休克的救护和治疗-医学知识讲座培训课件

1、 教学内容 项目五 休克 概述 病情观察 救治与护理 目的要求 掌握：休克的病情观察，病情判断和救护原则。 熟悉：休克的病理生理与临床的联系，休克的护理措施。 了解：休克的病因和分类。 教学内容 项目五 休克 概述 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量 锐减，组织和器官血液灌注不足，组织缺血缺氧，导致代谢紊乱和全身各系统的机能障碍时呈现的一种临床综合症。定义 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量 。有效循环血量（组织血液灌注量）依赖于：充足的血容量、良好的的心搏出量和正常的的周围血管张力三个因素。当其中任何一因素的

2、改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克。 所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量血容量不足：出血、失液、失血浆创伤：严重暴力所致心源性因素：急性心肌梗死、心肌炎等过敏：药物等引起的严重的过敏反应神经性因素：脊髓损伤、麻醉意外等感染：严重局部感染、败血症等一病因 病因 概述血容量不足：出血、失液、失血浆一病因 （二）病理生理分类.低血容量性休克：失血性、失血浆性、失液性、创伤性休克.心源性休克.血管源性休克(血流分布性休克)：过敏性、神经源性休克 4.复合性休克：感染性休克（一）病因分类失血性休克

3、心源性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克内分泌性休克伴血流阻塞型休克二、分类（二）病理生理分类（一）病因分类二、分类（三）休克的血液动力学分型低排高阻型休克 高排低阻型休克 （冷休克） （暖休克）神志 烦躁、淡漠、嗜睡 清醒肤色 苍白、青紫 淡红或潮红皮温 湿冷 温暖、干燥压甲 延长 12秒脉搏 细速 慢、有力脉压 小于2.67kPa(20mmHg) 大尿量 小于25ml 大于30ml（三）休克的血液动力学分型低排高阻型休克 （一）休克发展过程三. 病理生理改变微循环（一）休克发展过程三. 病理生理改变微循环休克早期（微循环收缩期、缺血缺氧期）血容量减少微循环平滑肌收缩 动静脉短路开放毛细血

4、管血流减少毛细血管压力下降保证心脑血流维持血压补充循环血量大失血心输出量，Bp 交感、肾上腺髓质系统儿茶酚胺释放休克早期（微循环收缩期、缺血缺氧期）血容量减少微循环平滑 酸中毒、组胺类舒血管物质增多2休克期（微循环扩张期、瘀血缺氧期）毛细血管前括约肌松弛，微静脉仍收缩“只灌少流或不流”微循环血流淤滞，Bp 全身组织包括重要脏器严重缺氧、功能受损 酸中毒、2休克期（微循环扩张期、瘀血缺3休克晚期（微循环衰竭期、DIC期）血流淤滞，血液浓缩，粘稠度增加，缺氧，渗透性增加血液凝集，微血栓形成（DIC）细胞和组织广泛坏死shock11重要脏器功能衰竭3休克晚期（微循环衰竭期、DIC期）血流淤滞，血液浓

5、缩，粘休克的救护和治疗-医学知识讲座培训课件病因病因（二）休克时细胞与主要脏器病理改变肾：少尿、无尿、肾功衰(ARF)、尿毒症。肺：急性呼吸窘迫综合症(ARDS)。心：心力衰竭。脑：脑水肿和颅内压增高。 肝脏及胃肠：肝功能衰竭。胃肠粘膜糜烂出血(应激性溃疡) ，肠粘膜屏障碍功能受损。 休克缺血连锁反应：肠道细菌、内毒素移位，大量炎性因子、一氧化氮的合成、释放等缺氧、受损、功能障碍休克持续超过10小时，易继发内脏器官损害。（二）休克时细胞与主要脏器病理改变肾：少尿、无尿、肾功衰(A精神状态 烦躁 淡漠 模糊 昏迷皮肤、粘膜、甲床改变四肢凉、潮湿、唇苍白 紫绀、甲床充盈时间延长、紫癜颈静脉萎陷或充

6、盈（怒张） 病情评估一资料收集 （一）临床观察精神状态 病情评估一资料收集血压改变 早期脉压减小30mmHg，失代偿收缩压下降90mmHg、脉压20mmHg脉搏改变 早期增快(100-120次/分) ，代偿不全细而弱(120次/分)呼吸改变 早、中期深而快，晚期浅而慢尿量改变 早期肾前性( 30ml/h) ，中、晚期肾实质性( 25ml/h) 血压改变1.中心静脉压(central venous pressure)测定方法：中心静脉穿刺、插管正常值：0.490.98 kPa (5 10cmH2O)临床意义：过低说明血容量不足 过高说明循环负荷过量或心 功能不全（二）血流动力学监测1.中心静脉压

7、(central venous pressur中心静脉压与补液的关系CVP血压临床意义处理低低 血容量严重不足充分补液低 正常血容量不足适当补液高低 心功能不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高 正常容量血管收缩过度舒血管正常低 心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：于5-10分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高2949Pa，则提示心功不全。中心静脉压与补液的关系CVP血压临床意义2.肺动脉楔入压(pulmonary arterial wedge pressure)测定方法：Swan-Ganz导管正常值：0.82.0 kPa (6

8、15mmHg)临床意义：降低说明血容量不足 过高说明肺水肿4.休克指数 脉 率 0.5：无休克 休克指数= 1.0-1.5：休克 收缩期血压（mmHg） 2.0：休克严重3.心排出量(CO)和心脏指数(CI) CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.m22.肺动脉楔入压(pulmonary arterial we休克时血流动力学监测指标 参数 正常值 测定和计算方法平均动脉压(MAP) 75100mmHg(1013.3kPa) 测定中心静脉压(CVP) 510cmH2O(0.490.98kPa) 测定肺动脉楔入压(PAWP) 612mmHg(0.81.6kPa) 测定心输出量(

9、CO) 46L/min 测定全身血管阻抗(SVR) 8001400达因秒/cm3 (MAP-CVP)80/CO动脉血氧含量(CaO2) 1622vol% 1.34HbSaO2+0.0031PaO2休克时血流动力学监测指标血常规尿常规和肾功能动脉血气检查 血气血电解质检查：动脉血乳酸盐含量 乳酸 酶的测定凝血机制测定 （三）实验室检查视频-休克监测血常规（三）实验室检查视频-休克监测动脉血气分析正常值：PaO2： 80100mmHg PaCO2：3644mmHg PH：7.35-7.45 临床意义 ：PaCO2 4550mmHg而通气良好，提示有严重肺功能不全。 PaO2 60mmHg吸氧后无改

10、善，提示ARDS 动脉血气分析动脉血乳酸盐测定：正常值1mmolL，8mmol/L时死亡率90%弥散血管内凝血的实验室检查： 血小板计数80109/L 纤维蛋白原1.5g/LA 凝血酶原时间较正常延长3秒 副凝固试验阳性 动脉血乳酸盐测定：正常值1mmolL，二. 病情判断病史采集一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏三测：测血压和脉压四计：尿量休克的早期诊断看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血压正常、脉压小休 克二. 病情判断一看：看意识、肤色、颈静脉、呼吸和甲床休克的早（一）休克分期的判断（二）休克的严重程度的估计shock23 代偿期 抑制期 分期（

11、程度）早期（轻度）中期（中度） 晚期（重度） 神志 清楚、不安 淡漠 模糊、昏迷 口渴 有 较重 严重 肤色 稍白 苍白 苍白、青紫 肢温 正常或发凉 发凉 冰冷 血压 正常、脉压小 收缩压低、脉压更小 血压更低或测不出 脉搏 增快、有力 更快 细速或摸不清 呼吸 深快 浅快 表浅、不规则 压甲 1秒 迟缓 更迟缓 颈静脉 充盈 塌陷 空虚 尿量 正常 少尿 少尿或无尿失血量（%） 1525 25 35 35 45（一）休克分期的判断shock23 代（一）积极消除病因1.出血：压迫、止血带止血，应尽快手术止血 2.控制感染：抗生素、支持疗法3.过敏反应：肾上腺素、皮质激素、升压及脱敏救治与护

12、理 一、救护原则（一）积极消除病因救治与护理原则：缺多少补多少液体的选择 晶体液：维持晶体渗透压、改善微循环 生理盐水、5%糖盐水、平衡液(碳酸氢 钠等渗盐水、乳酸钠林格氏液) 胶体液：维持胶体渗透压、改善贫血等 全血、血浆、血浆增量剂(右旋糖酐、706)（二）扩容治疗 是休克治疗中的首要措施血容量补足的依据 动脉血压接近正常，脉压大于kPa(30mmHg) 尿量大于30ml 唇红、肢暖、脉有力 CVP上升达5 10cmH2O 原则：缺多少补多少（二）扩容治疗 是休克治疗中的首要措施血中心静脉压与补液的关系CVP血压临床意义处理低低 血容量严重不足充分补液低 正常血容量不足适当补液高低 心功能

13、不全或血容量多强心、纠酸、舒血管高 正常容量血管收缩过度舒血管正常低 心功能不全或血容量不足补液试验补液试验：于5-10分钟内，静脉输入等渗盐水250ml，如果血压升高而CVP不变，提示血容量不足；如血压不变而CVP升高2949Pa，则提示心功不全。中心静脉压与补液的关系CVP血压临床意义血管收缩剂 种类：去甲肾上腺素、阿拉明等。 适用：对神经性和过敏性休克有效及 早期休克的临时措施血管扩张剂 种类：多巴胺、异丙肾上腺素、阿托品等 适用：休克早期和晚期，解除微血管痉挛 必须在补足血容量的基础上使用（三）纠正酸碱平衡紊乱： 5%碳酸氢钠（四）血管活性药物的应用血管收缩剂（三）纠正酸碱平衡紊乱：

14、5%碳酸氢钠（四）血（五）激素的应用：氢化考的松、地塞米松（六）DIC的防治： 抗凝治疗（肝素）（七）保护脏器功能 肾功能支持：利尿、透析等 呼吸功能支持：正压通气 心功能：强心药（西地兰）（八）各型休克的治疗（五）激素的应用：氢化考的松、地塞米松 病因特点 病情特点 治疗要点 低血容量 三种类型 失血量判断 扩容治疗 创伤性 休克并存 病情急、复杂 创伤处理 创伤影响 并发症多 抗休克裤 感染性 感染因素 暖休克与 病灶处理 冷休克区别 抗感染治疗 过敏性 病因种类 起病急 肾上腺素 循环症状 抗组胺 伴随症状 激素 心源性 心率失常 强心 心功能减退 药物 神经源性 肾上腺素 止痛等药物 病因特点 病情特点 二、护理要点（一）维持生命体征： 1.病室 ：温度22-280C ，湿度70% 2.体位：中凹位 3.保持呼吸道通畅：吸氧，必要时气管插管 4.保暖 5.止血：压迫、止血带止血，应尽快手术止血 6.镇痛：呼吸抑制、诊断未明者禁用. 二、护理要点（一）维持