心脏骤停与心肺复苏术培训课件

1、心脏骤停与心肺复苏术心脏骤停与心肺复苏术 患者，女，60岁，突然晕倒在地，呼之不应，家人即呼“”出诊，车到现场检查发现患者俯卧在地，意识丧失。 无呼吸，大动脉搏动消失。 请问： 你该如何处理？2心脏骤停与心肺复苏术 患者，女，60岁，突然晕倒在地，呼之不应，家人即呼概述心脏泵血功能突然停止称为心脏骤停（cardiac arrest)，针对这一情况采取的最初的急救措施，称为心肺复苏（cardio-pulmonary resuscitation CPR），又称为心肺脑复苏（CPCR）。如果复苏未能成活则称为猝死(sudden death)心脏骤停；猝死；心肺复苏临床死亡；生物学死亡3心脏骤停与心肺

2、复苏术概述心脏泵血功能突然停止称为心脏骤停（cardiac arr本病在心脏停跳时当属中医学“卒死”范畴，复苏后不同阶段的临床表现，大致属中医学的厥证、脱证、昏迷等。4心脏骤停与心肺复苏术本病在心脏停跳时当属中医学“卒死”范畴，复苏后不同阶段的临床卒死是指各种原因导致心之脏真脏器受损，阴阳之气突然离决，气机不能复返，表现为突然的神志散失，寸口、人迎、阴股脉搏动消失，气不往来，瞳神散大，四肢厥冷等。 5心脏骤停与心肺复苏术卒死是指各种原因导致心之脏真脏器受损，阴阳之气突然离决，气机灵枢五色篇：“人不病而卒死，何以知之？黄帝曰：大气入于藏府者，不病而卒死矣。雷公曰：病小愈而卒死者，何以知之？黄帝曰

3、：赤色出两颧，大如母指者，病虽小愈，必卒死。黑色出于庭，大如母指，必不病而卒死。” 6心脏骤停与心肺复苏术灵枢五色篇：“人不病而卒死，何以知之？黄帝曰：大气入于金匮要略 （公元2世纪）：对自缢者的抢救方法“徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之，一人以手按胸上，数动之，一人摩锊臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹。如此一炊顷，气从口出，呼吸眼开此法最善，无不活也。” 张仲景所采用的这种“以手按胸上，数动之”的急救法，就是今天所说的胸外心脏按摩术的最早记载。心肺复苏的发展简史7心脏骤停与心肺复苏术金匮要略 （公元2世纪）：心肺复苏的发展简史7心脏骤停与心肺复苏的发展简史荷兰18世纪抢救方法（17

4、74） 加温 清除吞入或吸入的水 刺激法 风箱吹气法1856年英国急救法 小心搬运病人 保暖 清理口腔和鼻腔 加温 易挥发物刺激法1856年以后，辅助呼吸方法的研究8心脏骤停与心肺复苏术心肺复苏的发展简史荷兰18世纪抢救方法（1774）1856年心肺复苏的发展简史雏形阶段（40-60年代）早在1947年美国Claude Beek首次报道对一室颤患者电除颤成功，以后除颤器材不断改善；Peter Safer 1958年发明口对口人工呼吸，因为简单易行、潮气量大而被确定为呼吸复苏的首选方法；60年代时，William Kouwenhoven等发表了第一篇有关胸外心脏按压的文章。口对口呼吸法和胸外心脏

5、按压的结合，配以体外电击除颤法，构成现代复苏的三大要素。1966年全美复苏会议对CPR技术加以标准化，成为心肺复苏术。 改良与完善阶段（70年代末-80年代初） 80年代认识到所谓心三联针是错误的。并强调CPR的目的不仅仅是使患者恢复心跳和呼吸，而必须达到恢复智能和工作能力，后者更为重要，将CPR的全过程称为CPCR，即心肺脑复苏。9心脏骤停与心肺复苏术心肺复苏的发展简史雏形阶段（40-60年代）改良与完善阶段（美国心脏病协会后将CPR的标准改为指南，不断修改完善，在此基础上，由美国心脏病协会发起并组织在Dallas举行数次国际会议，将指南修订成心脏病紧急救治和CPR国际指南（Internat

6、ional Gaidelines 2000 for ECC and CPR ），2000年发表在Circulation杂志上，对规范和统一CPR的诊断和治疗标准，提高心脏呼吸骤停患者的抢救成功率具有重要意义。2005年新的修订指南出炉10心脏骤停与心肺复苏术美国心脏病协会后将CPR的标准改为指南，不断修改完善，在此基病 因 与 发 病 机 理11心脏骤停与心肺复苏术病 因 与 发 病 机 理11心脏骤停与心肺复苏术病因（一）心脏本身病变直接引起：即为心源性，在所有自然发生的猝死中，心源性猝死占88%。冠心病：80%，尤其以不稳定性心绞痛（UP）、急性心肌梗死（AMI）最为多见，二者又合称急性冠

7、脉综合征（ACS）其它心肌病、心肌炎、瓣膜性疾病以及恶性心律失常等，占20% 12心脏骤停与心肺复苏术病因（一）心脏本身病变直接引起：即为心源性，在所有自然发生的（二）非心脏原因引起：1、急性物理化学因素对心肌的损伤，如中毒、溺水、自缢、触电等。 2、药物影响：强心药和抗心律失常药。3、电解质失调：K+有关。 4、精神神经因素：13心脏骤停与心肺复苏术（二）非心脏原因引起：13心脏骤停与心肺复苏术有人将导致心脏骤停的常见原因总结为 5“H”和5“T”：Hypoxia（缺O2）Hypokalemia/Hyperkalemia and other electrolytes（低钾血症/高钾血症及其它

8、的电解质异常）Hypothermia/hyperthermia（低温/体温过高）Hypovolemia（低血容量）Hypoglycemia/Hyperglycemia （低血糖/高血糖）Tablets（药物）Tamponade（心包填塞）Thrombosis-pulmonary（肺栓塞）Thrombosis-coronary（冠状血管栓塞）Tension-pneumothorax, asthma（气胸，哮喘）14心脏骤停与心肺复苏术有人将导致心脏骤停的常见原因总结为14心脏骤停与心肺复苏术心肺复苏的基本理论有关的病理生理变化1.酸中毒： CO2潴留-呼吸性酸中毒。 缺氧-酸性产物蓄积-代谢性酸

9、中毒。2.低氧血症 低通气量、无效死腔增加、肺泡弥散不足，通气量与血灌注分布不协调、动静脉流增加3. 代谢紊乱 缺氧时糖转为无氧酵解，ATP的产生仅相当于有氧氧化的1/191/20。缺氧继续加剧时，无氧酵解也只能维持46分钟。如果无氧酵解停止，能量来源即断绝，细胞则不能维持存活。从而引起各器官功能障碍和全身代谢紊乱。4.缺血再灌注损伤15心脏骤停与心肺复苏术心肺复苏的基本理论有关的病理生理变化1.酸中毒：15心主要脏器对缺氧的耐受能力肺组织：较长。肝细胞：12h。心脏、肾小管：30min。脑、神经系统：脊髓45min ，延髓 2030min，小脑 1015min，大脑 46min.16心脏骤停

10、与心肺复苏术主要脏器对缺氧的耐受能力肺组织：较长。16心脏骤停与心肺复苏脑代谢的变化 心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主要取决于最低氧供的供给程度。脑循环中断： 10秒- 脑氧储备耗尽 20-30秒- 脑电活动消失 4分钟-脑内葡萄糖耗尽，糖无氧代谢停止 5分钟-脑内ATP枯竭，能量代谢完全停止 4-6分钟-脑神经元发生不可逆的病理改变 6小时-脑组织均匀性溶解17心脏骤停与心肺复苏术脑代谢的变化 心跳骤停后，细胞损伤的进程如何，主要取决于最低在常温情况下，心搏停止3s患者感头晕，10-20s即可发生昏厥或抽搐，60s后瞳孔散大，呼吸可同时停止，亦可在30-60s后停止；4-6min后大脑细胞

11、有可能发生不可逆损害。 时间成功率1min以内90%4min内5046min内106-10min内410min140次/分，给予西地兰0.2-0.4mg，静注；心率50次/分，给予阿托品0.5-1.0mg，皮下注射或iv ；心率40次/分，给予异丙肾上腺素0.5-1.0mg，溶于5-10%GS500ml，iv drip，必要时安装人工心脏起搏器；室上速，给予心律平35mg，iv；室速，给予利多卡因50-100 mg，iv。（3）维持血压90-100/60 mmHg（MAP70 mmHg）；若SBP200300/h） VF或无脉性VT时除颤或付肾素无效,可 给予大剂量利多卡因（1.5/） 142

12、心脏骤停与心肺复苏术利多卡因的给药方法:142心脏骤停与心肺复苏术维持量问题：有确切资料支持，在循环 恢复后给予维持量14/min是合理的，但 尚存争议。若再出现心律失常可再用，0.5/冲击量 143心脏骤停与心肺复苏术维持量问题：有确切资料支持，在循环143心脏骤停与心肺复苏术随机、前瞻、双盲、设对照ARREST试验 504例院前心搏骤停患者，均为3次电转复无效接受胺碘酮或安慰剂治疗。 入院存活率 (p = 0.03) 胺碘酮44 % 安慰剂34 % 胺碘酮治疗被认为是提高入院存活率独立指标。 144心脏骤停与心肺复苏术随机、前瞻、双盲、设对照ARREST试验 144心脏骤停与心随机、双盲、

13、设对照的ALIVE试验胺碘酮180例利多卡因167例 均为院前室颤/室速患者均为3次电转复无效者。 入院存活率 (p = 0.009) 胺碘酮 22.8%利多卡因 12.0 % 145心脏骤停与心肺复苏术随机、双盲、设对照的ALIVE试验145心脏骤停与心肺复苏术碳酸氢钠在心跳骤停和复苏初期，足量的肺泡通气是控制酸碱平衡的关键。尚无证据表明血PH降低将影响除颤能力、循环自动恢复能力以及短期预后，盲目应用还可能对病情不利。因此尽快行气管插管，进行有效的呼吸，使血氧CO2分压下降，经过有效的心肺复苏10分仍无效时，才考虑使用碱性药。以 1mEq/kg作为起始量（首剂可80-100），过10分仍无效

14、时，可减至半量，再过10分仍无效时，仍可40-50，再过10分仍无效时，补碱以血气分析结果纠正。 146心脏骤停与心肺复苏术碳酸氢钠146心脏骤停与心肺复苏术长程生命支持（PLS） 在前两阶段基础上，重点是脑保护、脑复苏及其它复苏后并发症的防治。一.脑复苏 脑的重量虽占体重的2%，而它却接受心排血量的15%，其静息耗氧量约占总体耗氧量的15%-20%，同时脑的能量储备少，此种 “低储备、高供应、高消耗”的特性，使大脑成为较其他脏器更易遭受缺氧损害的器官。147心脏骤停与心肺复苏术长程生命支持（PLS） 在前两阶段基础上，重点是脑保护、脑复 病人经过抢救，恢复了心跳，没有呼吸，昏迷，这时候该怎么

15、办？ ？148心脏骤停与心肺复苏术 病人经过抢救，恢复了心跳，没有呼吸，昏迷，这血压可能因复苏时肾上腺素的使用而偏高，但一般时间均短暂，随之而来的可能是持续低血压。正常大脑有自身调节作用维持全脑血流量4560ml/min100g，如低于20ml/min100g脑功能损害，低于810ml/min100g则导致不可逆损害，最好实施中心静脉压和直接动脉压的检测，并充分评估血容量。在充分补足血容量的基础上，适当使用血管活性药物维持正常偏高的血压，这样有助于提高脑灌注压，挽救受损的中枢神经细胞。 1.合适的血压149心脏骤停与心肺复苏术血压可能因复苏时肾上腺素的使用而偏高，但一般时间均短暂，随之2.合适

16、的氧疗正常温度下循环突然停止1020s脑内葡萄糖和ATP贮备耗竭，15s意识丧失，35min细胞膜泵停止工作。脑再氧合作用需要恢复有效能量负荷Liu等比较了狗吸入不同浓度对神经功能恢复疗效，结果发现再灌注24小时后21%氧较之于100%纯氧更能减少脑磷脂产生和促进神经功能恢复。 所以：给适当氧浓度同时应加用PEEP使临床效果更佳。目标：使动脉血氧分压控制在13.3Kpa以上，二氧化碳分压在正常范围之间。除非患者出现脑疝征象，否则应避免过度通气。因为低CO2血症可造成脑血管收缩，使脑血流下降150心脏骤停与心肺复苏术2.合适的氧疗正常温度下循环突然停止1020s脑内葡萄糖和3.低温疗法意义：可降

17、低脑代谢，减少脑缺氧，保护脑细胞，减轻脑损害。降温是保护脑功能最有效方法。大量研究证明当体温每升高1，脑部代谢增加8%，耗氧量增加15%。心脏骤停的病人在自主循环恢复后将体温降低至32-34C，可改善中枢神经系统预后。一般主张复苏后昏迷不醒的病人要应及早开始降温。151心脏骤停与心肺复苏术3.低温疗法意义：可降低脑代谢，减少脑缺氧，保护脑细胞，减轻一般采用两张水毯，一张垫病人背下，一张盖病人身上，6个冰袋分别放在病人颈前后、左右腋下和双侧腹股沟区。病人一定要充分镇静避免寒颤反应人工冬眠。为加快降温速度，可静脉输注4 C液体。当体温降低至33 C时，撤除冰袋和停止输液，用水毯维持体温。 持续3-

18、5天，坚持至皮层功能开始恢复，出现听觉为宜152心脏骤停与心肺复苏术一般采用两张水毯，一张垫病人背下，一张盖病人身上，6个冰袋分在降温期间必须密切观察生命体征和有无心律失常。监测血小板数目凝和凝血功能。降温12小时和24小时必须查血气、电解质和全血细胞计数。降温时间从降温开始算一般为12-24小时。复温时，一般每小时增加0.5-1 C，体温达36 C之前，必须维持镇静和肌肉松驰。36 C时取出水毯。在复温期间应注意低血压和高钾血症。153心脏骤停与心肺复苏术在降温期间必须密切观察生命体征和有无心律失常。监测血小板数目4.治疗脑水肿是减轻脑水肿，改善脑循环重要措施。通常采用甘露醇、速尿、白蛋白、

19、地塞米松（20-30mg/天）和50%GS等交替注射。脱水疗法，维持一周左右。应注意水电解平衡，防止脱水过度。154心脏骤停与心肺复苏术4.治疗脑水肿是减轻脑水肿，改善脑循环重要措施。通常采用甘露5.高压氧治疗 1、能有效地提高血氧张力，增加氧容量，使脑组织氧分压提高715倍，使血中氧经弥散作用进入脑组织细胞； 2、阻断脑缺氧-脑水肿恶性循环，并使椎动脉扩张增加脑血流，激活脑干网状上行激动系统结构； 3、增强核苷酸活动，激活细胞色素氧化酶，抑制糖分解，使高能磷酸键增多，提高脑生物能供给； 4、有效纠正组织缺氧和酸中毒，防止肺水肿和肝肾功能不全；155心脏骤停与心肺复苏术5.高压氧治疗 1、能有

20、效地提高血氧张力，增加氧容量，使脑6.改善脑代谢钙离子通道阻滞剂；尼莫地平皮质类固醇纳络酮1.6-二磷酸果糠胞二磷胆碱156心脏骤停与心肺复苏术6.改善脑代谢钙离子通道阻滞剂；尼莫地平156心脏骤停与心肺二.复苏后并发症的防治休克急性肾功能衰竭心功能不全和心律失常上消化道出血肺部感染呼吸机应用相关性肺炎产生，肺循环旁路开放，通气弥散功能障碍导致ARDS发生157心脏骤停与心肺复苏术二.复苏后并发症的防治休克157心脏骤停与心肺复苏术中医治疗复苏成功后的中医分型 痰热闭窍 阳虚欲脱 气阴两虚 阴阳两虚158心脏骤停与心肺复苏术中医治疗复苏成功后的中医分型158心脏骤停与心肺复苏术痰热闭窍主证 神

21、昏谵语 痰涎壅盛 呼吸气粗 尿黄量少 舌红苔黄腻 脉滑数结代治法 清化痰浊 开窍醒神例方 温胆汤合安宫牛黄丸应急措施 醒脑静注射液 清开灵注射液159心脏骤停与心肺复苏术痰热闭窍主证 神昏谵语 痰涎壅盛159心脏骤停与心肺复阳虚欲脱主证 大汗淋漓 四肢厥冷 面色苍白 神志欠清 呼吸息微 舌淡白 脉微欲绝治法 回阳固脱例方 参附汤、四逆汤等应急措施 参附注射液160心脏骤停与心肺复苏术阳虚欲脱主证 大汗淋漓 四肢厥冷160心脏骤停与心肺复苏术气阴两虚主证 心悸气促 倦怠乏力 精神萎糜 盗汗自汗 午后身热 心烦不寐 口渴唇焦 舌淡 脉细数或结代治法 益气养阴例方 生脉散加味应急措施 生脉注射液16

22、1心脏骤停与心肺复苏术气阴两虚主证 心悸气促 倦怠乏力 精神萎糜161心脏骤停与婴儿、 儿童心 肺 复 苏 术 162心脏骤停与心肺复苏术婴儿、 儿童心 肺 复 苏 术 162心脏骤停与心肺复苏术压头抬颏法163心脏骤停与心肺复苏术压头抬颏法163心脏骤停与心肺复苏术口对口鼻人工呼吸 164心脏骤停与心肺复苏术口对口鼻人工呼吸 164心脏心脏骤停与心肺复苏术培训课件触摸肱动脉（CPR普及训练中，不必采用） 166心脏骤停与心肺复苏术触摸肱动脉（CPR普及训练中，不必采用） 166心脏骤停与触摸肱动脉（CPR普及训练中，不必采用） 婴儿因颈部肥胖，颈动脉不易触及，可检查肱动脉。肱动脉位于上臂内侧

23、、肘和肩之间。抢救者大拇指放在上臂外侧，示指和中指轻轻按压在内侧即可感觉到脉搏。167心脏骤停与心肺复苏术触摸肱动脉（CPR普及训练中，不必采用） 婴儿因颈胸外心脏按压 168心脏骤停与心肺复苏术胸外心脏按压 168心脏骤停与心肺复苏术掌上169心脏骤停与心肺复苏术掌上169心脏骤停与心肺复苏术托抱胸外按压 170心脏骤停与心肺复苏术托抱胸外按压 170心脏骤停与心肺复苏术婴儿按压部位是两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处。按压频率 100 次/min胸外按压与人工呼吸 单人30：2 双人15：2171心脏骤停与心肺复苏术婴儿按压部位是两乳头连线与胸骨正中线交界点下一横指处。171目前CPR成功率极低上海市医疗救护中心资料显示，1998年院外CPR 4375例，初期复苏成功46例，未成功者4329例，最后仅有1例康复出院。1999年院外CPR 4374例，现场成功59例，最后康复出院的仅有1例。美国西雅图现场复苏成功率达60，送达医院后其中一半30死亡，另外30可康复出院，其中5留有某些神经系统方面的缺欠。172心脏骤停与心肺复苏术目前CPR成功率极低上海市医疗救护中心资料显示，1998年院CPR 不成功原因 复苏时间太