清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义培训课件

1、清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义当糖尿病遇上高血压2清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义当糖尿病遇上高血压2清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义总心血管疾病冠心病心衰间歇性跛行卒中相对 风险男性女性*024681012Framingham Heart Study(30年随访) 糖尿病患者心血管事件风险大Wilson PWF, Kannel WB. In: Ruderman N et al, eds. Hyperglycemia, Diabetes, and Vascular Disease.New York, NY: Oxford University Pres

2、s; 1992:chap 2:21-29*p0.01; p0.05：35-64岁的5209例糖尿病队列；3清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义总心血管疾病冠心病心衰间歇性跛行卒中相对 中国糖尿病患者同时合并高血压比例大92.4MWY Yang.et al. N Engl J Med 2010;362:1090-1101糖尿病: 92400000成人！糖尿病前期: 148000000成人！2010 中华医学会糖尿病分会慢病报告糖尿病合并高血压的病人比例高！每3个糖尿病患者中有1个高血压病人！4清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义中国糖尿病患者同时合并高血压比例大92.4MWY Yang.*MRFIT

3、研究： 基于 5163例男性糖尿病患者和 342,815例非糖尿病得到结果MRFIT：合并高血压的糖尿病患者，发生心血管疾病的危险更大*MRFIT：糖尿病 + 高血压进一步增加心血管死亡风险050100150200250300120120-139140-159160-179180-199200心血管死亡 每10000病人年SBP (mm Hg)有糖尿病无糖尿病Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-4445清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义*MRFIT研究： 基于 5163例男性糖尿病患者和 342010203040160SBP (mmHg)%

4、Incidence per 1000 patient years大血管事件微血管事件UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713UKPDS：糖尿病 + 高血压血压越高，血管事件风险越大6清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义010203040120120-129130-139140Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada糖尿病患者应重视血压管理临床策略目标人群血管保护所有患有糖尿

5、病的患者血压控制所有患有糖尿病在血管保护措施后血压大于130/80mmHg的患者肾脏保护所有的在血管措施和达到血压130/80mmHg的糖尿病的患者糖尿病患者临床策略7清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义Canadian Diabetes Association UKPDS：严格的血压控制降低糖尿病死亡率和心脑血管事件发生率UKPDS Group 38. BMJ 1998; 317: 703 UKPDS Group 33. Lancet 1998; 352: 837 糖尿病有关终点糖尿病有关死亡心血管终点卒中心血管终点糖尿病有关终点糖尿病有关死亡0-10-20-30-40-50-12%(p=0.

6、0001)-10%(p=0.34)-25%(p=0.01)-25%(p=0.005)-32%(p=0.019)-44%(p=0.013)-37%(p=0.009)血糖控制血压控制 在UKPDS研究中，严格BP控制(144/80mmHg以下)比一般控制(154/87mmHg以下)相比 ，糖尿病并发症的发生率降低控制高血压成效高于控制高血糖8清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义UKPDS：严格的血压控制UKPDS Group 38. B血压管理聚焦清晨清晨血压管理势在必行9清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义血压管理聚焦清晨清晨血压管理势在必行9清晨血压管理对糖尿最新中国高血压防治指南最佳控制血压方案

7、应该是保证降压疗效覆盖整个24小时;尤其是对清晨时段血压的控制;因清晨时段血压迅速升高会伴随心血管事件风险增高2最新高血压指南推荐最佳控制血压方案是有效控制24小时血压优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨起血压，更有效预防心脑血管并发症发生11.中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.2.Radauceanu A, et al. .Fundam Clin Pharmacol. 2004 Aug;18(4):483-91.10清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义最新中国高血压防治指南最佳控

8、制血压方案应该是保证降压疗效覆盖高血压患者的24小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3AM6AM9AM0306090120150180210240诊室血压夜间血压杓型日间血压自测血压Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74在24 h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平24小时内控制清晨血压是重中之重清晨血压11清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义高血压患者的24小时血压变化模式中午3PM6PM9PM午夜3清晨血压升高，心梗/卒中高

9、发12清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压升高，心梗/卒中高发12清晨血压管理对糖尿病患者的重清晨血压控制并不尽如人意：诊室血压控制的患者60%以上清晨血压未得到控制ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实诊室血压已经得到控制的患者，约60%清晨血压未得到控制Hypertens 24 (suppl 2):S11S16010203040506070ACAMPA(ABPM)J-MORE(HBPM)清晨血压控制患者 (清晨SBP/DBP135/85mmHg)清晨血压未控制患者 (清晨SBP/DBP135/85mmHg)患者比例(%)13清晨血压管理对糖尿病患者的重

10、要意义清晨血压控制并不尽如人意：诊室血压控制的患者60%以上清晨清晨血压筛查一个简单的动作 事半功倍 发现清晨血压不达标患者的重要手段 14清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压筛查一个简单的动作 事半功倍 发现清晨血清晨血压变异性与心血管事件风险密切相关Prognostic Value of the Variability in Home-Measured Blood Pressure and Heart Rate : The Finn-Home Study .Hypertension 2012, 59:212-21815清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压变异性与心血管事件风险密

11、切相关Prognostic如果一天不能测量两次血压，血压测量最好在清晨进行清晨血压比夜间血压提供更多信息 Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline Characteristics and Clinical Implications, Korean Circ J 2011;41:733-743亚洲血压筛查数据：隐匿性及未控制高血压多为清晨高血压16清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义 Morning Hypertension in Treat清晨血压筛查是发现清晨高血压的重要手段准确评估清晨血压水平及其治疗方案即便对于已控制的

12、高血压患者也是有必要的；筛查清晨血压可用来发现并诊断隐匿性清晨高血压患者Ju-Hee Lee, et al Morning Hypertension in Treated Hypertensives: Baseline Characteristics and Clinical Implications17清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义清晨血压筛查是发现清晨高血压的重要手段准确评估清晨血压水平及血压管理聚焦清晨锁定清晨时段，选择平稳有效方案分子长效CCB平稳控制清晨血压18清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义血压管理聚焦清晨锁定清晨时段，选择平稳有效方案分子长效最新中国高血压指南建议：有效控制

13、24小时血压，尤其是清晨血压优先应用长效制剂：尽可能使用1次/d给药而有持续24h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):579-616.19清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义最新中国高血压指南建议：有效控制24小时血压，尤其是清晨血最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时；尤其是对清晨时段血压的控制；因清晨时段迅速升高血压会伴随更高的心血管事件风险最佳降压方案疗效应覆盖24小时血压尤其是对清晨血压的控制中国高血压指南防治修订委员会. 中华心血管病杂志,2011;39(7):57

14、9-616.20清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义最佳控制血压方案应该是保证降压疗效覆盖整个24小时；最佳降压来自真实世界的观察性研究结果：含络活喜治疗方案控制清晨血压达标比率最高络活喜清晨血压控制率最高2北医三院门诊清晨血压筛查分析结果硝苯地平国产氨氯地平其他21清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义来自真实世界的观察性研究结果：含络活喜治疗方案控制清晨血压清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义培训课件AJH 1998;11:690696平稳控制清晨血压：氨氯地平优于非洛地平缓释片氨氯地平809075709101113121416182022246 舒张压 (mmHg)一天中的时间点15171921

15、2312345 78 8595 100105 1102.7mmHgP=0.019非洛地平缓释片 该研究为一项随机、多中心试验。入选216名原发性高血压患者(仰卧舒张压95-115mmHg),随机接受氨氯地平和非洛地平缓释片治疗，起始剂量均为5mg/天。若4周后，DBP未达到90mmHg,则剂量增至10mg/天。在服用安慰剂和接受治疗4周后进行动态血压监测，探索不同清除速率药物持续控制血压时间差异。23清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义AJH 1998;11:690696平Ole Lederballe Pedersen, et al. Journal of Hypertension 2007,

16、25:707712缬沙坦更好氨氯地平 更好VALUE动态血压亚组研究入选659例一年的VALUE试验患者，随机分为氨氯地平组(n=327)和缬沙坦组(n=332)组治疗清晨服药后25小时内每20分钟检测一次血压，随访1年平稳控制清晨血压：氨氯地平优于缬沙坦* P=0.039最后4个小时即清晨时段收缩压差值达2.7mmHg1 6 11 1621 24给药后时间(小时)210-1-2-3-4两组平均收缩压差值(mmHg)氨氯地平更好24清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义Ole Lederballe Pedersen, et al基线3个月1年3年5年晨起SBP(mmHg)氨氯地平组*P 0.05,

17、 组间比较氯沙坦组Kawano Y, et al. Clin Exp Hypertens. 2010 , 32(4):239-43.前3个月单药治疗平稳控制清晨血压：氨氯地平优于氯沙坦25清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义基线3个月1年3年5年晨起SBP(mmHg)氨氯地平组*P 血药浓度达峰时间(小时)血浆半衰期(小时)生物利用度(%)苯磺酸氨氯地平6-1235-5064-80硝苯地平控释片62-334-43非洛地平缓释片2.5-511-1620缬沙坦4625氯沙坦3-56-932Mims Annual 1994. Kaiser G et al. 1990,Ulm Eh et al, 198

18、2, Salveth A, 1990半衰期长达35-50小时：氨氯地平平稳有效控制清晨血压及24小时血压的分子根源26清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义血药浓度血浆半衰期生物利用度苯磺酸6-1235-5064-8苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构NORVASC US PI.络活喜的分子侧链带正电荷，因此可在带负电荷的细胞膜脂质双分子层中缓慢移行，并缓慢地与钙通道受体结合与解离27清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义苯磺酸氨氯地平真正分子长效平稳降压源于独特分子结构NORV降压保护兼济，助力糖患管理更多心脑获益，降低事件风险28清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义降压保护兼济，助力糖

19、患管理更多心脑获益，降低事件风险28糖尿病血管病变累及全身多个器官糖尿病肾病导致终末期肾病的主要原因心血管疾病卒中导致非创伤性下肢截肢的主要原因心血管死亡率和卒中发生率增加24倍糖尿病视网膜病变导致壮年失明的主要原因糖尿病神经病变National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. /health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp. 微血管病变8/10的糖尿病患者死于心血管事件大血管病变29清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义

20、糖尿病血管病变累及全身多个器官糖尿病肾病导致终末期肾病心血管糖尿病并发症与高血压关系密切糖尿病并发症与高血压关系密切Canadian Diabetes Association 2008 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada积极降压是血管保护的重要步骤糖尿病合并症可归于高血压的比率合并症可归因的危险（%）卒中75冠心病35肾病末期50眼病35截肢35临床策略目标人群第一步：血管保护所有的合并糖尿病的患者第二步：被治疗的升高的血压所有的合并糖尿病在血管保护措施后的血压

21、大于130/80mmHg的患者第三步:肾脏保护所有的在血管措施和达到血压130/80mmHg的合并糖尿病的患者血管和肾脏保护顺序30清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义糖尿病并发症与高血压关系密切糖尿病并发症与高血压关系密切Ca0987654321发生心肌梗死的患者比例(%)安慰剂(n=569)厄贝沙坦(n=579)络活喜(n=567)P=0.021络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心肌梗死风险危险降低42%络活喜显著降低高血压伴2型糖尿病肾病患者心肌梗死相对风险达42%N Engl J Med.2001,345:851-602003IDNT31清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义09876

22、54321发生心肌梗死的患者比例(%)安慰剂(n=氨氯地平联合ARB显著降低氧化应激协同改善胰岛素抵抗Sueta D et al. Am J Hypertens.2012 Mar 15. doi: 10.1038/ajh.2012.26.本研究纳入11周龄SHRcp大鼠(人体代谢综合征大鼠模型)，分成4组，每组6-9只：溶剂组(0.5%甲基纤维素)、 ARB坎地沙坦 (0.3 mg/kg)组、氨氯地平(3 mg/kg)组，或坎地沙坦 (0.3 mg/kg)+氨氯地平(3 mg/kg)组；纳入年龄相匹配的WKY大鼠(N= 7)和SHR大鼠(N= 7) 作为对照组，口服给予溶剂，治疗4周，评估氨氯

23、地平和ARB联合治疗对胰岛素抵抗和代谢紊乱的影响二氢乙啶荧光p22phox /微管蛋白氨氯地平联合ARB显著降低超氧化物水平氨氯地平联合ARB显著降低NADPH氧化酶p22phox亚基水平WKY : Wistar-kyoto大鼠SHR :自发性高血压大鼠SHRcp : SHR/NDmcr-cp(+/+)大鼠Ve：溶剂Ca：ARB坎地沙坦Am：氨氯地平Ca+ Am：ARB坎地沙坦联合氨氯地平32清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义氨氯地平联合ARB显著降低氧化应激Sueta D et a1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005 Sep 10-16;366(9489):895-90

24、6.2.Rothwell PM.et al .Lancet Neurol 2010 May;9(5):469-80基线随访时间(年)6周3个月0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.56.00个体收缩压标准差12141618202224络活喜+培哚普利组(n=9302)阿替洛尔+利尿剂组(n=9228)ASCOT-BPV分析表明：以络活喜为基础治疗方案长期平稳控制血压，改善血压变异性络活喜组更多降低血压2.7/1.9mmHg1在ASCOT研究BPV分析中， 随访过程络活喜+培哚普利组血压变异性较基线降低，阿替洛尔+利尿剂组血压变异性较基线增高络活喜+培哚普利组血压变异性始终低于阿替洛尔+利尿剂组，并持续降低P1x10-20P1x10-2033清晨血压管理对糖尿病患者的重要意义1.Dahlf B, et ai。Lancet. 2005Dahlf