临床颅内压增高课件

1、第五章 颅内压增高 increased intracranial pressure 徐伦山 副教授 第三军医大学第三临床医学院 外科学与野战外科学教研室 神经精神系统疾病教学组临床颅内压增高1第五章 颅内压增高 increased intracran 患者林某，男性，30岁，头痛、头昏一年，加重一周伴呕吐。检查见视乳头水肿，CT见脑积水。入院后予脑脊液分流术ventriculoperitoneal shunt ，术后好转。2年后因分流过度再住院分流管调整术，下午5时手术完毕，夜23时出现头痛，呕吐，经治疗后稍好转，凌晨4时出现再次头痛，早7时多出现颈肩部疼痛，8时咳嗽后呼吸停止。经及时剪断分流

2、管引流抢救后好转。病例一临床颅内压增高2 患者林某，男性，30岁，头痛、头 患者22岁，男性。酒后打架 右颞顶头皮裂伤 缝合 半夜头痛、呕吐，未重视 再也没醒 尸检硬膜外血肿病例二临床颅内压增高3 患者22岁，男性。酒后打架病例二 重，在死亡的边缘 头痛 呕吐 病情凶险，变化快 颅内压增高共同特点临床颅内压增高4 重，在死亡的边缘共同特点临床颅内颅 内 压 增 高 颅内压增高是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水、脑水肿、炎症和某些畸形所共有的征象，由于上述疾病使颅腔内容物增多或颅腔容积缩小，导致颅内压持续高于200mmH2O，而引起的相应的综合征。 颅内压 intr

3、acranial pressure,ICPIncreased intracranial pressure 临床颅内压增高5颅 内 压 增 高 颅内压增高是神 颅腔容积（14001500ml） 脑组织（80%） 脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF) (10%) 颅内血液（10%: 211) Cerebro-Spinal Fluid，CSF 临床颅内压增高6 颅腔容积（1 正常颅 内 压侧卧腰穿或脑室穿刺成人70200mmH2O儿童50100mmH2OLundberg 1960Quincke 1891两种测颅内压方式的区别？有无更理想的测压方式？临床颅内压增高7 正常颅 内

4、压Lundberg 1960Q颅内压的调节主要是通过脑脊液量增 减来调节 生理波动：收缩期、呼气ICP略增高；舒张期、吸气ICP略下降；咳嗽、喷嚏、憋气、用力等也引起颅内压相应明显波动。 颅内压的调节与代偿临床颅内压增高8颅内压的调节主要是通过脑脊液量增 减来调节颅内压的调节与代偿颅内压增高的代偿与调节 颅腔总体积相对固定，颅内容物是非压缩性的，要保持颅内压力的正常，颅内容物总体积必须与颅腔的总容积相适应，其中的一内容物增减，其它二者必须有相应的改变。临床颅内压增高9颅内压增高的代偿与调节 颅腔总体积相对固定，颅颅腔容积 = 脑组织体积 + 脑血容量+ 脑脊液量 1400 1250 75 75

5、 基本不代 可部分代偿 可完全代偿。 临界容积5%，当颅内容积增大达 8-10% ，严重颅内压增高 颅内压 脑脊液回吸收量分泌减少 ， 进入脊髓蛛网膜下腔量 颅内压 颅内压的调节与代偿临床颅内压增高10颅内压的调节与代偿临床颅内压增高10体积压力曲线Volume Pressure curveLangfitt 1965年 狗平坦部，颅内容积增加，颅内压基本不增加，代偿期陡直部，容积稍增加，颅内压增高明显，失代偿期 危险体积压力反应（volume-pressure response）临床颅内压增高11体积压力曲线Volume Pressure curveLa颅腔内容物增加： 脑组织体积增加 颅内出

6、现占位性病变 脑血容量增加 脑脊液量增加颅腔变小： 狭颅症 较大的凹陷骨折颅内压增高的原因临床颅内压增高12颅腔内容物增加： 颅内压增高的原因临床颅内压增高12 影响颅内压增高的因素1.年龄2.病变的扩展速度3.病变部位4.伴发脑水肿程度 5.全身系统性疾病 临床颅内压增高13 影响颅内压增高的因素1.年龄临床颅内压增高13病变的扩展速度 临界点 体积/压力关系曲线 体积压力反应临床颅内压增高14病变的扩展速度临床颅内压增高141.年龄2.病变的扩展速度 临界点 体积/压力关系曲线 体积压力反应3.病变部位4.伴发脑水肿程度 5.全身系统性疾病 临床颅内压增高151.年龄临床颅内压增高15颅内

7、压增高的后果1.脑移位和脑疝2.脑血流量降低,导致脑缺血cerebralPerfusion pressure3.脑水肿4.Cushing反应5.胃肠道功能混乱及消化道出血6.神经源性肺水肿临床颅内压增高16颅内压增高的后果1.脑移位和脑疝临床颅内压增高16临床颅内压增高17临床颅内压增高17库欣， (Harvey William Cushing l869-1939) 美国著名的神经外科学家、生理和内分泌学家Cushing综合征（Cushing syndrome）：肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称.Cushing病（Cushing disease）：为垂体促肾上腺皮质激素（

8、ACTH）分泌亢进所引起的临床类型颅脑外伤、脑肿瘤、或颅内神经外科手术后发生的应激性溃疡称为Cushing溃疡。颅内压增高失代偿期，Cushing反应.临床颅内压增高18库欣， (Harvey William Cushing l8颅内压增高的临床表现“三主征”头痛:晨起重呕吐：头痛时视盘水肿 意识障碍及生命体征变化 急性者必定有意识障碍 两慢一高：血压，呼吸心率其他症状和体征： 头皮静脉怒张 头颅增大临床颅内压增高19颅内压增高的临床表现“三主征”临床颅内压增高19脑回压迹加深、颅骨变薄蝶鞍扩大和鞍背骨质吸收 小儿颅骨缝分离中线结构移位颅内压增高的其他可见征象临床颅内压增高20脑回压迹加深、颅

9、骨变薄颅内压增高的其他可见征象临床颅内压增四、诊断根据临床表现，尤其是三主征腰椎穿刺，有促使脑疝危险，慎重头颅X线片CT、MRI、DSA临床颅内压增高21四、诊断根据临床表现，尤其是三主征临床颅内压增高21诊断 (Diagnosis)对颅内压增高的诊断，主要解决三个问题： 有没有颅内压增高？ 是什么原因引起？ 增高的程度？临床颅内压增高22诊断 (Diagnosis)对颅内压增高的诊断，主要解决三个1.颅脑损伤:血肿、水肿、蛛血2.颅内肿瘤:部位、性质、速度3.颅内感染:脓肿、结核4.脑血管疾病:AVM、动脉瘤、脑出血5.脑寄生虫病:脑囊虫、包虫 6.颅脑先天性疾病:先天性脑积水、狭颅症等7.

10、良性颅内压增高8.脑缺血缺氧 引起颅内压增高的疾病临床颅内压增高23 引起颅内压增高的疾病临床颅内压增高23颅内压增高的治疗原则 一、处理病因二、降颅内压治疗 脱水 激素 过度换气 冬眠低温 手术 占位性病变的清除 内外减压术颅腔扩大术脑室外引流术脑脊液分流术临床颅内压增高24颅内压增高的治疗原则 一、处理病因占位性病变的清除 内外减本节小结颅内容物的构成颅内压增高的定义压力/容积曲线及临床意义Cushing反应的概念颅内压增高的“三主征”及处理原则临床颅内压增高25本节小结临床颅内压增高25第二节 急性脑疝Acute brain herniation临床颅内压增高26第二节 急性脑疝Acut

11、e brain herniati当颅腔内某一部位病变导致颅内压力不均衡，致使脑组织从高压区向低压区移位，压迫脑组织重要结构，引起一系列临床综合征，称为脑疝。一、概念临床颅内压增高27一、概念临床颅内压增高27引起小脑幕切迹疝的常见病变及诱因颅内血肿颅内肿瘤颅内脓肿颅内寄生虫及各种慢性肉芽肿腰穿（应高度重视的医源性诱因）引起小脑幕切迹疝的常见病变及诱因 颅内压增高的前提下，下述因素可诱发脑疝的发生：剧烈运动，用力排便，用力咳嗽，快速输液，癫痫。临床颅内压增高28引起小脑幕切迹疝的常见病变及诱因颅内血肿引起小脑幕切迹疝的常脑疝的命名：根据疝发生的部位命名。临床颅内压增高29脑疝的命名：根据疝发生的

12、部位命名。临床颅内压增高29小脑幕切迹疝Transtentorial Herniation一侧幕上压力增高，使位于该侧小脑幕切迹缘的颞叶海马回、钩回疝入幕裂孔下方下方，又称颞叶钩回疝临床颅内压增高30小脑幕切迹疝Transtentorial Herniati小脑幕切迹区的解剖：A.中央为中脑: 网状上行激动系统、导水管、锥体束B.动眼神经由大脑脚内侧经小脑幕切迹走向海绵窦外侧壁C.大脑后动脉解剖学基础临床颅内压增高31小脑幕切迹区的解剖：解剖学基础临床颅内压增高31引起小脑幕切迹疝的常见病变及诱因意识障碍，同侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫意识障碍 由嗜睡到昏迷瞳孔改变：病变同侧开始缩小，随后散大，晚

13、期双侧散大锥体束征：对侧肢体偏瘫，病理征阳性，去脑强直的表现小脑幕切迹疝的临床表现临床颅内压增高32引起小脑幕切迹疝的常见病变及诱因意识障碍，同侧瞳孔散大，对侧典型小脑幕切迹疝临床颅内压增高33典型小脑幕切迹疝临床颅内压增高33枕骨大孔疝临床颅内压增高34枕骨大孔疝临床颅内压增高34枕骨大孔疝 概念：小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔挤向椎管中，又称小脑扁桃体疝 临床表现： 剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱，颈项强直，突然出现呼吸骤停、昏迷 少数情况下，颅内高压发展缓慢，病人可无临床表现，但经咳嗽、呕吐、打喷嚏等诱发突然发生。 临床颅内压增高35枕骨大孔疝 概念：小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔枕骨大孔疝临床颅内压增高36枕骨大孔疝临床颅内压增高36处理原则有预见性，预防第一，防疝于未然，特别是枕骨大孔疝气管插管及呼吸机（枕骨大孔疝）快速降颅压，早期查明原发病，确定部位和性质，手术治疗颞肌下减压，后颅窝减压术侧脑室外引流 脑脊液分流术 临床颅内压增高37处理原则有预见性，预防第一，防疝于未然，特别是枕骨大孔疝临床起死回生后颅窝小脑半球脑梗死 临床颅内压增高38起死回生后颅窝小脑半球脑梗死临床