产科麻醉处理培训课件

1、产科麻醉处理产科麻醉处理产科是医闹的重灾区，产科麻醉是麻醉学专业的高危领域产科麻醉处理2产科是医闹的重灾区，产科麻醉是麻醉学专业的高危领域产科麻醉处第一部分一般产科情况的处理 产科麻醉处理3第一部分一般产科情况的处理 产科麻醉处理3孕妇的生理变化心血管系统血液系统呼吸系统消化系统产科麻醉处理4孕妇的生理变化心血管系统血液系统呼吸系统消化系统产科麻醉处理 孕期呼吸系统改变氧消耗增加20以上，功能残气量降低20出现低氧的趋势增加麻醉诱导前充分给氧很重要产科麻醉处理5 孕期呼吸系统改变产科麻醉处理5孕期心血管系统的改变心输出量增加每搏输出量增加产科麻醉处理6孕期心血管系统的改变心输出量增加产科麻醉处

2、理6 循环血量，血浆量增加产后14天恢复至正常水平产科麻醉处理7 循环血量，血浆量增加产科麻醉处理7仰卧位综合征产科麻醉处理8仰卧位综合征产科麻醉处理8孕期消化系统的改变食道下段括约肌张力降低胃酸生成增加 (胎盘胃泌素分泌)分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空返流的可能增加 误吸和吸入性肺炎的危险增加产科麻醉处理9孕期消化系统的改变食道下段括约肌张力降低产科麻醉处理9胃内容物返流 仍旧是孕产妇围术期病死率的主要原因之一 产科麻醉处理10胃内容物返流产科麻醉处理10预防误吸及肺炎分娩期间少渣饮食 (清流食)应用非颗粒性抗酸药, 如枸橼酸钠 30ml口服胃复安 im or iv术前90min口服

3、Ranitidine或 simetidine ，或 术前30 min iv全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气 产科麻醉处理11预防误吸及肺炎分娩期间少渣饮食 (清流食)产科麻醉处理11Remember !即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作用全麻插管要应用有套囊的气管插管下胃管排空胃内容不是常规需要产科麻醉处理12Remember !即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安孕期中枢神经系统改变硬膜外或腰麻时局麻药用量降低 ? 硬膜外腔充血 ? 神经纤维敏感性增加 ? 组织弥散性增强吸入药MAC降低30%-40%产科麻醉处理1

4、3孕期中枢神经系统改变硬膜外或腰麻时局麻药用量降低产科麻醉处理孕期血液系统改变血浆容量增加40RBC增加20，Hb下降生理稀释性贫血纤维蛋白原增加40 凝血因子活性增加 高凝状态 血小板轻度增加产科麻醉处理14孕期血液系统改变血浆容量增加40产科麻醉处理14内分泌系统孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，机体基础代谢率增加肾上腺皮质激素处于功能亢进状态，血清皮质醇浓度增加孕期肾素血管紧张素醛固酮系统分泌量增加，高肾素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所的排钠利尿及肾小球滤过率增高，起防止发生负钠衡及血容量减少的作用产科麻醉处理15内分泌系统孕妇促甲状腺激素、甲状腺激素分泌增多，产科麻醉处理对胎儿的抑

5、制有两种途径胎儿血流和血氧的影响（间接的影响）药物通过胎盘屏障（直接作用）麻醉对胎儿的影响产科麻醉处理16对胎儿的抑制有两种途径麻醉对胎儿的影响产科麻醉处理16 母体的低氧血症降低胎盘血流母体低血压心输出量降低 仰卧位综合征 子宫动脉压静脉压胎盘血流=子宫血流= 子宫血管阻力儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激)缩血管药 (苯肾上腺素)子宫收缩产科麻醉处理17 母体的低氧血症产科麻醉处理172. 药物的胎盘转运: 被动扩散使扩散增加的因素 低分子量 (500) 高脂溶性低蛋白结合力肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘几乎所有麻醉或镇静的所有药物都能快速通过胎盘产科麻醉处理1

6、82. 药物的胎盘转运: 被动扩散几乎所有麻醉或镇静的所有药物 注意: 胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，导致胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质无选择性地转运产科麻醉处理19 注意:产科麻醉处理19麻醉药物对新生儿的影响 硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:单次诱导剂量无影响氯胺酮： 剂量1mg/kg 新生儿肌张力增加 在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是较好的选择肌松药: 临床剂量不通过胎盘产科麻醉处理20麻醉药物对新生儿的影响 硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:产科麻醉麻醉药物对新生儿的影响吸入性麻醉药:防止病人觉醒并改善子宫血流大剂量 降低子宫张力，增加出血低剂量 无影响氟烷

7、 0.5-1%安氟醚 0.5-1%异氟醚 0.75%避免过度通气 (可降低子宫灌注)产科麻醉处理21麻醉药物对新生儿的影响吸入性麻醉药:产科麻醉处理21剖宫产的麻醉选择区域阻滞:误吸危险低避免遇到困难插管产妇与新生儿有交流，有参与感术后镇痛全麻:起效快100% 有效血流动力学可控性好产科麻醉处理22剖宫产的麻醉选择区域阻滞:全麻:产科麻醉处理22剖宫产的麻醉选择区域麻醉低血压子宫胎盘血流降低局麻药中毒术后头痛全麻困难气道误吸可引起胎儿抑制术中知晓可能产科麻醉处理23剖宫产的麻醉选择区域麻醉全麻产科麻醉处理23区域麻醉的禁忌症病人拒绝低血容量感染：特别是在穿刺部位凝血功能障碍/ 血小板过低特别紧

8、急的情况，需要立即中止妊娠；如脐带脱垂，严重的胎盘早剥产科麻醉处理24区域麻醉的禁忌症病人拒绝产科麻醉处理24剖宫产手术全麻的指征紧急迫切情况下，没有时间进行区域阻滞病人要求区域阻滞有禁忌症血流动力学不稳定的患者产科麻醉处理25剖宫产手术全麻的指征紧急迫切情况下，没有时间进行区域阻滞产科 麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难插管造成的低氧产科麻醉处理26 麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难插管造成的安全实施产科全麻气管插管处理总流程图 Obstetric Anaesthetists Association and Difficult Airway Society gu

9、idelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics） 产科麻醉处理27安全实施产科全麻气管插管处理总流程图 Obstetric A产科麻醉处理28产科麻醉处理28产科麻醉处理29产科麻醉处理29产科麻醉处理30产科麻醉处理30产科麻醉处理31产科麻醉处理31第二部分病理产科情况的处理 产科麻醉处理32第二部分病理产科情况的处理 产科麻醉处理32病理产科情况的处理前置胎盘和胎盘早剥妊娠高血压综合征妊娠合并心脏病产科麻醉处理33病理产科情况的处理前置胎盘和胎盘早剥产科麻醉处理33

10、胎盘早剥和前置胎盘术前如何评估？胎盘早剥-DIC前置胎盘-失血性休克常规检查外血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间、部分凝血酶原激活时间、DIC过筛实验警惕发生DIC和肾功能不全产科麻醉处理34胎盘早剥和前置胎盘术前如何评估？胎盘早剥-DIC产科麻胎盘早剥注意事项麻醉管理？产妇和胎儿还好可椎管内，紧急：全身麻醉，开放静脉通路观察尿量 防止肾功能衰竭DIC小剂量肝素红细胞、血小板、新鲜冰冻血浆 、冷沉淀产科麻醉处理35胎盘早剥注意事项麻醉管理？产妇和胎儿还好可椎管内，紧急：全身妊娠高血压综合征患者，女性，39岁，孕30周，G1P0，因血压升高（182/111mmHg）、头痛以及蛋白尿（24小

11、时尿蛋白6g）入院治疗产科麻醉处理36妊娠高血压综合征患者，女性，39岁，孕30周，G1P0，因血妊高征的关注点疾病和疾病的鉴别诊断妊高征高血压的分类妊高征的危险因素？发病机制？妊高征的病理病理生理妊高征的并发症产科麻醉处理37妊高征的关注点疾病和疾病的鉴别诊断产科麻醉处理37妊高征的术前评估与准备妊高征患者首先需要进行的实验室检查妊高征的产科处理哪些药物可以预防子痫的发作硫酸镁的作用机制，中毒的处理，对胎儿的影响子痫的治疗产科麻醉处理38妊高征的术前评估与准备产科麻醉处理38妊高征的术中管理先兆子痫患者，宜选择何种麻醉方法？麻醉检测？椎管麻醉后的低血压处理？如何在全麻下对先兆子痫患者行剖宫产

12、术？如何避免诱导时的高血压什么是HELLP综合征？产科麻醉处理39妊高征的术中管理产科麻醉处理39妊娠高血压综合征妊娠20周后出现，以高血压，蛋白尿和全身水肿为表现发生率7，出现子痫者为0.3多数在产后48h内缓解最多见于初产妇，多胎妊娠，糖尿病，高龄产妇,黑人产妇产科麻醉处理40妊娠高血压综合征妊娠20周后出现，以高血压，蛋白尿和全身水肿妊娠高血压综合征病理生理改变：与对胎儿组织免疫排斥有关，致胎盘血管炎和胎盘缺血，使肾素血管紧张素和儿茶酚胺增高，出现全身血管收缩和内皮损伤血管内液转移至血管外，出现水肿，缺氧和血液浓缩肾血流下降，肾小球滤过率和尿量均下降凝血功能障碍：血小板降低，PT延长产科

13、麻醉处理41妊娠高血压综合征病理生理改变：产科麻醉处理41重度妊高征的临床表现收缩压160180mmHg， 舒张压110mmHg24小时尿蛋白5g头痛，视物模糊，上腹不适或右肋下痛，恶心呕吐严重的快速进展的水肿需要尽快处理，中止妊娠产科麻醉处理42重度妊高征的临床表现收缩压160180mmHg，产科麻醉妊高征的临床相关并发症CNS: 脑水肿/ 脑出血/惊厥发作 低氧, 误吸HELLP syndrome 呼吸系统 : 肺水肿肾衰 : 蛋白尿，少尿胎盘早剥 / DIC产科麻醉处理43妊高征的临床相关并发症CNS: 脑水肿/ 脑出血/惊厥发HELLP综合征在妊高征病人中发生率为520，经产妇更常见在

14、妊高征基础上出现溶血，肝功异常和血小板减少与之相关的并发症：胎盘早剥，急性肾衰，肝脏破裂或出血，急性上腹痛及肩部牵涉痛，循环衰竭产科麻醉处理44HELLP综合征在妊高征病人中发生率为520，经产妇更常妊高征病人的治疗原则确定性治疗措施为中止妊娠对自然分娩者，应行硬膜外镇痛（无禁忌时）在手术中止妊娠前，应当：控制高血压纠正血管内容量缺失纠正凝血功能障碍保证肾脏灌注，纠正肾衰预防并中止抽搐发作产科麻醉处理45妊高征病人的治疗原则确定性治疗措施为中止妊娠产科麻醉处理45妊高征病人的麻醉选择硬膜外麻醉：为首选有控制血压作用可增加胎盘血流减少出现气道问题的机会避免插管引起的血压波动有低血容量或凝血功能障

15、碍的病人禁忌产科麻醉处理46妊高征病人的麻醉选择硬膜外麻醉：为首选产科麻醉处理46妊高征病人的麻醉选择腰麻：一般不宜采用可引起突发的急剧血压下降，使胎盘灌注减少和胎儿窒息产科麻醉处理47妊高征病人的麻醉选择腰麻：产科麻醉处理47妊高征病人的麻醉选择全麻用于硬膜外麻醉禁忌者易出现声门水肿，插管困难肺水肿和脑出血发生率增高在诱导前需控制血压拉贝洛尔可抑制插管时出现的循环波动对应用镁剂治疗的病人，肌松药减量产科麻醉处理48妊高征病人的麻醉选择全麻产科麻醉处理48产科麻醉处理培训课件妊高征病人的麻醉血压控制：labetalol: 非选择性受体阻滞剂和轻度阻断作用可用于产程中后期控制血压，无胎儿毒性诱导

16、前首次2.5-5mg iv.，视情况追加Hydralazine:能同时增加子宫胎盘血流和肾脏血流诱导前首次5mg iv.，视血压下降程度追加剂量产科麻醉处理50妊高征病人的麻醉血压控制：产科麻醉处理50妊高征病人的麻醉液体治疗：有效循环血量不足，大量流失到血管外可应用晶体液进行补充，同时监测尿量可依据CVP数值作指导特别是应用区域阻滞的病人，在循环血量不足时易出现严重低血压使用升压药应谨慎，防止血压反跳胎儿娩出后，血管外液体回到循环内，注意防治肺水肿产科麻醉处理51妊高征病人的麻醉液体治疗：产科麻醉处理51妊高征病人的麻醉纠正凝血功能：常规检查凝血功能血小板降低的病人，应输入血小板如果时间允许

17、，术前应尽量纠正降低的血小板，减少术中出血常备RBC，FFP，特别是重度妊高征病人，易于出现胎盘早剥和DIC产科麻醉处理52妊高征病人的麻醉纠正凝血功能：产科麻醉处理52妊高征病人的麻醉控制惊厥发作：硫酸镁的应用具有轻度血管扩张作用及中枢神经抑制作用，同时通过舒张平滑肌，也可增加子宫胎盘血流首次负荷剂量：2-4g 15min 缓慢静注，维持剂量：1-3g/hr连续输注常规监测镁离子浓度，防止中毒血浆治疗浓度：4-8mEq/L深反射消失浓度：10mEq/L呼吸肌麻痹和心肌抑制浓度：12mEq/L常规应用到胎儿娩出后24小时产科麻醉处理53妊高征病人的麻醉控制惊厥发作：硫酸镁的应用产科麻醉处理53

18、应用镁剂治疗的副作用心肌抑制作用增加病人对肌松药的敏感性可引起产后宫缩无力可通过胎盘，致新生儿肌张力下降和呼吸抑制Antidote : CaCl2产科麻醉处理54应用镁剂治疗的副作用心肌抑制作用产科麻醉处理54妊娠合并心脏病孕期心脏病造成的孕产妇死亡占总体死亡率的1025 主要的死因有：肺动脉高压冠心病心肌病心内膜炎，心肌炎突发的心律失常产科麻醉处理55妊娠合并心脏病孕期心脏病造成的孕产妇死亡占总体死亡率的10妊娠合并心脏病孕期心脏病人面临的主要问题：不能耐受增加的容量负荷，导致心衰或缺血加重，动脉瘤形成外周阻力下降使右向左分流增加，某些瓣膜病加重（如二尖瓣狭窄)孕期的高凝状态使抗凝药应用增加，也增加产后出血的可能对孕期，特别是产程过程中CO的波动不能耐受 产科麻醉处理56妊娠合并心脏病孕期心脏病人面临的主要问题：产科麻醉处理56妊娠合并心脏病麻醉处理原则先天性心脏病：术前应了解肺动脉压力情况麻醉期间维持稳定的血压是麻醉处理的关键对肺动脉高压，右向左分流的病人，应当避免降低前负荷。宁“湿”勿“干”。有肺动脉高压的病人术中可应用肺动脉导管监测 产科麻醉处理57妊娠合并心脏病麻醉处理原则先天性心脏病：产科麻醉处理57妊娠合并心脏病麻醉处理原则先天性心脏病：母亲患有心脏病时，胎儿常出现宫内发育迟缓，对低氧极为敏感，因此充分给氧很重要 病人应持续吸氧，侧卧，充分镇痛，并应用