急性胰腺炎中西医诊治及常见不典型表现与误诊分析课件

1、急性胰腺炎中西医诊治及常见不典型表现与误诊分析急性胰腺炎中西医诊治及常见不典型表现与误诊分析急性胰腺炎中西医诊治及常见不典型表现与误诊分析急性胰腺炎中西医诊治及常见不典型表现与误诊分析急性胰腺炎中西中国急性胰腺炎诊治指南（2013） 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组急诊急性胰腺炎临床实践指南（2013） 中国医师协会急诊医师分会急性胰腺炎中医诊疗专家共识意见（2013） 中华中医药学会脾胃病分会美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南（2013） 美国胃肠病学会急性胰腺炎诊治指南（2014） 中华医学会外科学分会胰腺外科学组重症急性胰腺炎中西医结合诊治指南（2014） 中国中西医结合学会普通外科

2、专业委员会胰腺炎营养治疗国际共识指南（2012） 美国肠外肠内营养学会参考指南2中国急性胰腺炎诊治指南（2013）参考指南2胰腺的解剖位置胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部3胰腺的解剖位置胰管、胆总管共同开口于十二指肠大乳头肝胰壶腹部胰腺及功能概述：内、外分泌器官：参及多种酶和激素的释放生理功能：促进多种营养物质的降解和吸收，同时参及蛋白质、脂肪、血糖及消化液的分泌的调节等。4胰腺及功能概述：内、外分泌器官：参及多种酶和激素的释放4 一、概念急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)： 多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症

3、反应。 临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血胰酶增高等为特点。常在饱食、脂餐、饮酒后发生。5 一、概念 多种病因导致的胰成年人较多见，平均发病年龄55岁。大多数患者为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis,MAP），呈自限性重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis, SAP）约占20%30%，死亡率达5%10%。早期识别SAP，诊断AP过程中的重要步骤，有利于提高抢救成功率，同时节省医疗资源。本病属中医腹痛、脾心痛、结胸病等病证范畴，可以参照辨证论治。6成年人较多见，平均发病年龄55岁。6二、急性胰腺炎的诊断(一)急性胰腺炎临床表现： 腹

4、痛：95有腹痛， 特点：持续性伴阵发性加剧的绞痛、钝痛或刀割样痛，腹痛常持续48小时，偶可超过一周，数小时缓解的腹痛很少为胰腺炎所致。 部位：上腹部，约一半腹痛向左腰背部放射的束带状痛。 5-10%可无腹痛。突然休克或昏迷，甚至猝死，多在老年、体弱患者发生7二、急性胰腺炎的诊断7 恶心、呕吐： 90初起有恶心呕吐，呕吐物多为胃内容物，重者可混有胆汁、血液。 特点：呕吐后患者症状无减轻。原因：炎症-累及胃后壁所致， 肠胀气、麻痹性肠梗阻或腹膜炎引起。 8 恶心、呕吐：8 发热： 特点：中度高热，一般持续35天。 如发热不退或逐日升高，尤其持续23周以上者，要警惕胰腺周围脓肿的可能。黄疸： 因胆道

5、因素发病，或因胰头肿大、假性囊肿、脓肿压迫胆总管或合并肝脏损害等可出现黄疸。 低血压及休克： 多发生于重症急性胰腺炎。 患者烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱。 休克主要是有效循环血容量不足。9 发热：9 全身并发症：心动过速和低血压，或休克；肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭， 胸腔积液的出现及急性胰腺炎严重度密切相关并提示预后不良少尿和急性肾功能衰竭；耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于疾病恢复期。10 全身并发症：10体征：轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，腹水，Cullen征， Grey-Turner征 。11体征：11Cullen及

6、Grey Turner征图A 示脐周瘀斑（Cullen sign）（卡伦征）图B 示左胁腹瘀斑（Grey Turner sign）（格雷-特纳征 ）12Cullen及Grey Turner征图A 示脐周瘀斑（C体征：少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大。罕见横结肠坏死。因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。相应并发症所具有的体征。13体征：13(二)辅助检查1血清酶学检查 血清淀粉酶：起病6小时后，AMS500U/L（Somogi单位）可确诊。尿淀粉酶：急性胰腺炎起病812小时后开始升高，常可1000 U/L（Somogi单位）。不升高的情况有： 极重症急性胰腺炎；极轻胰腺炎； 慢性胰腺

7、炎急性发作；急性胰腺炎的恢复期； 高脂血症相关性胰腺炎-甘油三脂升高可能使淀粉酶抑制物升高。14(二)辅助检查1血清酶学检查 14注意：强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低及病情不呈相关性。病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。血淀粉酶持续增高要注意： * 病情反复 * 并发假性囊肿或脓肿 * 疑有结石或肿瘤 * 肾功能不全 * 高淀粉酶血症等15注意：152血清标志物 CRP：发病后72小时C反应蛋白(CRP) 150 mg/L，提示胰腺组织坏死可能。 血钙：血钙明显下降，当血钙1.75mmol/L时提示预后不良，

8、胰腺广泛坏死。IL-6：动态测定血清白介素6(IL-6)水平持续增高，提示预后不良。162血清标志物 163影像学诊断 X线检查： 腹平片： 肠麻痹,哨兵攀 结肠切割征 、腹水、腰大肌边缘不清、弥漫性模糊影、肠麻痹麻痹性肠梗阻。 胸片：可表现为双肺底和胸膜腔改变。 173影像学诊断173影像学诊断 B超检查： 在发病初期24 48 h行B超检查，可初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病。 但受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确判断。 183影像学诊断18CT/MRI检查： 增强或动态增强-对照CT扫描是诊断重症急性胰腺炎的“金标准”。 MCTSI评分4分可

9、诊断为MSAP或SAP。 推荐CT作为诊断AP的标准影像学方法，明确提出发病1周左右的增强CT诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查，建议按病情需要，平均每周1次。19CT/MRI检查：192020CT扫描严重程度分级B级C级D级E级21CT扫描严重程度分级B级C级D级E级21222223232424252526262727(MCTSI)28(MCTSI)2829293030313132323333343435353636急性胰腺炎诊断应包括： 病因诊断、分级诊断、并发症诊断。例如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS) 急性胰腺炎(胆源性、轻型)

10、； 急性胰腺炎临床分级诊断： 若仅临床用：可应用Ransons标准或CT分级； 若临床科研用：须同时满足APACHE-积分和CT分级。37急性胰腺炎诊断应包括：37急性胰腺炎：病程分三期急性反应期全身感染期残余感染期38急性胰腺炎：病程分三期急性反应期全身感染期残余感染期383939404041414242434344444545464647474848我国病因的特点胆道疾病饮酒高血症脂其他60-65%25%5%5%20%40%60%病因比例三、 AP病因49我国病因的特点胆道疾病饮酒高血症脂其他60-65%25%5% (一)常见病因1胆石症(包括胆道微结石)及胆道疾病 胆石症、胆道感染或胆道

11、蛔虫等均可引起急性胰腺炎，其中胆石症最为常见，在我国，一半以上的的急性胰腺炎病人的诱因为胆石症。50 (一)常见病因50胆结石患者发生急性胰腺炎的危险因素Taylor TV et al. BMJ 1987Armstrong CP et al. Br J Surg 1985Sugiyama M et al. GIE 2004结石大小及胰腺炎严重程度无关！11.3mmol/L 或5.6511.3mmol/L 1229.持续性血液滤过：12210.灌肠疗法或大肠水疗 促进肠道蠕动，降低腹内压，清除肠道内毒素，减少细菌过度繁殖，改善肠道血液循环和屏障功能，减少细菌和内毒素移位，减轻毒素对人体的“二次打

12、击”，防止了连锁和放大反应。方法:每日一次，连用35天。 12310.灌肠疗法或大肠水疗12311.并发症的处理ARDS：急性胰腺炎的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应用，如甲基强的松龙，必要时行气管镜下肺泡灌洗术。急性肾功能衰竭：主要是支持治疗，稳定血流动力学参数，必要时透析。低血压：及高动力循环相关，处理包括密切的血流动力学监测，静脉补液，必要时使用血管活性药物。弥散性血管内凝血(DIC)时应使用肝素。12411.并发症的处理124胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直径 6 cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。胰腺脓肿是外科手术干

13、预的绝对指证。上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体阻断剂、质子泵抑制剂。125胰腺假性囊肿应密切观察，部分会自行吸收，若假性囊肿直径 器官功能的保护积极治疗原发病，即急性胰腺炎，抑制炎症反应126器官功能的保护积极治疗原发病，即急性胰腺炎，抑制炎症反应12器官功能的保护（续）127器官功能的保护（续）127胰腺炎合并感染主要以内源性感染为主肠麻痹腹内压增高肠道细菌内源性异位感染水肿渗出甚至出血坏死物重症急性胰腺炎肠壁通透性增加胆源性胰腺炎的致病菌及胆道感染常见菌一致致病菌主要为肠道杆菌及厌氧菌良好的培养基128胰腺炎合并感染主要以内源性感染为主肠麻痹腹内压增高肠道细菌内并发感染患者尽早给予抗

14、感染治疗尽快控制感染、降低由感染激活的炎症介质反应，防止病情加重抗生素的选择：首选快速杀菌剂，如早期应用第一类的碳氢酶烯类抗生素,对于有非发酵菌感染危险的AP，可以选择其他类碳氢酶烯抗生素或三四代头孢菌素抗生素使用时需警惕二重真菌感染或难辨梭状杆菌感染，难辨梭状杆菌感染应给予单用万古霉素或联合甲硝唑治疗培养药敏明确致病菌后选用窄谱敏感的抗生素临床症状改善如器官功能、系统性炎症指标改善，可认为是停用抗生素的指征使用注意：预防性使用抗生素不改善患者预后，不能减少胰外感染，不能降低需手术患者比例，不建议预防性使用抗生素AP时，血胰屏障已破坏，抗生素选择无需考虑“血胰屏障”一旦有并发感染应尽早开始经验

15、性覆盖肠道杆菌及厌氧菌的广谱抗菌素治疗129并发感染患者尽早给予抗感染治疗尽快控制感染、降低由感染激活的及感染相关的其他治疗肠道正常菌群调整：硫酸镁、大黄以及清胰汤等有利于恢复肠道功能，补充肠道益生菌，有利于防止肠道菌群移位，发生内源性感染合并感染的手术治疗：“进阶式”治疗是近年普遍采用的治疗策略，第一步，外科引流，减压或缓解腹腔感染；第二步，清创手术，清除坏死组织，遵循微创、有效的原则经皮穿刺置管引流可作为首选引流方式。适应证为：重症AP早期腹腔积液渐进性增多，压迫周围脏器有明显症状的急性胰周积液包裹性积液有感染证据可疑胰腺感染性坏死、胰周脓肿全身状况差，手术风险大和高龄等原因不适合外科手术

16、者。部分患者充分引流后可避免手术手术清创：宜采用视频辅助的腹膜后清创，可充分清除坏死组织，同时由于借助腹膜后入路，使得感染不会波及腹腔视频辅助设备多选用后腹腔镜后腹腔镜操作无需离断胰周韧带和牵开其他脏器，直视下二孔或三孔操作安全性高，术中可彻底清除坏死组织，出血易处理，引流管放置方便130及感染相关的其他治疗肠道正常菌群调整：硫酸镁、大黄以及清胰汤八、中医中药的应用改善胰腺炎微循环障碍；降低炎性介质的释放；防治肠源性细菌移位；减轻内毒素血症；参及调节细胞的凋亡等方面；采用中西医结合综合治疗有助于提高SAP非手术治疗成功率131八、中医中药的应用改善胰腺炎微循环障碍；131中医辨证分型论治1.肝

17、郁气滞证证候：突然上腹疼痛，引两胁，或向右肩背部放射，恶心呕吐，口干苦，大便不畅，舌淡红，苔薄白，脉弦细或紧。治法：疏肝利胆，理气止痛方药：小柴胡汤，柴胡疏肝散。加减：痛甚：加元胡、川楝子；便秘：加芒硝、厚朴、莱菔子等。饮食停滞者，用保和丸，或加焦三仙、槟榔等。发热，加银花、连翘、蒲公英。132中医辨证分型论治1322.肝胆湿热证候：上腹部胀痛拒按，胁痛，或呃逆，发热，倦怠，大便不畅或干结，小便短赤，目黄身黄，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉弦数。治法：清肝利胆、清利湿热方药：清胰汤（柴胡、黄芩、胡黄连、木香、白芍、元胡、大黄、芒硝）合龙胆泻肝汤。1332.肝胆湿热133加减：黄疸重加田基黄、金钱草、

18、黄柏；热毒重加金银花、野菊花、蒲公英；呕吐甚加旋覆花、代赭石、竹茹；腹胀者加大腹皮理气消胀；痛甚加香附、郁金、乌药等以疏肝理气止痛；蛔虫上扰加槟榔、乌梅、使君子、苦楝根皮等驱虫安蛔134加减：1343.胃肠热结证候：腹痛剧烈，由上腹而至脐腹部，甚者从心下至少腹满痛不可近，有痞满燥实坚征象，伴有腹胀，恶心呕吐，治法：清热通腑攻下方药:大承气汤加减。加减：痞满燥结大承气汤灌肠；热甚加山栀子、银花、菊花、蒲公英，或重用生大黄、加生地；腹胀甚加槟榔、莱菔子；呕吐甚者加姜竹茹降逆止呕；或合五味消毒饮。1353.胃肠热结135变证1.瘀热互结证候: 腹部刺痛拒按，痛有定处，或有包块，或皮肤青紫有瘀斑，发热

19、夜甚，口干不渴，小便短赤，大便燥结，舌质红或有瘀斑，脉弦数或涩。治法：清热泻火，祛瘀通腑。方药：泻心汤合膈下逐瘀汤加减。加减:腹部有包块加穿山甲、皂角刺或三棱、莪术；热重加金银花、连翘、蒲公英、板蓝根。136变证1362.腑闭血瘀证候：脘腹疼痛如锥如割，呕吐剧烈，高热不退，或兼黄疸，腹水，小便如茶，大便秘结，舌质绛或紫，苔黄燥或灰黑，脉弦数而微涩。治法：清热通腑，化瘀导滞。方药：大陷胸汤合失笑散加味。 可酌情加红花、赤芍活血化瘀止痛；山栀子、黄芩清热降火，赤茯苓利水。1372.腑闭血瘀1373.内闭外脱证候：脐周剧痛，呕恶身热，烦渴多汗，面色苍白，肢冷搐搦，舌质干绛，苔灰黑而燥，脉沉细而弱。治

20、法：通腑逐瘀，回阳救逆。方药：小承气汤合四逆汤加减。 若气阴两竭，治宜益气回阳，养阴固脱，可用参附龙牡汤合生脉散加味，或急以参附注射液或参麦注射液1020ml静脉注射。1383.内闭外脱138恢复期：1.肝脾不调证候：上腹部不适或上腹部、胁部微感胀满，进食后明显，纳食不香，或轻微恶心，舌苔白或白腻，脉弦缓等。治法：疏肝健脾，和胃化湿方药：逍遥丸合六君子汤加味。139恢复期：1392.气阴两虚证候：精神疲倦，少气懒言，纳呆食少， 口干，或饥而不欲食，脘痞不舒，大便干，舌淡红少苔或无苔，脉沉细数。治法：益气生津，养阴和胃方药：益胃汤加味。方中沙参、太子参益气养阴，麦冬、玉竹、养阴益气生津加减：腹痛加佛手、素馨花以理气和胃。1402.气阴两虚140预后及转归： 急性胰腺炎一般初起多侧重于实证，虚损不重，机体正气尚强，通过正确积极的调治护理，病情可好转，预后