幽门螺杆菌与相关疾病培训课件

1、幽门螺杆菌与相关疾病幽门螺杆菌与相关疾病Discovery of spiral organisms in the stomachResearcher(s)FindingBizzozeroSpirochaetes on canine gastric mucosa18931906KrienitzSpirochaetes on human gastric cancer1939DoengesSpirochaetes on human gastric glands1975Steer & Colin-JonesBacteria on epithelial cells from patients with

2、gastric ulcer1983Warren & MarshallCulture of spiral organism from gastric biopsies一历史 2幽门螺杆菌与相关疾病Discovery of spiral organisms 2005年诺贝尔医学奖 发现了幽门螺杆菌和幽门螺杆菌在胃炎、消化性溃疡中的作用3幽门螺杆菌与相关疾病2005年诺贝尔医学奖 发现了幽门螺杆菌和幽门螺杆菌在胃炎、1. 成功培养出Hp2. 将Hp感染与消化性溃疡相关3.口服Hp证实 其致病作用主要贡献4幽门螺杆菌与相关疾病1. 成功培养出Hp2. 将Hp感染与消化性溃疡相关3.口服Hp感染处理共识

3、意见 The Maastricht 1-1996 Consensus ReportThe Maastricht 2-2000 Consensus ReportThe Maastricht 3-2005 Guidelines 第一次全国幽门螺杆菌共识意见( 2000. 海南 三亚)第二次全国幽门螺杆菌共识意见( 2003. 安徽桐城 )第三次全国幽门螺杆菌共识意见( 2007. 江西南昌 欧洲幽门螺杆菌研究小组(EHPSG)中华消化病学会5幽门螺杆菌与相关疾病Hp感染处理共识意见 The Maastricht 第三次Maastricht共识会议 2005年3月由欧洲幽门螺杆菌(Hp)研究小组(E

4、HSG)组织了来自 26个国家共50名专家参加。主要内容：讨论相关问题 1. Hp感染的临床相关问题：如消化不良，NSAIDs或 Aspirin，胃食管返流病(GORD)和胃肠外感染的表现等。 2. Hp感染的诊断和治疗。 3. 预防胃癌和其他并发症。 Gut2007;56:772-7816幽门螺杆菌与相关疾病第三次Maastricht共识会议 二Hp的基本生物学特征 1.形态：1-3个螺旋形杆状体，呈“S”形或“C”形，G-，单极多鞭毛。电脑模拟Hp菌株（10,000）7幽门螺杆菌与相关疾病二Hp的基本生物学特征 1.形态：1-3个螺旋形杆状Histology: Giemsa stain s

5、howing bacilliReproduced with permission from Silverstein and Tytgat. Atlas of Gastrointestinal Endoscopy.8幽门螺杆菌与相关疾病Histology: Giemsa stain showinElectron micrograph of H. pylori电镜下螺杆状Hp9幽门螺杆菌与相关疾病Electron micrograph of H. pylo 形态变异体：球形，梭形，短杆形，长丝形。2.生理学特征：微需氧，产尿素酶，粘附素。3.菌株类型：大多表形特征（尿素酶鞭毛）相同，各菌株基因水平

6、存在多样性。 10幽门螺杆菌与相关疾病 形态变异体：球形，梭形，短杆形，长丝形。10幽门螺杆菌世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率西欧30-50%东欧70-90%美国/加拿大30-40%亚洲70-80%拉丁美洲70-90%非洲70-90%澳大利亚20%三、H. pylori 感染现状 11幽门螺杆菌与相关疾病世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率西欧东欧美国/加拿大亚洲拉 H. pylori 感染现状 世界有近半数人口感染 .pylori发达国家Hp感染率： 成人为 30%50% 儿童为 5%15%年龄每增长一周岁，感染率平均增加1%2%多项流行病学研究资料表明,Hp感染可使消化性溃疡发生的风险增加

7、68倍步晓华.中华消化内镜杂志. 1999,16(5):298.沈清燕.中华消化内镜杂志. 1999,16(1):44-45.任宏宇.中华消化内镜杂志. 2001,17(6):362-363.姚永莉,张万岱. 世界华人消化杂志. 2001,9(9):1045-1049. 12幽门螺杆菌与相关疾病 H. pylori 感染现状 12幽门螺发展中国家Hp感染率：成年人高达80% 10岁以下儿童感染率为50% 在成人溃疡粘膜中Hp感染检出率为60%80%, 其中十二指肠溃疡为80%100%姚永莉,张万岱. 世界华人消化杂志. 2001,9(9):1045-1049. 金建敏.中华消化杂志. 1999

8、,19(1):56-57. 13幽门螺杆菌与相关疾病13幽门螺杆菌与相关疾病Seroprevalence of H. pylori with increasing age in developed and developing countriesDeveloping countriesDeveloped countries10002550752040-502040-5010-75%64-96%6-39%7-54%Age range (years)Prevalence (%)Adapted with permission from Heatley-Helicobacter pylori and

9、Gastrointestinal Disease; Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications14幽门螺杆菌与相关疾病Seroprevalence of H. pylori wi我国一项大规模多中心流行病学研究调查自然人群Hp感染率,涉及全国19个省、10个城市、39个中心.结果显示：我国Hp感染率为40-90%, 平均59%;感染率最低为广东省,为42%;感染率最高为西藏,为90%。 胡品津,中华消化杂志 2005,25( 11): 698-915幽门螺杆菌与相关疾病我国一项大规模多中心流行病学研究调查自然人群Hp感染率,涉及2.传播方式：粪-

10、口？口-口？其它（胃-口？） 医源性（内镜、口腔、儿科）16幽门螺杆菌与相关疾病2.传播方式：粪-口？口-口？其它（胃-口？） 医源性（内镜四、Hp致病机制1.致病因子：（1）毒力因子：粘附素、尿素酶、溶血素、脂多糖、热休克蛋白、空泡细胞毒素（VacA)、细胞毒素相关蛋白（CagA)等（2）细胞因子：白介素、TNF-、EGF等（3）自由基（4）毒力基因： VacA、iceA、Cag致病岛2.致病机制： 炎症、免疫、泌酸、氧化17幽门螺杆菌与相关疾病四、Hp致病机制1.致病因子：17幽门螺杆菌与相关疾病五、Hp感染与相关疾病 1.慢性胃炎：主要病因Hp相关性慢性 胃炎 几乎所有HP感染者均有组织

11、学胃炎18幽门螺杆菌与相关疾病五、Hp感染与相关疾病 1.慢性胃炎：主要病因Hp相关正常胃粘膜HP感染引起炎症细胞浸润、 淋巴滤泡形成。胃固有腺体减少？胃固有腺体被移位？胃粘膜萎缩19幽门螺杆菌与相关疾病正常胃粘膜HP感染引起炎症细胞浸润、胃粘膜萎缩19幽门螺杆菌Hp感染与相关疾病 2.消化性溃疡（PUD） 主要病因：15%-20%的HP感染者会发展成消化性溃疡(世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52.) 绝大部分患者Hp+，根除Hp后PUD年复发率从80%至2% NIH（1994）：对Hp+的PUD，不管初发或复发，

12、除用抗分泌药外，均应抗Hp治疗。20幽门螺杆菌与相关疾病Hp感染与相关疾病 20幽门螺杆菌与相关疾病Duodenal ulcer relapse related to post-treatmentH. pylori statusH. pylori +veH. pylori -ve204060801000Lambert et al. 1987Coghlan et al. 1987Marshal et al. 1988Goodwin et al. 1988Rauws & Tytgat 1990Borody et al. 1989Patchett et al. 1990George et al. 1

13、990Duodenal ulcer relapse at 1 yearAdapted with permission from Heatley. Helicobacter pylori and Gastrointestinal Disease; Oxford, UK: Blackwell Scientific Publications21幽门螺杆菌与相关疾病Duodenal ulcer relapse related22幽门螺杆菌与相关疾病22幽门螺杆菌与相关疾病Patient statusH. pylorinegativeH. pyloripositiveAsymptomatic (no u

14、lcer)NoNoNonulcer dyspepsiaNoNoGastric ulcerNoYesDuodenal ulcerNoYesNIH guidelines for the routine antimicrobial treatment of H. pylori infection 199423幽门螺杆菌与相关疾病Patient statusH. pylorinegati24幽门螺杆菌与相关疾病24幽门螺杆菌与相关疾病 Hp感染与相关疾病 3.胃癌： 无直接证据，需进一步深入研究 支持：流行病学资料.动物实验 WHO（1994）：Hp是胃Ca发病因子链中重要环节。 Hp若干问题共识意见

15、（中华消化病学会2003）： Hp可增加胃Ca发生危险 Hp与肠型和弥漫性胃Ca均有关 (3)胃癌发生是Hp感染，宿主因素和环境因素共同作用 的 结果25幽门螺杆菌与相关疾病 25幽门螺杆菌与相关疾病Liu WZ, et al. World J Gastroenterol. 1998 Jun;4(3):246-24826幽门螺杆菌与相关疾病Liu WZ, et al. World J Gastroe幽门螺杆菌感染 慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎 肠化 不典型增生 胃癌100%30%28%8% 1%27幽门螺杆菌与相关疾病幽门螺杆菌感染100%30%28%8% 1%27幽门螺杆菌幽门螺杆菌感染是

16、慢性胃炎的主要病因，启动一系列致病事件导致萎缩性胃炎、化生、异型增生和最终胃癌的发生。胃癌的发生是细菌毒力、宿主和环境因素共同作用的结果。根除幽门螺杆菌可预防胃粘膜癌前变化(萎缩性胃炎、肠化生)发生和发展。根除幽门螺杆菌有可能降低胃癌发生率，最佳根除 时间为癌前变化发生前(即胃萎缩和肠上皮化生阶段)预防胃癌Maastricht-3共识28幽门螺杆菌与相关疾病幽门螺杆菌感染是慢性胃炎的主要病因，启动一系列致病事件导致萎Hp感染与相关疾病 4.胃MALT淋巴瘤： 密切相关 A. 流行病学证据110例手术标本，92%有Hp 相关胃炎 B.实验依据根除Hp,瘤消退. HP感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤

17、的风险较未感染人群增高了2-6倍(世界胃肠病学组织(WGO-OMGE)临床指南发展中国家幽门螺杆菌感染.胃肠病学. 2007;12(1):40-52.)29幽门螺杆菌与相关疾病Hp感染与相关疾病29幽门螺杆菌与相关疾病 Hp与MALT淋巴瘤 约62%胃低度恶性MALT淋巴瘤患者在Hp根除后的12个月内获得完全缓解。对根除治疗应答的预测指标： Hp阳性; Lugano分类I期 (局限于胃的淋巴瘤); 胃壁浸润局限于粘膜或粘膜下层; 无基因t (11，18) (q21,q21) 易位与AP12和MALT 1融合。 对I期低度恶性胃MALT淋巴瘤伴Hp感染患者，根除Hp是首选的治疗方法。Maastr

18、icht-3共识30幽门螺杆菌与相关疾病 Hp与MALT淋巴瘤 消化不良消化不良Dyspepsia非溃疡性消化不良 (NUD) 功能性消化不良 (FD) 已经调查消化不良Investigated dyspepsia 未经调查消化不良Uninvestigated dyspepsia 已经调查的消化不良 病程5.Hp与FD（功能性消化不良）：Hp感染与相关疾病31幽门螺杆菌与相关疾病 消化不良消化不良非溃疡性 功能性 已经调查 慢性胃炎 非溃疡性消化不良 功能性消化不良 CG NUD FD无症状慢性胃炎有症状的慢性胃炎无胃炎，但有消化不良80 - 85%几乎所有HP感染者均有组织学胃炎，HP自发清

19、除少见； HP阳性的功能性消化不良 有症状的慢性胃炎功能性消化不良与慢性胃炎32幽门螺杆菌与相关疾病 慢性胃炎 非溃疡性消化不良 功能 Hp与消化不良根除Hp适合于有Hp感染已经调查的非溃疡性消化不良（non-ulcer dyspepsia，NUD）1a；A Maastricht-3共识Maastricht-2共识33幽门螺杆菌与相关疾病 Hp与消化不良MaastrH.pylori阳性NUD患者根除HP的益处 1 、改善消化不良症状（根除HP是最具费用-疗效 优势的方案） 2、改善胃黏膜组织学 3、预防消化性溃疡 4、 降低胃癌的发生率34幽门螺杆菌与相关疾病H.pylori阳性NUD患者根除

20、HP的益处 1 、改善消化-10% benefit over placeboRisk subsequent ulcerRemove risk factor for gastric cancerRemove concern about subsequent adverse Hp-PPI interactionSide-effect ofantibioticsEffect on risk of GERDBenefitsRisksEradication of H.pylori in FDMcColl. Aliment Pharmacol Ther 2001;15(suppl 2):10-1335幽门

21、螺杆菌与相关疾病-10% benefit over placeboRisk Indications for Hp eradication Dyspepsia Duodenal Ulcer Gastric Ulcer Complicated peptic ulcer disease MALToma Atrophic gastritis Post gastric cancer resection Patients with first-degree relatives with Gastric Cancer Patients wishes 36幽门螺杆菌与相关疾病 IndicationHp感染与相

22、关疾病6.Hp与GERD：(胃食管反流病)（1）无关；（2） Hp感染加重GERD （3） Hp可预防GERD37幽门螺杆菌与相关疾病Hp感染与相关疾病37幽门螺杆菌与相关疾病 Maastricht-3共识Hp和GERD: Hp与GERD的流行趋势呈负相关。目前不推荐在GERD病人筛查Hp，但清除Hp并不引起GERD 和症状加剧。胃窦为主的Hp 相关性胃炎患者胃酸分泌增加或无变化,根除Hp 后胃酸可恢复正常。胃体为主的Hp 相关性胃炎胃酸分泌减少，根除Hp 后发生GERD 的危险性有可能会增加，但长期服用质子泵抑制剂(PPl) 可能会诱 发或加重胃体黏膜萎缩。因此, Hp 阳性的GERD 应根

23、除Hp 治疗38幽门螺杆菌与相关疾病 Maastricht-3共识Hp和GERD:38幽门螺杆菌Hp感染与相关疾病7. Hp与胃肠道外疾病：（1）心脑血管病（CHD、脑卒中、偏头痛、原发雷诺现象、房颤）；（2）自身免疫性疾病（干燥综合征、特发性血小板减少性紫癜、甲状腺炎、I型DM、原发性硬化性胆管炎、胆汁性肝硬化；（3）皮肤病：慢性寻麻疹、酒糟鼻；（4）其它儿童发育迟缓、支扩、青光眼。39幽门螺杆菌与相关疾病Hp感染与相关疾病39幽门螺杆菌与相关疾病 Hp与胃肠道外疾病不明原因缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜（ITP） Maastricht-3共识 淋巴细胞性胃炎 1b 增生性息肉 1b Me

24、netrier病 5其它Hp相关性胃病（讨论中）40幽门螺杆菌与相关疾病 Hp与胃肠道外疾病Maastricht-3共识 淋巴细胞性Hp和肠外疾病：研究提示：Hp感染可引起缺铁性贫血和特发性血小板减 少性紫癜（ITP）。 推测机制：慢性糜烂性胃炎致隐匿性出血。 慢性胃体胃炎 引起低酸或无酸引起铁吸收 障碍。研究发现：在ITP病人Hp感染率较高，清除幽门螺杆菌在 部 分病人可引起血小板数增加。建议对于不能 用其 他病因解释的ITP，需要检测和治疗Hp。41幽门螺杆菌与相关疾病Hp和肠外疾病：41幽门螺杆菌与相关疾病急性胃炎慢 性 胃 炎环境、遗传因素胃窦为主胃炎多灶性萎缩性胃炎胃 癌胃 溃 疡淋

25、 巴 瘤淋巴瘤 十二指肠溃疡HP感染的后果FDGERD胃肠外疾病42幽门螺杆菌与相关疾病急性慢 性 胃 炎环境、遗传胃窦多灶性胃 癌胃 溃 疡淋Hp和NSAIDs: Hp和NSAIDs是两个独立因素增加消化性溃疡出血的危险性分别是1.79和4.86倍，两个因素共同存在为6.13倍。 长期阿司匹林治疗的消化病患者应检测Hp。长期服用PPI预防NSAIDs相关性溃疡应避免PPI-Hpylori相互作用引起萎缩性胃炎。 PPIs维持治疗效果优于幽门螺杆菌清除治疗。Maastricht-3共识43幽门螺杆菌与相关疾病Hp和NSAIDs:Maastricht-3共识43幽门螺杆Hp与儿童儿童具有上消化道

26、症状群，在排除其他原因后应检测和治疗Hp。儿童及青少年患有难治性缺铁性贫血应检测和治疗Hp，但在之前应该排除乳糜泻和炎症性肠病。Maastricht-3共识44幽门螺杆菌与相关疾病Hp与儿童Maastricht-3共识44幽门螺杆菌与相关疾五、幽门螺杆菌感染的诊断 快速尿素酶试验（RUT） 组织病理学检查 培养 多聚酶链反应(PCR)13C-或14C-尿素呼气试验（UBT） 检测粪便Hp抗原 检测血清抗Hp抗体侵入性(胃镜检查)非侵入性A.诊断方法45幽门螺杆菌与相关疾病五、幽门螺杆菌感染的诊断 快速尿素酶试验（RUT）13C-或The principle of the 13C- or 14C

27、-urea breath testReproduced with permission from Mr Phil Johnson, Bureau of Stable Isotope Analysis, Brentford, UK.46幽门螺杆菌与相关疾病The principle of the 13C- or 113C-urea breath testReproduced with permission from Mr Phil Johnson, Bureau of Stable Isotope Analysis, Brentford, UK.47幽门螺杆菌与相关疾病13C-urea brea

28、th testReproduced常用HP检测方法的敏感性及特异性 检测项目敏感性(%)*特异性(%)*细菌培养7092100病理切片染色93999599快速尿素酶试验75987098尿素呼气试验90998999粪便HP抗原检测8996879448幽门螺杆菌与相关疾病常用HP检测方法的敏感性及特异性 检测项目敏感性(%)*特异如进行内镜检查，推荐应用快速尿素酶试验，其阳性就可开始根除幽门螺杆菌治疗。非侵入性试验首推13C-尿素呼气试验；其次为粪便抗原试验，最好用单克隆抗体，检测前粪便标本必须贮存于-20诊断方法Maastricht-3共识49幽门螺杆菌与相关疾病如进行内镜检查，推荐应用快速尿素

29、酶试验，其阳性就可开始根除幽血清学试验的应用情况较为复杂;当其他方法可能出现假阴性时，如出血性溃疡、胃萎缩、MALT淋巴瘤、近来或目前正使用PPI或抗生素，可考虑应用。现有的诊断尿液和唾液中幽门螺杆菌抗体的方法敏感性低，不应用于病人处理，但可用于流行病学研究。 Maastricht-3共识50幽门螺杆菌与相关疾病血清学试验的应用情况较为复杂;当其他方法可能出现假阴性时，如13C-或14C-尿素呼气试验；粪便Hp抗原检测； 侵入性方法。血清学定性检测方法不适用于治疗后复查。应用侵入性方法，需胃窦和胃体均取标本检测。选择非侵入性还是侵入性方法取决于原有胃十 二 指肠疾病是否需复查胃镜。复查方法注

30、意幽门螺杆菌根除治疗后复查51幽门螺杆菌与相关疾病复查方法注 意幽门螺杆菌根除治疗后复查51幽门螺影响幽门螺杆菌诊断的因素 诊断方法（方法选择、试剂、操作） 检查前服用对细菌有抑制作用的药物： 铋剂质子泵抑制剂抗生素某些中成药52幽门螺杆菌与相关疾病影响幽门螺杆菌诊断的因素 诊断方法（方法选择、试剂、操作） B. HP 感染诊断标准： 快速尿素酶试验、组织学染色、培养、尿素呼气试验，任一项阳性者HP抗体阳性提示曾经感染，从未治疗者可视为现症感染使用单抗检测粪便HP抗原阳性者可视为现症感染 53幽门螺杆菌与相关疾病B. HP 感染诊断标准： 快速尿素酶试验、组织学染色、培HP感染的根除标准推荐首

31、选非侵入性技术根除治疗结束至少4周后进行符合下述三条之一者尿素呼气试验阴性单克隆抗体检测粪便HP抗原阴性基于胃窦胃体两部位取材的快速尿素酶试验均阴性 54幽门螺杆菌与相关疾病HP感染的根除标准推荐首选非侵入性技术54幽门螺杆菌与相关疾HP检测注意事项使用抑酸药者应在停药至少两周后进行血清学检测是流行病学调查的首选血清学在下列情况可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤唾液及尿液HP抗体检测适用于儿童HP感染的流行病学调查55幽门螺杆菌与相关疾病HP检测注意事项使用抑酸药者应在停药至少两周后进行55幽门螺基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验包括尿素酶试验在内的

32、多种检测方法由于观察时间和试剂等因素均可出现假阴性结果，因此对于检查阴性者，可结合临床需要采用另一种不同的技术进行验证HP检测注意事项56幽门螺杆菌与相关疾病基于不同抗生素的两次治疗失败者建议进行细菌培养及药敏试验HPA、根除治疗的指征( Who to treat？)七、Hp感染的治疗： 57幽门螺杆菌与相关疾病A、根除治疗的指征( Who to treat？)七、HHP根除治疗指征（2005年MaastrichtIII共识）消化性溃疡 胃MALT淋巴瘤 计划长期服用NSAID 功能性消化不良 早期胃癌术后 萎缩性胃炎 胃癌家族史 不明原因的儿童缺铁性贫血 特发性血小板减少性紫癜 疾病 强烈推

33、荐一般推荐58幽门螺杆菌与相关疾病HP根除治疗指征（2005年MaastrichtIII共识）中国HP根除指征中国幽门螺杆菌共识意见，南昌59幽门螺杆菌与相关疾病中国HP根除指征中国幽门螺杆菌共识意见，南昌59幽其它支持根除的指征不明原因缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜（ITP）其它HP相关性胃病淋巴细胞性胃炎胃增生性息肉Menetrier病 中国HP根除指征60幽门螺杆菌与相关疾病中国HP根除指征60幽门螺杆菌与相关疾病 质子泵抑制剂PPI或H2受体拮抗剂 雷尼替丁枸橼 酸铋（RBC） 两种抗生素胶体铋+幽门螺杆菌治疗现状 B.治疗方案质子泵抑制剂PPI 克拉霉素、阿莫西林 、四环素、 甲硝

34、唑(替硝唑)、 呋喃唑酮 左氧氟沙星、利福霉素（rifamycin ） 61幽门螺杆菌与相关疾病 质子泵抑制剂PPI 雷尼替丁枸橼 两种抗生素胶体铋+幽门根除HP的评级标准（Graham等提出） 评级 根除率（ITT） A 95% 优 B 90%94% 良 C 85%89% 一般 D 81%84% 尚可接受 E 80% 不可接受备注：Maastricht认同H.pylori治疗方案的根除率应大于80%. Graham DY，lu H，Yamaoka Y.A Report Card to Grade Helicobacter pylori Therapy. Helicobacter,2007,1

35、2(4):275-278评分62幽门螺杆菌与相关疾病根除HP的评级标准（Graham等提出） 评级 HP感染的治疗方案Maastricht III佛罗伦萨共识意见(2005)一线方案说 明PPI+克拉霉素+阿莫西林若克拉霉素的耐药率20%PPI+克拉霉素+甲硝唑若甲硝唑的耐药率小于30%，不宜应用该药目前认为使用甲硝唑代替阿莫西林效用很小以铋剂为基础的四联治疗方案也可作为选择性应用的一线治疗方案69幽门螺杆菌与相关疾病Maastricht 3-2005 推荐的治疗策略Busi 如有铋剂，含铋剂的四联疗法仍是二线治疗的最佳选择。 如无铋剂，推荐PPI-阿莫西林甲硝唑或PPI-四环素甲硝唑方案。

36、Hp感染的治疗 二线治疗Maastricht-3共识70幽门螺杆菌与相关疾病 如有铋剂，含铋剂的四联疗法仍是二线治疗的最佳选择。 Maastricht 3-2005 推荐的治疗策略Business Briefings Europe Gastroenterology. Oct, 2005 二线治疗方案：以铋剂为基础的四联治疗方案仍然是最好的选择两次不同方案治疗后仍无效者，应根据细菌培养药敏试验来指导用药71幽门螺杆菌与相关疾病Maastricht 3-2005 推荐的治疗策略Busi 根据药敏试验结果选择抗生素根除Hp 三线治疗Maastricht-3共识 应用左氧氟沙星、利福布丁？72幽门螺杆

37、菌与相关疾病 根据药敏试验结果选择抗生素根除Hp 三线治疗Maast含左氧氟沙星的三联疗法107例初次三联疗法根除失败的病人 Esomeprazole 40mg twice daily Amoxicillin 1 gram twice daily Levofloxacin 250mg twice daily天疗法结果：86.9% eradication rate Gatte et al DDW 2004 73幽门螺杆菌与相关疾病含左氧氟沙星的三联疗法107例初次三联疗法根除失败的病人73含Rifabutin的三联疗法初次根除失败病人Pantoprazole 40mg bidRifabutin

38、300mg once dailyAmoxicillin 1000 mg bid疗程：10天结果：根除率87% PerriF, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:5874幽门螺杆菌与相关疾病含Rifabutin的三联疗法初次根除失败病人74幽门螺杆菌三线治疗方案：两个新药： 左氧氟沙星，利福霉素（rifamycin ） 1. 左氧氟沙星耐药率增加，有些地区报道达20%。 2. 利福霉素的应用应注意引起分枝杆菌的耐药。 因此，三线治疗方案推荐的药物应根据药敏试验，增加清除率，降低耐药率。75幽门螺杆菌与相关疾病三线治疗方案：75幽门螺杆菌与相关疾病Maastric

39、ht 3-2005 推荐的治疗策略Business Briefings Europe Gastroenterology. Oct, 2005 治疗疗程一致认为：从疗效上看，14天疗程比7天有一定优越性如果当地研究显示有效，7天疗法也可接受14天疗程的治疗对大多数国家来讲经济负担重76幽门螺杆菌与相关疾病Maastricht 3-2005 推荐的治疗策略Busi The FDA approved regimens are as follows 1. Bismuth 525mg qid. + metronidazole 250mg qid. + tetracycline 500mg qd. 2wk

40、 + H2RA 4wk. 2. Lansoprazole 30mg bid. + Clarithromycin 500mg bid. + amoxicillin 1g bid. 10days. 3. Omeprazole 20mg bid. + Clarithromycin 500mg bid. + amoxicillin 1g bid. 10days. 4. esomeprazole 40mg qd. + Clarithromycin 500mg bid. + amoxicillin 1 g bid. 10days. 5. Rabeprazole 20mg bid. + Clarithrom

41、ycin 500mg bid. + amoxicillin 1 g bid. 7 days.Am J Gastroenterol 2007;102:118美国胃肠病学会诊治指南：批准的根除方案77幽门螺杆菌与相关疾病 The FDA approved regimens are儿童HP感染的治疗AAFP 推荐儿童治疗方案(2007)治 疗 方 案剂 量阿莫西林50mg/kg/d，BID，最大剂量1g bid克拉霉素15mg/kg/d， BID，最大剂量0.5g bid奥美拉唑1mg/kg/d， BID，最大剂量20mg bid阿莫西林50mg/kg/d，BID，最大剂量1g bid甲 硝 唑20

42、mg/kg/d，至最大剂量0.5g bid奥美拉唑1mg/kg/d，BID，最大剂量20mg bid克拉霉素15mg/kg/d，BID，最大剂量0.5g bid甲 硝 唑20mg/kg/d，至最大剂量0.5g bid奥美拉唑1mg/kg/d，BID，最大剂量20mg bid疗程7到14天，奥美拉唑可用其它等效剂量的PPI替换78幽门螺杆菌与相关疾病儿童HP感染的治疗AAFP 推荐儿童治疗方案(2007)治 儿童HP感染的治疗方案META分析结果(2007)-根除率80%Aliment Pharmacol Ther 25, 523536治 疗 方 案试验地区硝基咪唑+阿莫西林2周欧洲克拉霉素+阿

43、莫西林+PPI 12周中、欧克拉霉素+硝基咪唑+PPI 2周加、美、以铋剂+阿莫西林+甲硝唑2周除西班牙外79幽门螺杆菌与相关疾病儿童HP感染的治疗方案META分析结果(2007)-根除率幽门螺杆菌根除的定义根除治疗间隔1年复查无Hp清除(Clearance)复查无Hp根除(Eradication)复查无Hp治愈(Cure)治疗结束后间隔 4周抗生素铋剂PPI、H2-RA某些中成药可出现假阴性80幽门螺杆菌与相关疾病幽门螺杆菌根除的定义根除治疗间隔1年复查无Hp复查无Hp复查Hp根除失败的可能原因菌株因素: 抗生素耐药、Hp休眠状态: 球型菌、密度过高、 Hp异位定植: “避难所” (细胞内、

44、胃底部、胃窦体交界)、Hp基因型及毒力因子、不同基因型Hp菌株混合感染 宿主因素: 基因型 P450同功酶CYP2C19基因多态性、p一糖旦白(MDRI)基因多态性、不同疾病(根除率DUNUD)、宿主免疫功能低下、口腔Hp感染、患者依从性(药多、副作用)、患者性别年龄(女性对C,M,老年对C耐药)、吸烟(根除率)、喝酒(根除失败率)、81幽门螺杆菌与相关疾病Hp根除失败的可能原因菌株因素:81幽门螺杆菌与相关疾病幽门螺杆菌与相关疾病培训课件HP感染根除失败的治疗延长标准治疗的时间至1014天PPI+三种抗生素或PPI+铋剂二种抗生素的四联疗法序贯治疗HP疫苗仍有待研究83幽门螺杆菌与相关疾病HP感染根除失败的治疗延长标准治疗的时间至1014天83幽治疗失败后的补救治疗流程PPI+克拉霉素+阿莫西林PPI+铋剂+甲硝唑RBC+四环素+甲硝唑内镜，培养，抗菌谱甲硝唑敏感克拉霉素耐药克拉霉素敏感甲硝唑耐药甲硝唑耐药克拉霉素耐药RBC+甲硝唑+四环素/阿莫西林RBC+克拉霉素+四环素/阿莫西林PPI+阿莫西林+利福布丁PPI+阿莫西林+左氧氟沙星PPI+铋剂+四环素西欧观点84幽门螺杆菌与相关疾病治疗失败后的补救治疗流程PPI+克拉霉素+阿莫西林PPI+铋Re-infection with H. pylori Developed countries very uncommom