产后出血预防与处理指南课件-2

1、产后出血预防与处理指南产后出血预防与处理指南定义：产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量500ml，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的，其关键在于早期诊断和正确处理。 分娩后24小时内出血超过500ml 剖宫产后出血超过1000ml 分娩后红细胞压积较分娩前降低10以上定义：产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量500ml，是目出血量：1500ml1：单侧子宫动脉上行支结扎；应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；必要时重复使用，总量不超过2mg(8支)用法为2

2、50ug(1支)，深部肌内注射或子官肌层注射失血量占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神系统为预防和治疗产后出血的一线药物宫缩乏力 全身因素 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等体克指数法 体克指数=心率/收缩压（mmHg）（2）胎儿娩出后（45-90 s）及时钳夹并切断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；产道损伤Trauma （20%）产后2 h内出血400ml双侧子宫动脉上行支结扎；产后2 h内出血400ml胎盘因素Tissue （10%）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素（a级证据），使用方法为缩宫素10

3、 U肌内注射或5 U 稀释后静脉滴入，也可10 U加入500 ml液体中，以100-150ml/h静脉滴注。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；产后出血的原因与高危因素宫缩乏力Tone （70%-90%） 产道损伤Trauma （20%） 胎盘因素Tissue （10%） 凝血功能障碍 Trombin （1%）所有产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生。值得注

4、意的是有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出现严重的病理生理改变，如妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血、脱水或身材矮小者等。出血量：1500ml产后出血的原因与高危因素宫缩乏力Ton表1：产后出血的原因与高危因素 原因 病因 高危因素宫缩乏力 全身因素 产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等 药物 过多使用麻醉剂、镇静剂 或宫缩抑制剂等 产程因素 急产、产程延长或滞产、试产失败等 产科并发症 子痫前期等 羊膜腔内感染 胎膜破裂时间长、发热等 子宫过度膨胀 羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等 子宫肌壁损伤 多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等 子宫发育异常 双子宫、双角子宫、残角子宫等 产道损伤

5、宫颈、阴道 急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等 或会阴撕裂 剖宫产子宫切口 胎位不正、胎头位置过低 延伸或撕裂 子宫破裂 前次子宫手术史 子宫内翻 多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当 胎盘因素 胎盘异常 多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥 胎盘、胎膜残留 产次多，既往胎盘粘连史 凝血功能障碍 血液性疾病 遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 肝脏疾病 重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 产科DIC 羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期 表1：产后出血的原因与高危因素 原因 产后出血的诊断 诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救

6、时机失血量的绝对值对不同体重者意义不同，因此，最好能计算出失血量占总血量的百分数。妊娠末期血容量（L）的简易计算方法为非孕期体重（kg）7%(140)，或非孕期体重（kg）10%失血速度也是反映病情轻重的重要指标WHO产后出血技术小组提出靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%产后出血的诊断 诊断产后出血的关键在于对失血量有正确的测量和评估失血量的方法称重法或容积法监测生命体征、尿量和精神状态体克指数法 体克指数=心率/收缩压（mmHg）Hb测定：每下降10g/L，失血约400-500mL。产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。 评估失血量的方法称重法或容积法表2：

7、产后出血的临床表现失血量占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神系统 比例%） （次） （次） 再充盈速度 （ml/h） 症状30 正常 20-30 100 20-30 稍下降 偏低 延迟 20-30 不安 30-40 120 30-40 下降 低 延迟 40 140 40 显著下降 低 缺少 0 嗜睡或昏迷表2：产后出血的临床表现失血量占血容量 脉搏 产后出血的预防加强产前保健：产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院。积极处理第三产程：循证医学研究表明，第三产程积极干预能有效降低产后出血量和发生产后出血的危险度，积

8、极处理第三产程包含3个主要的干预措施头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素（a级证据），使用方法为缩宫素10 U肌内注射或5 U 稀释后静脉滴入，也可10 U加入500 ml液体中，以100-150ml/h静脉滴注。（2）胎儿娩出后（45-90 s）及时钳夹并切断脐带，有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出；（3）胎盘娩出后按摩子宫。产后2 h是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量变化，应及时排空膀胱。胎盘娩出后按摩子宫。产后2 h是发生产后出血的高危时段，密切观察子宫收缩情况和出血量变化，应及时排空膀胱。产后出血的预防加强产前保健：产前

9、积极治疗基础疾病，充分认识产产后出血的处理流程产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级抢救方案。产后2h出血量400 ml为预警线，应迅速启动一级急救处理，包括迅速建立两条畅通的静脉通道、吸氧、监测生命体征和尿量、向上级医护人员呼救、交叉配血，同时积极寻找原因并进行处理；如果继续出血，应启动相应的二、三级急救措施。病因治疗是产后出血的最重要治疗，同时兼顾抗休克治疗，并可呼救麻醉科、ICU、血液科医师等协助抢救。在抢救产后大出血时，团体协作十分重要。产后出血的处理流程产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期积极处理第三产程按摩子宫宫缩剂使用宫腔水囊或纱条填塞B-Ly

10、nch及其他子宫缝合术子宫血管结扎缝合裂伤清除直径3cm血肿恢复子宫解剖位置人工剥离刮宫等补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等出血量：1500ml求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征和尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因并处理产后2 h内出血400ml预警线：一级急救处理出血量：5001500ml抗休克治疗扩容给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍病因治疗处理线：二级急救处理危重线：三级急救处理积极处理第三产程按摩子宫缝合裂伤人工剥离补充凝血因子：新鲜冰继续抗休克和病因治疗呼吸管理容量治疗DIC的治疗使

11、用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等 继续抗休克和病因治疗产后出血的处理原则一般处理 应在寻找原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、产科上级医师、麻醉医师和血液科医师求助，通知血库和检验科做好准备；建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记录尿量；交叉配血；进行基础的实验室检查（血常规、凝血功能检查、肝肾功能等）并行动态监测。产后出血的处理原则一般处理产后2 h内出血400ml双侧子宫动脉上行支结扎；WHO产后出血技术小

12、组提出靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%检查血常规、凝血功能，交叉配血剖宫产后出血超过1000ml产后出血的处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级抢救方案。产后出血是指胎儿娩出后24h内出血量500ml，是目前我国孕产妇死亡的首要原因。产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。失血量占血容量 脉搏 呼吸 收缩压 脉压差 毛细血管 尿量 中枢神系统表2：产后出血的临床表现WHO产后出血技术小组提出靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%30-40 120 30-40 下降 低 延迟 400ml针对产后出血原因的特殊处理 应用宫缩剂缩宫素：为预

13、防和治疗产后出血的一线药物 缩宫素10 U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射，以后10U20U加入500 ml晶体液静脉滴注，给药速度应根据患者的反应调整，常规速度为250ml/h，约80mU/min。 静脉滴注能立即起效，但半衰期短(16 min)，故需持续静脉滴注缩官素应用相对安全，大剂最应用可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用；快速静脉注射未稀释的缩官素，可导致低血压、心动过速和(或)心律失常。缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，故24 h总量应控制在60 u内应用宫缩剂卡前列素氨丁三醇为前列腺素F2衍生物(15-甲基FGF2)引起全子宫协调强有力的收缩用法为250ug(1支

14、)，深部肌内注射或子官肌层注射3 min起作用，30 min达作用高峰，可维持2 h必要时重复使用，总量不超过2mg(8支)副反应轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等卡前列素氨丁三醇米索前列醇系前列腺素El的衍生物，可引起全子宫有力收缩应用方法：米索前列醇200600 pug顿服或舌下给药副作用：恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。米索前列醇手术治疗：上述处理效果不佳时，可根据患者情况，医师的熟练程度选用下列手术方法。宫腔填塞：有宫腔水囊压迫和宫腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中选用纱条

15、填塞。宫腔填塞后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，水囊或纱条放置2448 h取出，要注意预防感染。 手术治疗：上述处理效果不佳时，可根据患者情况，医师的熟练程度B-Lynch缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，手法按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。如合并止血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。B-Lynch缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。子宫血管结扎适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中宫缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐五步血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎