社区高血压患者健康管理流程10/4/2022戒烟的好处8小时后：血中co水平降至正常；45社区高血压患者

19、戒 烟 策 略策略：宣告，拖延，深呼吸，饮水，做其他事情，打赌，少参加聚会，扔掉烟灰缸；“戒断症状”：头晕、口干、咳嗽、多痰、胃肠功能紊乱等。戒烟后第一周最重。戒烟后体重往往会增加，一般增加2Kg,（戒烟后降低人体新陈代谢，会吃更多食物来替代吸烟)。46社区高血压患者健康管理流程10/4/2022戒 烟 策 略策略：宣告，拖延，深呼吸，饮水，做其他事情，打+二、减轻体重47社区高血压患者健康管理流程10/4/2022+二、减轻体重47社区高血压患者健康管理流程10/3/202 减重对健康的利益重大，如果普通人群平均体重下降5kg，高血压患者体重减少10%，则能使糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善

20、。 减重目标：保持体重指数（BMI）24kg/m2，男性腰围85cm，女性腰围80cm。腰围为什么重要？因为腰围超标，体重一般均超标。减轻体重48社区高血压患者健康管理流程10/4/2022 减重对健康的利益重大，如果普通人群平均体重下降5 1.措施：控制膳食脂肪和热量的摄入。 增加体力活动，增加热量消耗。 通过日常最容易实行的“快步走”15-30分钟达到能量消耗50-100千卡，从而达到维持健康体重，必要时在专家指导下进行药物治疗。减轻体重49社区高血压患者健康管理流程10/4/2022 1.措施：控制膳食脂肪和热量的摄入。减轻体重49社区高血压 2.注意事项：BMI在24-27.9 kg/

21、m2者以控制饮食和增加体力活动为主，BMI28 kg/m2者上述治疗不理想，在医生指导下减肥药治疗。 减重速度因人而异，以每周0.5-1kg为宜； 初步减重不超过原体重15%； 不能以饥饿方法达到快速减重目的。减轻体重50社区高血压患者健康管理流程10/4/2022 2.注意事项：BMI在24-27.9 kg/m2者以控 我国居民钠盐摄入量普遍较多，减少以食盐为主的高钠食物是预防和治疗高血压的重要措施之一。WHO推荐食盐摄入量为每人每天6g。 （普通啤酒盖去掉胶垫后，一瓶盖约为6g）。限制钠盐51社区高血压患者健康管理流程10/4/2022 我国居民钠盐摄入量普遍较多，减少以食盐为主的高钠食常

22、见高盐食物含钠量及折合为食盐的含量食物名称（100g）折合后的食盐含量（g）精盐100.0酱油14.8黄酱9.2郫县辣酱14.5甜面酱5.4腌芥菜头18.6腌雪里蕻8.5香肠、腊肉等2.13.8榨菜10.9酱萝卜17.6（摘自食物成分表，人民卫生出版社，1992）52社区高血压患者健康管理流程10/4/2022常见高盐食物含钠量及折合为食盐的含量食物名称（100g）折合1.注意烹调用盐：实行定量化，做到心中有数。为了减轻减盐带来的口味不适，可改变烹调方法，如炒菜后放盐（表面盐多，口味较咸），或烹调为以酸甜、辣为主的口味，减少其他高盐调味品。不喝剩余菜汤。少食各种咸菜及腌制食品等；2.限制酱油用

23、量：每10g酱油约含食盐1.5g；3.使用代用盐：食用低钠高纤饮食可减少钠的摄入量，又可补钾，对高血压预防和治疗有利；4.增加副食品总类：如新鲜蔬菜、水果、鱼类、瘦肉等,少食加工食品，如腌肉，香肠等。减盐措施53社区高血压患者健康管理流程10/4/20221.注意烹调用盐：实行定量化，做到心中有数。为了减轻减盐带来 询问居民的饮食习惯，对其膳食特性情况进行评估，膳食是否合理、总热卡是否合理、营养素及盐摄入是否合理，从而提出改进意见。对预防高血压而言，也是开展工作的重要环节。三、合 理 膳 食54社区高血压患者健康管理流程10/4/2022 询问居民的饮食习惯，对其膳食特性情况进行评估，膳中国营

24、养协会推荐膳食比例： 碳水化合物 5565% 脂肪 2025% 蛋白质 1520%55社区高血压患者健康管理流程10/4/2022中国营养协会推荐膳食比例： 碳水化合物 5565%5控制饮酒 限酒 最 好 不 饮 酒！如果饮酒 男性 白酒 1两/天 葡萄酒 2两/天 啤酒 180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油 10200ug/分钟 静脉输入（10mg 溶于500ml 5%葡萄糖中，每分钟8滴起）；硝普钠 10ug./分钟 静脉输入（ 50mg 溶于10ml 5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）；有心衰症状的予

25、以速尿40mg静脉滴入。有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平。可疑动脉夹层的患者：止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mg im）；控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠 10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg；禁止抗凝治疗。 在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科转 出（社区卫生服务机构转向上级医院）70社区高血压患者健康管理流程10/4/20222、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 3、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 安静、吸氧;判断:1.有无胸部剧烈撕裂样疼

26、痛（动脉夹层？）; 2.病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好?检查：心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图：检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服开搏通12.5mg 三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时， 如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性， 应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。转 出（社区卫生服务机构转向上级医院）71社区高血压患者健康管理流程10/4/20223、收缩压180 mmHg和/或舒张压110 mmHg 转入标准诊断明确治疗方案确定

27、血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访按本方案的原则规律随访三、转 入（上级医院转向社区卫生服务机构）72社区高血压患者健康管理流程10/4/2022转入标准三、转 入（上级医院转向社区卫生服务机构）72社区高 测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的主要手段。临床上通常采用间接方法在上臂肱动脉部位测得血压值。由于血压有明显波动性的特点，需要于非同日多次反复测量才能判断血压升高是否为持续性。血压的测定73社区高血压患者健康管理流程10/4/2022 测量血压是高血压诊断及评价其严重程度的血压的测定74社区高血压患者健康管理流程10/4/2022血压的测定74社区高血压患者健康管理流程10/3/2022测量工具：水银柱式血压计、电子血压计；袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3；袖带下缘应在肘弯上2.5cm；听诊器胸件置于肘窝肱动脉处，听诊器胸件 不能压得太重，不能与袖带接触，更不能塞在袖带下。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相；相隔2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。 具体操作75社区高血压患者健康管理流程10/4/2022测量工具：