人工关节感染的诊疗培训课件

1、人工关节感染的诊疗人工关节感染的诊疗概述随着各种预防措施的应用感染从10%到1%人工关节感染的诊疗2概述随着各种预防措施的应用人工关节感染的诊疗2许多最近的研究发现许多无菌性松动事实是上是对细菌和细菌产物的炎性反应结果的表现 含抗生素的骨水泥可以防止所谓的无菌性松动在无菌性松动翻修假体中可以发现倞人高比例的细菌证据在某些病例假膜显示急性炎症反应而术中培养阴性。显示的资料表明细菌内毒素和相关分子在颗粒诱导骨吸收中起作用 人工关节感染的诊疗3许多最近的研究发现许多无菌性松动事实是上是对细菌和细菌产物的感染的界定根本问题是感染的诊断标准。目前通常是通过细菌培养假体周围组织或液体分离出一种或更多细菌来

2、诊断作为标准。但问题是分离不出细菌可能最后证实是感染培养阳性有时没有意义（因为标本可能被污染）人工关节感染的诊疗4感染的界定根本问题是感染的诊断标准。人工关节感染的诊疗4诊断方法的评价每种诊断试验都有局限性敏感性特异性阳性预测价值阴性预测价值临床将这些诊断试验综合起来排除和证实假体周围感染。人工关节感染的诊疗5诊断方法的评价每种诊断试验都有人工关节感染的诊疗5假体周围感染的分类 I术后早期感染(比例逐渐下降)II晚期慢性感染III急性血源性感染(比例逐渐上升)IV无菌人工关节翻修培养阳性比例变化的原因预防性抗生素含抗生素骨水泥应用手术室环境改变有关 人工关节感染的诊疗6假体周围感染的分类 I术

3、后早期感染(比例逐渐下降)人工关节感I型 术后1月内发生全身感染表现（寒战高热）疼痛/红肿压痛/切口渗液/血肿表浅/深部人工关节感染的诊疗7I型 术后1月内发生人工关节感染的诊疗7II型 可能在手术时发生因细菌量少或毒力低而发病较晚术后6-24月发生疼痛逐渐加重X线线早期常见松动诊断较困难人工关节感染的诊疗8II型 可能在手术时发生人工关节感染的诊疗8III型 功能情况良好的的人工关节急性血源性感染发热与菌血症的关系常为免疫抑制患者，伴有其他因素早期诊断和治疗非常重要 人工关节感染的诊疗9III型 功能情况良好的的人工关节急性血源性感染人工关节感染诊断方法-病史最重要类型、起病、持续时间典型症

4、状疼痛，红热，窦道，渗液如合并有其他问题（不稳定，血肿，无菌性松动）症状重叠难于判断人工关节感染的诊疗10诊断方法-病史最重要人工关节感染的诊疗10诊断方法-X线常缺乏特异性的表现提示感染：骨膜反应、局灶性的骨溶解、没有植入物磨损情况下的广泛骨吸收通常而言，假体周围感染特别是急性感染没有明显的X线改变，或所看到的变化与无菌性松动无法区分常规X线的作用主要是排除磨损、骨溶解或骨折 人工关节感染的诊疗11诊断方法-X线常缺乏特异性的表现人工关节感染的诊疗11诊断方法-核素显像 常规核素扫描锝99扫描-诊断感染和松动，与常规方法组合使用提高敏感性铟111扫描-标记白细胞或免疫球蛋白敏感性高锝99扫描

5、组合铟111扫描-提高特异性锝99扫描（硫磺胶体骨髓显像）-显示代谢活性区域铟111扫描（白细胞标记）-区别真正感染和骨折或改建人工关节感染的诊疗12诊断方法-核素显像 常规核素扫描人工关节感染的诊疗12诊断方法-核素显像 镓67连接血清转运分子（转铁蛋白）单独使用敏感性低但与锝99扫描有意义 两者结果一致提示无菌性松动分布不一致提示感染人工关节感染的诊疗13诊断方法-核素显像 镓67连接血清转运分子（转铁蛋诊断方法FDG-PET较高的敏感性和特异性荧光脱氧葡萄糖正电子发射成像技术人工关节感染的诊疗14诊断方法FDG-PET较高的敏感性和特异性人工关节感染的诊断方法-血清学实验CRP术后3周正

6、常ESR术后6周可能仍稍高于正常联合使用术后3月2者都高提示假体周围感染，进一步检查但要排除其他部位有炎症CRP特异性和敏感性更高人工关节感染的诊疗15诊断方法-血清学实验CRP术后3周正常人工关节感染诊断方法-血清学IL-610ng/L预测价值高术后48小时恢复正常无菌性松动不会升高 人工关节感染的诊疗16诊断方法-血清学IL-610ng/L预测价值高人工关诊断方法-关节滑液检查穿刺在不使用抗生素情况下使用CRP和ESR升高，临床怀疑感染的状况下使用至少停2周抗生素阴性不能排除感染，阳性证实诊断。培养/细胞记数/分类/结晶/GRAM染色反复穿刺：培养阴性，强烈怀疑时使用人工关节感染的诊疗17

7、诊断方法-关节滑液检查穿刺在不使用抗生素情况下使用人工关节感染的诊疗培训课件诊断方法-冰冻切片的分析 Charosky1973年首次使用关节囊和假膜多部位采集标本中性白细胞/淋巴细胞/浆细胞感染诊断的组织学标准（不同作者不同）关节翻修时常规做作为二期翻修假体是否植入的依据人工关节感染的诊疗19诊断方法-冰冻切片的分析 Charosky1973年首诊断方法-冰冻切片的分析 Lonner 199610PMN/HPF，5个视野=感染5PMN/HPF，5个视野=无感染510PMN/HPF，5个视野=不确定Della Valle 19995个/HPF，3个视野中性白细胞在表层纤维素和上皮细胞邻近不算而在

8、肉芽组织毛细血管间提示感染人工关节感染的诊疗21诊断方法-冰冻切片的分析 Bauer 2006人工关节诊断方法-组织或滑液培养 金标准假阳性标本污染假阴性临床感染，冰冻切片急性炎症反应而培养阴性，抗生素的影响Atkin建议对1个病人同时取56处标本，3处或以上阳性可诊断感染人工关节感染的诊疗22诊断方法-组织或滑液培养 金标准人工关节感染的诊疗22诊断方法-组织或滑液培养 减少组织污染的方法：获取多个深部组织的标本使用清洁器械采集标本转移组织到容器中不要碰触手术野和手套尽快送到实验室人工关节感染的诊疗23诊断方法-组织或滑液培养 减少组织污染的方法：人工关节诊断方法-组织或滑液培养 假阴性可能

9、：术前或术中使用抗生素该病菌常规方法无法分离组织标本电凝过多防止假阴性：锐性切取标本术前停用抗生素2周术中获得标本后再用抗生素人工关节感染的诊疗24诊断方法-组织或滑液培养 假阴性可能：人工关节感染的诊再植入假体时感染的诊断二期翻修停用抗生素后要做穿刺+培养术中冰冻 人工关节感染的诊疗25再植入假体时感染的诊断二期翻修人工关节感染的诊疗25内毒素 G-菌细胞壁成分是脂多糖导致IL，TNF等细胞因子释放黏附于假体，生物材料，磨损颗粒加强炎症反应人工关节感染的诊疗26内毒素 G-菌细胞壁成分是脂多糖人工关节感染的诊疗26诊断方法-分子学技术PCR（聚合酶链反应）目的DNA16S rRNA基因（非常

10、保守）敏感性高但会出现假阳性：活的和死的细菌都检测Taq聚合酶来自于使用大肠杆菌的重组技术不相关细菌污染人工关节感染的诊疗27诊断方法-分子学技术PCR（聚合酶链反应）人工关节感染诊断方法-分子学技术特异性PCR更有用针对特异细菌设计的引物和探针，Sakai分析扩增后的溶解曲线区别金黄色和溶血酶阴性葡萄球菌Kobayashi常规PCR+测序微阵列（基因芯片）/蛋白组学技术人工关节感染的诊疗28诊断方法-分子学技术特异性PCR更有用人工关节感染诊断不明万一手术后诊断仍不明确：（怀疑术中培养假阳性或假阴性）术中培养术中组织形态最后的病理标本共同复习如果三者中2者阳性则考虑感染人工关节感染的诊疗29诊断不明万一手术后诊断仍不明确：（怀疑术中培养假阳性或假阴性诊断流程以髋关节为例翻修术前先作常规CRP/ESR初筛，如果正常，临床不怀疑感染或有其他原因则直接翻修手术作冰冻切片。万一冰冻切片结果模棱两可，可以作术中细胞计数排除诊断感染。髋关节穿刺有假阳性，一般不常规做，只有CRP/ESR都升高但没有翻修的指正，则做髋关