产后出血规范治疗简述课件

1、产后出血标准治疗简述产后出血标准治疗简述产后出血标准治疗简述一、产后出血定义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。 胎儿娩出后 2小时内出血量超过400ml。 22021/1/12第一页，共37页。产后出血标准治疗简述产后出血标准治疗简述产后出血标准治疗简述一、产后出血定义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml。 胎儿娩出后 2小时内出血量超过400ml。 2021/1/122第二页，共37页。一、产后出血定义 胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml二、主要原因 1、子宫收缩乏力 1.全身因素：精神过度紧张；镇静剂过多；体质弱或合并有慢性全身性疾病等。 2.产科因素：产程延长；产科

2、并发症如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征；产科合并症如贫血、宫腔感染、盆腔炎等。 3.子宫因素：子宫肌纤维过分伸展；子宫肌壁损伤；子宫肌肉发育不良或病变。 2021/1/123第三页，共37页。二、主要原因 1、子宫收缩乏力2021/1/123第三页，共二、主要原因2、胎盘因素 1胎盘滞留：常见原因有：膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔。胎盘嵌顿胎盘剥离不全 2胎盘粘连或植入：指粘连胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层，而植入那么指胎盘绒毛穿入宫壁肌层。常因屡次刮宫或宫腔感染使部分子宫内膜生长不良而发生。胎盘粘连及胎盘植入可分为部分性或完全性。 3胎盘部分残留。2021/1/124第四页，共37页。二、主要原因2、胎

3、盘因素2021/1/124第四页，共37页二、主要原因3、软产道损伤 常发生于阴道手术助产、宏大儿分娩、急产、软产道弹性差、产力过强。 4、凝血功能障碍 产科并发症如胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、严重的前兆子痫可引起弥漫性血管内凝血。产妇合并有血液系统疾病。 以上原因可以共存或互相影响，在诊断中应予重视。2021/1/125第五页，共37页。二、主要原因3、软产道损伤2021/1/125第五页，共37三、诊 断 1、临床表现： (1)胎儿娩出后立即发生阴道流血，应考虑软产道损伤； (2)胎儿娩出数分钟之后出现阴道流血常与胎因素有关； (3)胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留； (4)持

4、续性的阴道流血，无凝血块为凝血功能障碍； (5)流血不多但产妇表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤如阴道血肿。 2021/1/126第六页，共37页。三、诊 断 1、临床表现：2021/1/12三、诊 断2失血量的测定及估计 1称重法：分娩后敷料重湿重分娩前敷料重干重=失血量血液比重为1.05g=1ml 2容积法：用专用产后接血容器搜集血液后用量杯测定失血量。 3面积法：血湿面积按每1cm2 为1ml计算失血量。 2021/1/127第七页，共37页。三、诊 断2失血量的测定及估计2021/1/12三、诊 断(4) 根据失血性休克程度估计失血量为粗略估计：休克指数=脉率/收缩压指数，为

5、血容量正常指数=1， 丧失血量10%-30%500-1500ml血容量指数，丧失血量30%-50%1500-2500ml血容量指数，丧失血量50%-70%2500-3500ml血容量2021/1/128第八页，共37页。三、诊 断(4) 根据失血性休克程度估计失血量为三、诊 断3产后失血原因的诊断 根据阴道流血发生时间、量，与胎儿、胎盘娩出之关系可初步判断引起产后出血的主要原因，有时产后出血的原因可互为因果。 1子宫收缩乏力：宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多。按摩子宫及用宫缩剂后变硬，阴道流血停顿或减少，可确定为子宫收缩乏力。2021/1/129第九页，共37页。三、诊 断3产后失血原因的

6、诊断 2021/1/三、诊 断 2胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘原因，如胎盘部分剥离，粘连，嵌顿者。胎盘残留是引起产后出血的常见原因，娩出后应常规检查胎盘及胎膜是否完好，是否有残留。注意胎盘胎儿面有无断裂血管，警觉有无副胎盘残留可能。2021/1/1210第十页，共37页。三、诊 断 2胎盘因素：胎儿娩出后10分三、诊 断 3软产道损伤：疑有软产道损伤时应及时仔细检查软产道，注意有无宫颈撕伤、阴道撕伤及会阴撕伤。宫颈撕伤常发生在宫颈3点及9点处，有时可上延到子宫下段或阴道穹隆。阴道及会阴撕伤按撕裂程度分为4度。2021/1/1211第十一页，共37页。三、诊

7、 断 3软产道损伤：疑有软产道损伤三、诊 断 4凝血功能障碍：根据病史、出血特点持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血及血小板计数，纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可做出诊断。2021/1/1212第十二页，共37页。三、诊 断 4凝血功能障碍：根据病史、出四、处 理 一处理原那么: 针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。 二步骤： 1、产后出血量较多者，立即开放静脉，配血。 2、积极查找出血原因：2021/1/1213第十三页，共37页。四、处 理 一处理原那么:2021/1/12四、处 理 宫缩情况：如子宫收缩乏力 加强子宫收缩，能迅速有效止血。导尿

8、排空膀胱后可采用以下方法。 1按摩子宫：凡产程长者，在胎盘娩出后可立即按摩子宫，直至子宫恢复正常收缩为止，为常用有效的方法。2021/1/1214第十四页，共37页。四、处 理 宫缩情况：如子宫收缩乏力 加强子宫四、处 理 2子宫收缩药物应用： 缩宫素，对产后可能发生子宫收缩乏力的产妇，在胎盘娩出后用缩宫素10单位加于5%葡萄糖500ml中静脉滴注，125-165ml/h，可预防或减少宫缩乏力的发生。亦可用10单位直接注射于子宫体，或加量快速静脉滴入。2021/1/1215第十五页，共37页。四、处 理 2子宫收缩药物应用：2021/1/12四、处 理 2子宫收缩药物应用： 麦角新碱：肌注或宫

9、底直接注射，或经静脉快速滴注，或静脉缓慢推注心脏病、妊娠高血压疾病者慎用。2021/1/1216第十六页，共37页。四、处 理 2子宫收缩药物应用： 20四、处 理 2子宫收缩药物应用： 前列腺素类药物：PGF2a500-1000单位g肌注或子宫体注射；可引起子宫强烈收缩但因其在肝脏分解，失活快，肌注后可再用静脉滴注维持。米索前列醇200单位g舌下含化，或卡前列甲酯1mg可经阴道或直肠给药。2021/1/1217第十七页，共37页。四、处 理 2子宫收缩药物应用：2021/1/四、处 理 3压迫法：出血多，经按摩、药物效果不佳或紧急情况下采用。 双手压迫法：术者一手伸入阴道握拳置于阴道前穹隆托

10、起子宫，另一手置于腹部压迫子宫体，子宫在两手紧压下出血可立即减少，此法快捷有效。 2021/1/1218第十八页，共37页。四、处 理 3压迫法：出血多，经按摩、药物效果不四、处 理 宫腔纱条填塞法：将特制宽6-8cm、长层大纱条填塞宫腔，压迫止血。助手在腹部固定子宫，术者用卵园钳持纱条由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔。假设留有空隙将造成隐性出血加重病情。24小时后取出纱条，取出前静脉滴催产素10单位，并应给予抗生素预防感染。2021/1/1219第十九页，共37页。四、处 理 宫腔纱条填塞法：将特制宽6-8cm、长四、处 理 4手术止血 结扎子宫动脉或髂内动脉：经上述处理无效，出血不止，为抢救

11、产妇生命可行子宫动脉上行支，或子宫动脉或髂内动脉结扎。结扎后血流暂时停顿，出血减少，以力争取时间采取措施抢救休克。2021/1/1220第二十页，共37页。四、处 理 4手术止血2021/1/1220第二十四、处 理 髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞：行股动脉穿刺插导管至髂内动脉或子宫动脉，注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可于23周后吸收，血管复通。适用产妇生命体征稳定时进展。 切除子宫：经积极抢救无效，危及产妇生命时，应进展子宫次全切或子宫全切术，以挽救产妇生命2021/1/1221第二十一页，共37页。四、处 理 髂内动脉栓塞或子宫动脉栓塞：行股动脉穿四、处 理 检查胎盘、胎膜是否完好1胎盘滞留：疑

12、有胎盘滞留时可立即做阴道及宫腔检查，假设胎盘已剥离那么应立即取出胎盘；2胎盘粘连：可行徒手剥离胎盘取出；3假设剥离困难疑有植入性胎盘可能，那么多采用手术切除子宫为宜；4残留胎盘和胎膜者可行钳刮或刮宫术 2021/1/1222第二十二页，共37页。四、处 理 检查胎盘、胎膜是否完好2021/1/四、处 理软产道损伤 应行彻底止血，并按解剖层次缝合撕伤 宫颈撕列伤小于1厘米无活动性出血不需缝合，假设有活动性出血或裂伤大于1厘米那么应缝合。缝合第一针应超过裂口顶端0.5cm ，常用连续缝合，最后一针应距宫颈外侧端处止。假设裂伤累及子宫下段，缝合时应防止损伤膀胱和输尿管，必要时可经腹修补，修补阴道和会

13、阴裂伤时，需按解剖层次缝合各层，缝合时第一针应超过裂伤顶端，不留死腔，防止缝线穿透直肠黏膜。外阴阴道损伤应用可吸收细线缝合。对软产道血肿可行切开血肿去除术，应彻底止血，缝合后可置橡皮引流。直径3g。 针对出血原因行止血治疗同时积极抢救休克；2021/1/1226第二十六页，共37页。四、处 理在治疗抢救中应注意：2021/1/1226第二四、处 理 建立2路有效的静脉通道必要时静脉切开、锁骨下穿刺、颈静脉穿刺补充血液及晶体平衡液、新颖冷冻血浆等纠正低血压；做中心静脉压监测：正常值5-10cmH2O；15：心功能不全、静脉血管过度收缩、肺循环阻力增高血压结合中心静脉压测定指导补液：见下表2021

14、/1/1227第二十七页，共37页。四、处 理 建立2路有效的静脉通道必要时静脉切四、处 理中 心静脉压血压 原 因 处理原则 低 低血容量严重不足 充分补液 低正常血容量不足 适当补液 高 低心功能不全或血容量相对过多 强心药、纠酸 舒张血管 高正常容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低心功能不全或血容量不足 补液试验(下页）2021/1/1228第二十八页，共37页。四、处 理中 心血压 原 因 处理原则 低四、处 理 补液试验：等渗盐水250ml，5-10分内静注。血压增高而中心静脉压不变：血容量缺乏；血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O：心功能不全。 2021/1/1229第二十九页

15、，共37页。四、处 理 补液试验：等渗盐水250ml，5-10四、处 理 补充血容量液体选择： 1晶体液生理盐水、林格氏液、平衡液：可有效补容并补充组织间液，改善内环境，疏通微循环，补充时应为丧失量的3倍，应及早输注，最初15-20min内可快速输入1000ml,在第1小时内至少输入2L。 2胶体液羟乙基淀粉、右旋糖苷、血浆：一般先输入1-2L晶体液，再补充胶体液。 3血液：大部分学者认为当Hb5-7g，HCT24%时才需输血。 补容原那么：先晶后胶、晶胶交替晶/胶2/1。 2021/1/1230第三十页，共37页。四、处 理 补充血容量液体选择：2021/1/12四、处 理防治感染，应用有效

16、抗生素。 其他 给氧轻度缺氧：鼻管；中度缺氧：面罩；重度缺氧：加压； 纠正酸中毒首次5%NAHCO3100-250ml,用后2-4小时根据血气及电解质结果再调整； 血管活性药物应用多巴胺：小剂量强心、扩张内脏血管，大剂量升压；654-2：扩张血管、改善微循环、保护细胞膜，10-20mg每15分钟入壶； 肾上腺皮质激素应用羊水拴塞时用； 改善心脏功能及注意肾功能衰竭速尿可用到1000mg/天，一次200mg。2021/1/1231第三十一页，共37页。四、处 理防治感染，应用有效抗生素。 2021/1/1五、预 防 1、重视产前保健： 1加强孕前及孕期保健：有凝血功能障碍和相关疾病者，应积极治疗

17、后再孕，必要时应在早孕时终止妊娠。做好方案生育宣传工作，减少人工流产。 2重视对高危孕妇的产前检查，提早在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。 3孕晚期及临产后注意查血常规、血型、心电图、肝功能等。 2021/1/1232第三十二页，共37页。五、预 防 1、重视产前保健：2021/1/123五、预 防 2、正确处理产程： 1第一产程：注意产妇休息、饮食，防止疲劳和产程延长；合理使用镇静剂。 2第二产程：认真保护会阴，正确掌握会阴后、侧切开指征和时机；阴道手术应轻柔标准；正确指导产妇使用腹压，防止胎儿过快娩出，造成软产道损伤。2021/1/1233第三十三页，共37页。五、预 防 2、正确处理产程：2021/1/12五、预 防 2、正确处理产程： 3第三产程：不过早牵拉脐带，胎儿娩出后可等待15分钟；假设有流血应立即查明原因，及时处理；胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜有无缺损，检查软产道有无损伤及血肿。2021/1