ACS围PCI期抗凝管理课件

1、ACS围PCI期抗凝管理ACS：急性冠脉综合征2斑块破裂血小板黏附,聚集血小板激活凝血级联激活部分闭塞性动脉血栓形成&UA微小血栓栓塞 & Non-STEMI完全性动脉血栓栓塞& ST EMIACS的病理生理机制Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.主要机制: 斑块破裂诱发急性血栓形成(闭塞性和非闭塞性)次要机制: 斑块破裂或内膜损伤诱发血管收缩或痉挛 粥样斑块因脂质浸润而急剧增大UA：不稳定性心绞痛凝血系统激活有利于血栓的扩大和持续存在血栓的形成主要途径血小板聚集血小板聚集凝集血凝块纤维蛋白次要途径凝集凝

2、血酶0分钟5分钟10分钟Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Funtion. In: Ferguson JJ. Chronos N. Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin Dunitz; 2000:pp. 15-35抗凝治疗的靶标抗血小板抗凝治疗组织因子血浆凝血级联反应促凝血酶原凝血酶(IIa)纤维蛋白原纤维蛋白血小板聚集GP IIb/IIIa构象激活胶原血栓素A2ADPAT阿司匹林氯吡格雷等GP IIb/IIIa抑制

3、剂Xa因子AT直接凝血酶抑制剂比伐卢定普通肝素低分子肝素间接Xa因子抑制剂磺达肝癸钠血栓5直接 PCI术中抗凝选择UFH和比伐卢定是导管室抗凝药物的首选Circulation. 2013;127: DOI: 10.1161/CIR.0b013e3182742cf62013 ACCF/AHA ST段抬高ACS诊治指南UFH：对于计划GP IIb/IIIa受体拮抗剂：50-70 U/kg IV 推注，达到治疗ACT对于计划无GP IIb/IIIa受体拮抗剂：70-100 U/kg推注，达到治疗ACTICIC比伐卢定：0.75-mg/kg IV 推注，然后1.75-mg/kg/h 滴注，用或不用UF

4、H预治疗。如果需要，可额外推注0.3 mg/kg估计CrCl 30 mL/min 的，减少输注到1 mg/kg/h对于高出血风险的患者，首选UFH 与GP IIb/IIIa受体拮抗剂IBIIaB直接 PCI术中抗凝选择UFH和比伐卢定是导管室抗凝药物的首选2015 中华医学会STEMI 指南抗凝治疗PCI过程中，所有患者除进行抗血小板治疗外，推荐抗凝治疗IA依据缺血和出血的风险，以及依据药物的疗效-安全性资料，选择抗凝药物治疗IC普通肝素：不与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用时70-100U/kg静推，与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用时剂量为50-70U/kg静推）IB比伐卢定0.75m

5、g/kg静推，随后以1.75 mg/kg/h的速度维持静滴至介入后4小时）IIaA出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于普通肝素与GPIIb/IIIa受体拮抗剂合用IIaB2015 中华医学会STEMI指南.基于ATOLL研究-依诺肝素未推荐用于直接PCI（2013 ACCF/AHA STEMI指南）Lancet 2011; 378: 693703Circulation. 2013;127: DOI: 10.1161/CIR.0b013e3182742cf6ATOLL研究主要终点发生率Enoxaparin(n=450)Unfractionated heparin(n=460)Rela

6、tive risk(95%CI)P value死亡、MI、手术失败或大出血的并发症（主要终点）126(28%)155(34%)0.83(0.68-1.01)0.063死亡、MI和ACS再发或紧急血管成形术（主要次要终点）30(7%)52(11%)0.59(0.38-0.91)0.015死亡、MI或大出血（临床净获益）46(10%)69(15%)0.68(0.48-0.97)0.030出血终点 大出血20（5%）22（5%）0.92（0.51-1.66）0.79 小出血31（7%）40（9%）0.79（0.50-1.23）0.29 大或小出血49(11%)54（12%）0.92（0.64-1.3

7、2）0.65 输血 8(2%)10（2%）0.81（0.32-2.04）0.65尚未广泛研究对这种情况使用依诺肝素。ATOLL试验比较了直接PCI 时静脉注射依诺肝素和UFH，其主要终点未达到统计学差异。ESC2012STEMI指南： 比伐卢定优于UFH+GPI 依诺肝素优于UFH2016中国介入治疗指南：12所有NSTE-ACS患者在接受抗血小板治疗的同时应接受抗凝治疗1 2015 ESC/EACTS NSTE-ACS指南, page 21.2.Journal of the American College of Cardiology (2014),doi: 10.1016/j.jacc.2

8、014.09.017.2014年ACCF/AHA NSTE-ACS指南ESC:欧洲心脏病学会推荐级别 I1 推荐所有NSTE-ACS患者在初始治疗时，除了抗血小板药物外，还需使用抗凝药推荐级别 I1 推荐所有NSTE-ACS患者在诊断时，需同时评估缺血和出血风险，合理使用抗凝药2015年ESC NSTE-ACS指南围PCI手术期，目前常用的抗凝药物的选择 术前术中方案 1依诺肝素普通肝素方案 2依诺肝素依诺肝素方案 3磺达肝癸钠普通肝素15依诺肝素不宜与UFH交叉使用（SYNERGY研究）43/186675/4732571/4141102/4141330/4141在非ST段抬高的急性冠脉综合征

9、的治疗过程中,交叉使用抗凝药物没有任何疗效方面的获益，同时增加心梗、死亡和出血风险。研究方案检测指标ACT：活化凝血时间，反应内源性凝血，常用于体外循环监测肝素抗凝效果。Anti Xa activities :抗Xa因子活性，常用于评估抗凝水平。ETP：内生性凝血酶能力，评估凝血酶的产生。Drouet L,et al.Am Heart J.2009 Aug;158(2):177-84.STACKENOX研究依诺肝素和普通肝素不宜交叉使用在标准剂量的依诺肝素基础上静脉添加UFH，测凝血指标第二天第一天第三天第四天第五天依诺肝素1.0mg/kg皮下注射依诺肝素1.0mg/kg皮下注射依诺肝素1.0

10、mg/kg皮下注射依诺肝素1.0mg/kg皮下注射药效学/药代动力学基线抽样时间随机化依诺肝素1.0mg/kg皮下注射药效学/药代动力学累积效应依诺肝素1.0mg/kg皮下注射依诺肝素1.0mg/kg皮下注射n=72T0 T1 T3 T4 T6 T10 T144h 普通肝素70IU/kgT0 T1 T3 T4 T6 T10 T14抽样时间T0 T1 T3 T4 T6 T10 T14抽样时间6h 普通肝素70IU/kg10h 普通肝素70IU/kgn=24n=24n=24T0 T1 T3 T4 T6 T10 T14抽样时间CNRX/FDS/0008/15 EXP date：2017 .03 Us

11、ed by GSK Medical is permitted onlyDrouet L,et al.Am Heart J.2009 Aug;158(2):177-84.post-enox：依诺肝素注射后皮下注射依诺肝素后4,6,10小时静脉添普通肝素(70IU/kg)均导致ACT无法探查的过度抗凝中位数（四分位差）抗Xa水平(IU/ml)中位数（四分位差）ACT水平(s)添加UFH后抗Xa水平超过治疗范围ACT处于治疗范围CNRX/FDS/0008/15 EXP date：2017 .03 Used by GSK Medical is permitted onlyDrouet L,et al.

12、Am Heart J.2009 Aug;158(2):177-84.post-enox：依诺肝素注射后中位数（四分位差）ETP水平(nMmin)皮下注射依诺肝素后4,6,10小时静脉添普通肝素(70IU/kg)均导致ETP迅速下降至零添加UFH后ETP迅速下降至零CNRX/FDS/0008/15 EXP date：2017 .03 Used by GSK Medical is permitted only方案1：指南不推荐围PCI手术期交叉使用低分子肝素和普通肝素国家发布指南学会/组织年份指南名称推荐级别与证据级别主要依据美国ACCF/AHA （美国心脏病学会/美国心脏病协会）2011ACCF

13、/AHA/SCAI PCI 指南3【 III，B 】SYNERGY 研究交叉亚组数据分析STACKENOX 研究欧洲ESC （欧洲心脏病学会）2011ESC 非ST段抬高ACS诊治指南2【 III，B 】欧洲ESC （欧洲心脏病学会）2015ESC/NSTEACS诊治指南1【 III，B 】中国中华医学会心血管病学分会2012中国指南抗凝治疗推荐要点- NSTE-ACS【 III，B 】2015 ESC/EACTS NSTE-ACS指南, page 21.2011 ESC 非ST段抬高ACS诊治指南, page 26, 282011 ACCF/AHA/SCAI PCI 指南, page 14.

14、中华医学会心血管病学分会等。非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南。中华心血管病杂志，2012,5:353-6721围PCI手术期，目前常用的抗凝药物的选择 术前术中方案 1依诺肝素普通肝素方案 2依诺肝素依诺肝素方案 3磺达肝癸钠普通肝素CNRX/FDS/0020/15 EXP date：2017 .06 Used by GSK Medical is permitted only22比伐卢定和UFH避免心导管内血栓形成作用强于依诺肝素扫描电镜:LEO1530 scanning electron microscope,Gatech,Georgia,USA7组抗凝药物导管附着物的电镜扫描：

15、Thromb Haemost 2008;100:693-698方案2：指南关于PCI术中使用低分子肝素意见不统一国家发布指南学会/组织年份指南名称推荐级别与证据级别推荐级别与证据级别的含义美国ACCF/AHA （美国心脏病学会/美国心脏病协会）2014ACCF/AHA/SCAI NSTE-ACS指南3【 IIa，B 】SYNERGY研究等欧洲ESC （欧洲心脏病学会）2015ESC/NSTEACS诊治指南1【 IIa，B 】Meta分析*2015 ESC/EACTS心肌再血管化指南, page 58.2014 ACCF/AHA/SCAI PCI 指南, page 14.*2012年发表于BMJ

16、的meta分析，但是该meta分析包含的临床数据质量参差不齐，其中较低质量的试验数据也更偏向依诺肝素，容易造成结论偏移25磺达肝癸钠2.5 mg s.c. od up to 8 days随机化依诺肝素1 mg/kg s.c. bid for 2-8 days1 mg/kg s.c. od if ClCr30mL/min1. Michelangelo OASIS 5 Steering Committee. Am Heart J 2005;150:1107.e1-.e102. OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 1464-76 纳入统计分析 20,066 (99

17、.9%) 第9天失访: 磺达肝癸钠: n=7 依诺肝素: n=5阿司匹林、氯吡格雷、GP IIb/IIIa抑制剂 根据当地实际情况制定导管/PCI计划 OASIS 5研究：41个国家的多国、多中心随机双盲研究20,078 UA/NSTEMI 患者纳入统计分析 20,066 (99.9%)CNRX/FDS/0008/15 EXP date：2017 .03 Used by GSK Medical is permitted only磺达肝癸钠: 5.8% (579 事件)依诺肝素: 5.7% (573 事件)第9天死亡/心肌梗塞/RI 时间事件曲线天累积 风险0.00.010.020.030.04

18、0.050.060123456789依诺肝素磺达肝癸钠HR: 1.01 95% CI: 0.90-1.13p=0.007 非劣效OASIS 5研究第9天疗效：磺达肝癸钠不劣于依诺肝素 (主要终点: 死亡/心肌梗塞/RI)CNRX/FDS/0008/15 EXP date：2017 .03 Used by GSK Medical is permitted onlyOASIS 5研究磺达肝癸钠显著降低UA/NSTEMI患者的大出血事件OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76时间（天）累计风险0.00.010.020.030.04012

19、3456789风险比 0.53 95% CI 0.45-0.62 P0.00001依诺肝素磺达肝癸钠48%与依诺肝素相比，安卓可减少第9天时的大出血事件达48CNRX/FDS/0008/15 EXP date：2017 .03 Used by GSK Medical is permitted onlyOASIS 5 PCI患者亚组PCI患者第9天事件与整体研究结果一致OASIS 5 Investigators. N Engl J Med 2006;354:1464-76p60 生物标记物升高 ECG 改变由于临床病情不稳定，需要紧急冠脉造影(120 min)的不纳入。PCI术中辅加治疗双盲登记

20、*ACT 监控符合当前指南拟72小时内进行冠状动脉造影/PCIJAMA.2010;304(12):E1-E11N=2026例标准剂量UFH+磺达肝癸钠不显著增加围手术期大出血发生率（OASIS 8 研究）主要终点：低剂量UFH与标准剂量组相比，大出血或血管通路并发症事件发生率无显著性差异与标准剂量UFH组相比，低剂量组显著降低小出血发生率（P=0.04)JAMA. 2010;304(12):(doi:10.1001/jama.2010.1320)48小时的主要终点标准剂量UFH(n=1002)低剂量UFH（n=1024）OR95%CIPPCI围手术期 大出血，小出血和血管通路并发症5.8%4.

21、7%0.800.54-1.190.27组成： 大出血1.2%1.4%1.140.53-2.490.73 小出血1.7%0.7%0.400.16-0.970.04 主要血管通道通路并发症4.3%3.2%0.740.47-1.180.21标准剂量UFH+磺达肝癸钠不增加围手术期大出血发生率（OASIS 8 研究）次要终点低剂量UFH与标准剂量组相比，主要次要终点发生率分别为5.8%和3.9%（P=0.05）低剂量UFH与标准剂量组导管内血栓发生率均很低，分别为0.5%和0.1%JAMA. 2010;304(12):(doi:10.1001/jama.2010.1320)30天时次要终点标准剂量UFH(n=1002)低剂量UFH（n=1024）OR95%CIPPCI围手术期 大出血，死亡，心梗，靶血管血运重建3.9%5.8%1.511.00-2.280.05