从营养支持到营养治疗课件

1、从营养支持到营养治疗从营养支持到营养治疗“医食同源” Our food should be our medicine and our medicine should be our food.Hippocrates “医食同源” 营养支持的作用重症患者营养支持的应用进展：合理应用营养以外的作用Gut营养药理学神经重症患者特点营养支持的作用Starvation Related Malnutrition摄入不足和丧失制动严重疾病打击营养支持情况Starvation-related MalnutritionJensen GL, et al. JPEN 2010;34:156SRMPartial SRM

2、+ NSNS: nutrition supportStarvation Related MalnutritiDisease-related Malnutrition急性疾病与损伤导致热量与蛋白质摄入减少全身炎症反应消耗增加积极、充分的营养支持能够影响预后慢性疾病过程特点为缓慢而持续的营养丢失与营养不良营养干预可以延缓炎症反应状态下LBM的丧失 营养干预的效果与炎症反应程度相关 Disease-related Malnutrition急性手术后并发症与血浆白蛋白水平ALB水平与LOS负相关B. ICU day A. LOSJPEN; 2003; 23:19随着ABL降低，并发症发生率增加手术后并

3、发症与血浆白蛋白水平ALB水平与LOS负相关B. ITraumatic brain injury (TBI)non-TBI 重症患者调查显示：体重丧失 30% 将明显增加患者的病死率TBI 重症患者蛋白质丢失与体重降低相关，约15% / week提供100 to 140% 的静息能量消耗（RME）及15 to 20% 蛋白质热卡将获得节氮效应时机: 早期营养供给 （ prior to 7 days）能够改善预后J Neurotrauma 2007;24(Suppl 1):S77Traumatic brain injury (TBI)no临床营养支持的发展The past 50 years of

4、 medicine and critical care have brought great advances in应激后的代谢与营养改变营养的合理供给Optimal carloryOptimal routeRight time营养素与营养支持的治疗作用Paul E. Wischmeyer, 2010临床营养支持的发展The past 50 years of 危重疾病状态下的代谢改变特点 严重疾病打击反调节激素 细胞因子神经介质高血糖升高 (外周胰岛素抵抗) 脂肪分解 蛋白质消耗危重疾病状态下的代谢改变特点 严重疾病打击反调节激素 高血糖应激后糖代谢紊乱糖异生底物：甘油丙氨酸乳酸血糖水平升高：

5、供应脑细胞WBC组织修复应激后糖代谢紊乱糖异生底物：全面认识营养支持的作用代谢支持 vs.营养支持first week post injury byhypocaloric feedings (50%75% RME)1.2 g/kg/d protein as intravenous AA; 应激后肌肉储存AA的动员是细胞生存的重要机制Glucose control营养支持不是单是营养供给，调节代谢相关的生理状态和改变Transforming nutrition to a goal-directed therapy全面认识营养支持的作用代谢支持 vs.营养支持指南涉及的核心问题时机选择 timin

6、g: EN and PN方式选择： route of nutrition EN: strategies to optimize delivery, risk, intolerance, composition PN: supply to EN, overfeeding, composition 目标： dose (energy, nutrients) special composition therapy 实现优化的营养供给和降低风险的策略指南涉及的核心问题时机选择 timing: EN and PGuidelines: 临床操作中掌握的原则(1) General statement是否存在营

7、养至此的指征：EN是首先考虑的选择并应在24小时开始 争取在如ICU 3天左右实现 60% 以上的目标营养供给量; 不能达到这应考虑添加肠外途径补充（PN）Current Opinion in Critical Care 2008, 14:408Guidelines: 临床操作中掌握的原则(1) Gene支持胃肠道的意义GI营 养排泄分泌代 谢屏 障激 素免 疫GI不单是消化器官动物实验研究：20%25%达到肠屏障 支持作用喂养量与细菌移位THE AMERICAN J OF SURG. 1996;171:586支持胃肠道的意义GI营 养排泄分泌代 谢屏 障激 素免 疫GThe intestin

8、es impact on healthStephan C Bischoff。 BMC Medicine 2011, 9:24The intestines impact on healADAadequately fluid resuscitatedthen EN should be started within 24-48 hours following injury or admission to the ICU (A)Canada CPG 2009 update：基于 14项2级研究结果, 强力推荐重症病人早期开始肠内营养 (入ICU 24-48 hours)Early vs. Delaye

9、d nutrient intakeHeyland et al, 2009Timing：All guidelines: early EN in critically ill patient 结论：重症患者Early EN vs. delayed nutrient intake：感染性并发症明显降低 病死率降低趋势LOS与住ICU时间无明显改善改善了营养摄入ADAHeyland et al, 2009Timing：A严重颅脑损伤患者特点代谢率与能量消耗高：癫痫，高热，抽搐或痉挛GI动力障碍意识障碍，自主反应能力丧失长期卧床严重颅脑损伤患者特点代谢率与能量消耗高：癫痫，高热，抽搐或痉脑损伤患者肠道喂

10、养的特殊性颅脑损伤患者能够较好的耐受PEG ，但由于脑损伤患者常存在胃排空延迟，早期经胃喂养将增加胃潴留发生和由此导致的吸入性肺炎. 重症患者，特别是神经系统损害的危重症，异质性更为突出，对代谢与营养的影响差异大理想的管理参考指南推荐的意见，还要考虑的个体的特殊性J Neurotrauma 2007;24(Suppl 1):S77脑损伤患者肠道喂养的特殊性颅脑损伤患者能够较好的耐受PEG 重症病人EN早期添加PN的研究结果：在改善病死率方面EN与PN并无差异无营养不良、消化道完整的重症病人， EN+PN vs. EN only，对于临床结局改善无有益影响添加PN应在充分尝试增加肠道喂养策略后再

11、与考虑，如：采取小肠喂养、应用肠动力药物Dhaliwal et al ICM 2004; 30: 1666 CPG 2009 updateEN添加PN的指征 重症病人EN早期添加PN的研究结果：Dhaliwal et N Engl J Med 2011; Ven den Berghe Early vs. Late PN in Critically Ill Adults存在营养不良风险的重症患者，早期（入ICU第1周）添加PN vs.延迟至8天后再添加PN，延迟添加组使感染并发症和医疗花费很少N Engl J Med 2011; Ven den Be临床操作中掌握的原则（TPN或EN+PN的时机

12、）可以等待的情况：既往健康，轻度应激反应：及早开始的情况减少累计能量负平衡既往存在营养问题不能进食或摄食不充分大于34 严重损伤与应激反应严重 (SAPS III 40; 10% expected mortality), 、合并MODS预计ICU留置时间长的重症患者大范围小肠切除术和消化道手术后临床操作中掌握的原则（TPN或EN+PN的时机）可以等待的临床操作中掌握的原则（TPN或EN+PN的时机）2007 DGEM-Guideline: 外科（C）具有营养支持指征经口或经胃肠道补充量低于需要量的60%老年患者应特别关注Current Opinion in Critical Care 2008

13、, 14:408临床操作中掌握的原则（TPN或EN+PN的时机）2007 临床操作中掌握的原则三种情况无能使用肠道severe shock statenonfunctional gut (i.e. anatomic disruption, obstruction, ischemia), severe peritonitisCurrent Opinion in Critical Care 2008, 14:408临床操作中掌握的原则三种情况无能使用肠道Current OpDose：The relationship between nutritional intake & outcomes in

14、critically ill ptsResults of an international multicenter observational 37个国家，167个ICU，队列研究，12天营养支持60-day病死率与脱离接卸通气时间 (VFDs) BMI, kg/m2 提示入ICU前营养状态数据来自2,772位机械通气，平均接受1,034 kcal/day and 47 g 蛋白/dayDK. Heyland et al. 2009 ICM; 35Dose：The relationship between An increase of 1,000 cal/day was associated

15、with reduced 60-day mortality OR for 60-day mortality 0.76; 95% confidence intervals (CI) 0.610.95, p = 0.014Increased energy intakeIncreased protein intakeThe relationship between nutritional intake & outcomes in critically ill ptsAn increase of 1,000 cal/day wRelationship Between Increased Calorie

16、s and 60 day MortalityBMI GroupOdds Ratio95% Confidence LimitsP-valueOverall0.760.610.950.014200.520.290.950.03320-250.620.440.880.00725-301.050.751.490.76830-351.040.641.680.88935-=400.630.321.240.180Heyland, Relationship Between Increased根据病情确定能量与营养供给目标一项单中心研究显示：EE from 1st wk to 2nd wk: Sepsis: 2

17、5 47 kcal/ kg.dtrauma: 31 59 kcal/ kg.dGuidelines: 早期 2025 kcal / kg.day逐渐增加到 3035/kg.day长时间低热卡喂养导致负平衡和不能纠正的低蛋白血症增加并发症Uehara M, Plank LD, Hill GL:CCM. 1999, 27:1295根据病情确定能量与营养供给目标一项单中心研究显示：EE fr危重症能量需要量判断的难度变化规律：REE于第23周升高预计重症患者EE较困难：不同疾病与个体存在差异：疾病严重程度及其时间，治疗（活动、通气模式）预计公式可导致30%喂养过高或过低（over or under-

18、feeding）Girard TD，et al. Crit Care. 2008;12 (Suppl 3):S3Ebersoldt M,et al. ICM.2007;33:941危重症能量需要量判断的难度变化规律：REE于第23周升高GOverfeeding and Underfeeding 40 kcal/kg.d vs. 营养供给量方面存在的问题代谢状态异常，各种代谢紊乱胃肠功能障碍，以动力低下为突出影响：经胃肠道补充能量与营养不充分甚至困难丧失肠粘膜屏障功能维护的效果维持肠粘膜细胞结构与功能的最低需要：目标量的30%40%关注你病人实际能接受的肠内营养量而不仅是处方量！营养供给量方面存

19、在的问题代谢状态异常，各种代谢紊乱2009营养调查：目标与实际提供间的“gap”结果显示：（37个国家， 167 ICUs， n= 2772为ICU机械通气患者）Gap：处方量 vs. 实际量=1794 kcal/d (24 kcal/kg/d) vs. 1034 kcal/d (14 kcal/kg/d), 仅占59%影响：60天病死率及机械通气时间与能量和蛋白质供给量有关Heyland,20009 2009营养调查：目标与实际提供间的“gap”结果显示：（3The GAP between prescription and practical EN intakeProlonged ICU s

20、tay, discharged weak and debilitated. Dvir Clin Nutr 2006; Petros Clin Nutr 2006The GAP between prescription a神经组织对能量的需求一项随机对照研究：神经重症患者，第一周供给目标量的能量与氮量60%80%（研究组） vs. 30%50%（对照组）：研究组接受更多的能量供给，和较少的感染性并发症6个月神经功能方面的预后指标两组并无差异颅脑损伤患者早期营养摄入不足与急性相反应延长有关，并增加感染性并发症糖是脑细胞重要的能源物质严重颅脑损伤患者脑内微透析测定显示严格血糖控制增加脑细胞能量缺乏和

21、死亡的危险Taylor SJ， et al. CCM. 1999, 27:2525 Oddo et al. CCM 2008; 36: 3233神经组织对能量的需求一项随机对照研究：神经重症患者，第一周供神经重症患者营养支持特点GI解剖完整功能障碍：应激性溃疡GI动力障碍：胃排空障碍风险因素：意识障碍体位要求代谢异常：高血糖与低血糖途径选择特点：PEG：早期（7d）经胃喂养与返流、肺炎） PEG/J可能是更安全的选择神经重症患者营养支持特点GI解剖完整An optimal nutritional therapy实施中的考虑评估 Assessment：监测 Monitoring：代谢、耐受、并发症代谢状态器官功能 根据客观信息才能